四川省中医护理文件书写规范课件

1、护理文件书写规范 1护士的职责照顾患者2治疗的协助者3健康教育者4协调者5前言一2021年全国护理工作会精神1.马晓伟部长肯定过去5年的工作，?护士条例?的出台保障了全国200万护士的利益。2.提出今后护理工作的重点：把强化根底护理，改善护理效劳作为今年工作的重中之重，做出成绩，显出实效。6二卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件1.关于加强临床护理工作的通知1统一思想，认识重要性转变重专业，轻根底，重技术，轻效劳的观念，夯实根底护理，丰富效劳内涵，提高护理质量护士的职责：WHO2000年?护理工作范畴的报告?指出：照顾患者是护士的核心工作 护士的治疗的协助者护士的健康指导者 护士是协调者2

2、落实条例，标准护士行为健全各项制度常规职责，根据?分级护理指导原那么?明确护理效劳内涵、效劳工程和工作标准，包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理康复和健康指导，向社会公开。7二卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件2.以病人为中心，改进护理效劳1做好根底护理，逐步解决依赖家属或护工的想象。2落实护士负责的根底护理工作，加强考核3.全面履行护士义务，落实根底护理职责医院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理，护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。84简化护理文件书写，促进护士贴近患者体温单、医嘱单、手术清点记录、病危病重护理记录如何做？取消一般护理记录采用表格化护理文书护士用

3、于书写的时候小于半小时9二卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件3.加强管理，促进护理质量的持续改进1充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排护士2加强护理管理，提高临床护理质量扁平化管理，精简层级，建立落实根底护理责任制，临床护士实行责任制，确定质量标准3组织领导有力，保障措施到位医院加强领导，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜实行同工同酬。102.关于引发?住院患者根底护理效劳工程试行等三个文件的通知?：住院患者根底护理效劳工程，根底护理效劳工作标准，常用临床技术效劳标准。3.关于印发?2021年“优质效劳示范工程活动方案?的通知。活动目标：2年时间2021年2021年 2个阶段

4、2021年底创出100所优质示范医院，300个优质示范病房，600个优质示范个人；2021年推广。 2个满意患者满意，社会、政府满意11护理文件是医疗文件的重要组成局部，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。护理文件包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术清点记录单。12卫生部关于印发?病历书写根本标准?的通知1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括护理局部医嘱单、体温单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重病危患者护理记录。3.2021年3月1日起实行。13一、护理文件书写根本

5、要求一护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。14一、护理文件书写根本要求二因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。三护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。15一、护理文件书写根本要求 四各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式

6、为：注册护士/未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。16一、护理文件书写根本要求五书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。六入院转入时间、出院时间、手术分娩时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。17二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况。 一体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术分娩后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重

7、、住院周数等工程。18二、体温单书写要求及内容二眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。三填写“日期栏时，每页第一日应填写“年、月、日，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，那么应填写“年、月、日或“月、日。19二、体温单书写要求及内容四填写“手术分娩后日数栏时，以手术分娩次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1连续填写14天。如果第一次手术后14天内实施第二次手术，那么在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。20二、体温单书写要求及内容五在4042间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等工

8、程，除手术不写时间外，其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制，要求具体到分钟。如“入院于时分。21 六病人请假或因故离院，需经主管医生同意并履行相应的手续后，护士方可在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水笔注明“请假，在离院和来院时各测一次体温。测量体温时，外出检查和未请假离院的病人，原那么上应补测，如不能补测，那么在体温单呼吸线1015次处用蓝笔注明“外出，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，那么在体温单呼吸线1015次处用蓝笔注明“拒测，并在护理记录单上记录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。22七呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用

9、阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 1大便次数：应当每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0表示，大便失禁或人工肛门以“*表示，灌肠符号用“E表示。0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/ E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次，“*/E表示灌肠后大便屡次。假设记录大便量时，用“大便次数/大便量表示。23七呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。2出入量：应当记录前一日24小时的液体及固体出入总量，用ml、g表示，分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。2

10、4七呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。3血压、体重：应当根据医嘱和护理常规测量，常规每周至少记录一次，入院当天应有血压、体重记录。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期的血压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时，分别用“平车、“卧床表示。加体温纸要测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。25七呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。4空格：作为机动，根据病情需要记录相关工程，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。26八体温曲线的绘制1体温符号：口腔温度以表示

11、，腋下温度以表示，直肠温度以表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。27八体温曲线的绘制2测量体温的频率：一般病人常规每日测量12次，新入院病人每日测量3次、连续3天，危重病人、手术后病人每日测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。假设体温在37.538.5之间者每日测量3次；体温38.5者每日测量4次，连续3天体温正常后改为每日12次。体温39的高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测量体温。28八体温曲线的绘制3物理降温半小时后，测量的体温用表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次

12、体温应与降温前的体温相连。假设降温后体温无改变，那么在原体温符号外划一；假设降温后体温不降反而上升，那么将画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连；假设病人高热经屡次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。29八体温曲线的绘制4体温低于35，在35线处用蓝笔划一，并在蓝点处向下划一表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。5体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以 “V表示核实。30 八体温曲线的绘制 6人工冬眠冬眠降温、亚低温治疗的体温绘制，在35线处用蓝笔划一表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠。31九脉

13、搏、心率曲线的绘制 1脉搏用表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。 2脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划表示。32 九脉搏、心率曲线的绘制 3脉搏短绌时，心率以表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。 4使用心脏起博器的病人，心率应以红“H表示，相邻两次心率用红线相连。33 十呼吸曲线的绘制 1呼吸用表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。 2呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。34 十呼吸曲线的绘制 3呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划表示。 4使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以

14、R表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。35三、医嘱单 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。36三、医嘱单护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误前方可执行。371长期医嘱1有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。2长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上输血、注射、口服、其他等，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。381长期医嘱3手术、转入的医嘱应在原长

15、期医嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱或“转入医嘱。4重整医嘱由主管医师转抄并签名，护士核对后签名。 392临时医嘱1有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。2临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消并签时间及全名。3临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 40三、医嘱及医嘱执行单一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签

16、名。41三、医嘱单药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划，阴性用蓝笔划表示。42三、医嘱单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时，字迹清晰、无污染，并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。 43医嘱执行单是否归档？44四、护理记录单 护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原那么为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当表达辨证施护。45取消一般护理记录单46四、护理记录单 一

17、总体要求 1入院时间和记录时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间。首次记录应在2小时内完成。47四、护理记录单 一总体要求 2入院时的生命体征，记录在体温单上，如果是正常的，护理记录单上可以不记录；如果异常，还必须记录在护理记录单上；如记录时间距离测量时间在30分钟以内，可写在记录时间行，如大于30分钟那么记录生命体征的时间为具体测量的时间。48四、护理记录单 一总体要求 3入院介绍的时间，根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍，最好在本班内完成。如急诊入院的病人，需要医生、护士立即进行抢救、处理，应待病情稳定后，再对病人或家属进行入院介绍。49四、护理记录单 一总体要求4病人出现

18、病情变化时，护士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。5病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。50四、护理记录单 一总体要求 6病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的，应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果，假设仍拒绝翻身，那么请家属或病人在护理记录单上签名；如果家属或病人拒绝签名，护士应在护理记录单上记录，并做好交班和上报科室负责人的相关工作。 51危重病人护理记录单 危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须

19、严密观察病情的病人。52危重病人护理记录单 1危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。53危重病人护理记录单 2记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 3抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。54危重病人护理记录单 4危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少

20、每班记录1次。55危重病人护理记录单 5大手术后病人根据术后情况随时记录，至少连续记录23天。手术前记录同一般病人护理记录单内容，手术当天重点记录手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。56危重病人护理记录单 6危重病人护理记录白班交班前小结12小时日间出入量，夜班交班前总结24小时出入量，缺乏12小时或24小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。 7特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单，如：ICU、CCU、神经外科等。 57五、手术清点记录单 手术清点记录单

21、是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录，应当在手术结束后即时完成。58五、手术清点记录1.记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、手术日期、时间、手术名称、所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准确填写。59五、手术清点记录3.手术中追加的器械、敷料应及时记录。4.手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。60五、手术清点记录5.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点

22、台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术清点记录单上的“其他栏内注明，并由手术医师签名。61五、手术清点记录单6.器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。7.手术完毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。62五、手术清点记录单8.手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等的合格标识，经检查后粘贴于手术清点记录单的反面。 63手术平安核查记录WHO推广使用?手术平安核对表?与?手术风险评估表?2021

23、年病人平安目标之四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。64手术平安核查记录参加核查人员：手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。核查时段：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。核查内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。主持及签名：有麻醉医师或手术医师主持，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。65实施分级护理卫生部关于印发?综合医院分级护理指导原那么试行? 分级护理原那么 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。66特级护理一病情危重，随时可能发生病情变

24、化需要进行抢救的患者；二重症监护患者；三各种复杂或者大手术后的患者；四严重创伤或大面积烧伤的患者；五使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；六实施连续性肾脏替代治疗CRRT，并需要严密监护生命体征的患者；七其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。67一级护理：一病情趋向稳定的重症患者；二手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三生活完全不能自理且病情不稳定的患者；四生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。68二级护理:一病情稳定，仍需卧床的患者；二生活局部自理的患者。69三级护理：一生活完全自理且病情稳定的患者；二生活完全自理且处于康复期的患者。70护士实施的护理工作包括：一密切观察

25、患者的生命体征和病情变化；二正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反响；三根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；四提供护理相关的健康指导。71对特级护理患者的护理包括以下要点：一严密观察患者病情变化，监测生命体征；二根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；三根据医嘱，准确测量出入量；四根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；五保持患者的舒适和功能体位；六实施床旁交接班。72对一级护理患者的护理包括以下要点：一每小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四根据患者病情，正确

26、实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；五提供护理相关的健康指导。 73对三级护理患者的护理包括以下要点：一每3小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四提供护理相关的健康指导。74如何落实分级护理？护理质量患者满意度文字记录75文字记录分级护理巡视单出入量记录单生命体征监测记录血糖监测记录.76分级护理巡视记录单以一级护理为例注：根底护理内容 专科护理内容 健康指导内容科室 护理级别 床号日期时间基础护理专科护理生命体征观察健康指导治疗病情观察护士签名 病人或家属签名7778中医护理病历79中

27、医护理病历书写标准总体要求中医整体护理病历是在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辩证施护全过程的完整记录。用蓝笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规那么。护理病历须经上级护士或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，表达动态变化，并记录上级护士查房指导的内容。80一入院评估表一眉栏1职业：应具体到岗位，如工人应写“煤炭工人、“纺织工人等。2入院诊断：填写12个主要的中西医诊断病名。81一入院评估表二主诉及简要病情1主诉：简明扼要地用一两句话表达患者最主要的病症或体征及持续时间。如：上腹部疼痛一月余，加重3天

28、；发热、咳嗽、头痛3天；右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时等。2简要病情本次发病的原因诱因，如外感风寒、饮食不节、七情内伤等。主要病症，如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。3既往史：包括诊断、时间、是否治愈。如：三年前患溃疡性结肠炎，已治愈。4生命体征：填写入院当日第一次测量的数据。82一入院评估表三四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾，假设无适宜的选择，请在其他栏内描述清楚。四心理社会评估：没有符合的工程可以不选择，空格按要求填写，3岁以下患儿空项。五入院评估表须在入院当班内完成，护士长在72小时内审阅完毕。83二护理诊断/问题工程表根据患者入院评估，参照标准护理方案，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入该表中。一中医护理诊断护理问题1概念：中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存或潜在的健康问题