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文档简介

1、子宫平滑肌瘤临床路径(2015年版)一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25)行经腹或腹腔镜下子宫全/次全切除术或子宫肌瘤剔除术(ICD9CM-3:68.4/68.3/68.29或68.41001/68.51005/0.0)(二)诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.病史:月经紊乱等;2.体征:子宫增大、质硬;3.辅助检查:超声检查(必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查)。(三)治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.子宫肌瘤诊断明确,有子宫切除的手术指征

2、:(1)子宫增大,肌瘤妊娠10周子宫;(2)月经过多、继发贫血;(3)有压迫症状;(4)可疑恶变。2.无手术和麻醉禁忌证;3.术前检查齐全;4.征得患者和家属的同意。(四)临床路径标准住院日为11 天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10:D25子宫平滑肌瘤疾病编码;2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备3 天,必须的检查项目。1.血常规、血型;2.尿常规;3.生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖); 4.凝血功能;5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);6.心电图;7.胸部X光片;8

3、.超声检查;9.宫颈刮片(有条件可选择TCT或CCT);10.阴道清洁度检查;11.其他根据病情需要而定(如血清CA125、hCG等)。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)应用预防性抗菌药物;2.预防性用药时间为术前30分钟;3.手术超时3小时加用一次抗菌药物;4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。(八)手术日为入院第 2-4天。1.麻醉方式:请麻醉科医师会诊,腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉,或全麻;2.术中用药:止血药物和其他必需用药;3.输血:必要时;4.病理:石蜡切片(必要时行冰冻检查)。(九)术后住院恢复7天。1.必须复查的项目:

4、血常规、尿常规; 2.术后用药;3.预防性用药:术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。1.患者一般情况良好,恢复正常饮食,腹部无阳性体征;2.相关实验室检查结果基本正常,体温正常;3.切口愈合良好。(十一)有无变异及原因分析。1.因实验室检查结果异常需要复查,导致术前住院时间延长。2.其他意外情况需进一步明确诊断,导致术前住院时间延长。3.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察,导致住院时间延长。 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单(A)适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25)行经腹/腹腔镜下子宫全/次全切除术/子宫肌瘤剔

5、除术(ICD9CM-3:68.4/68.3/68.29或68.41001/68.51005/0.0)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 11天时间住院第1-3天金额住院第1-3天金额住院第1-3天金额主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备,连续3天实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师检诊进行术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱,并提交手术通知

6、单麻醉医师查看患者,签署“麻醉知情同意书”阴道擦洗完成术前小结重点医嘱长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴道擦洗陪客临时医嘱:妇科检查细菌性阴道炎联合化学检测血细胞分析血型尿液分析 大便常规凝血功能 肝功能A肾功能血糖电解质输血前检查心电图胸部X光片肝胆胰脾泌尿系+子宫附件彩超宫颈液基细胞学检查6451515468137926320401452784222170长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴道擦洗陪客6术前医嘱:拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫肌瘤剔除术拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫次切术拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫全切术拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫次切术

7、拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫全切术明晨禁食水备皮 红细胞2单位头孢曲松皮试:生理盐水10ml,皮试用09% NS 100ml+头孢曲松 1.5 ivgtt 术前30分钟5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5,ivgtt,术前30分钟聚乙二醇电解质散*3盒,po,肠道准备保留导尿65019.821.3961.8470.21115.23主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗、上药静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备内容、目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁

8、食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静,患者口服镇静药入睡主要收费项目住院诊查费 体检费妇检健康咨询无菌扩张器医用手套腕带小产垫塑具阴道灌洗上药无菌扩张器手术室床单卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费15294.751.382.490.891.065.04101.061.3821372844健康咨住院诊查费 静脉采血静脉采血每增加一个试管1*5阴道灌洗上药无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.751545101.381.062.4921372844健康咨询皮试住院诊查费阴道灌洗上药无菌

9、扩张器小产垫医用手套灌肠阴道灌洗上药无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.75215101.381.062.499.5101.381.062.4921372844病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名18时间住院第2-4日(手术当日)金额住院第3-5日(术后第1日)金额住院第4-6日(术后第2日)金额主要诊疗工作完成手术治疗24小时内完成手术记录术后查房并完成术后病程记录 向患者家属交待术后注意事项医师查房及病程记录必要时复查血

10、、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药重点医嘱长期医嘱:妇科术后护理常规一级护理 术后镇痛保留导尿注意切口渗血陪客心电监护(必要时)5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt,qd 5%PT 500ML+维生素C 3.0 +缩宫素20u ivgtt qd禁食水6小时后改流质测血压q1/2h*6次后改q4h甲硝唑 250ml ivgtt,qd(必要时)临时医嘱:硬腰联合麻醉术后护理常规全麻术后护理常规抗生素:0.9%NS 100ml+头曲松丁 1.5 ivgtt,qd5%pt 500ml+阿奇霉素 0

11、.5 ivgtt,5%pt 500ml+氨甲环酸 0.5 ivgtt,5%pt 500ml ivgtt,st复方氯化钠 500ml ivgtt st5%pt+缩宫素20u,ivgtt,20滴/分,(维持)5%pt+垂体后叶素6u,ivgtt,20滴/分,(维持)125.859.974.661.8470.2116.672.974.37.875.21长期医嘱:妇科术后护理常规二级护理一级护理流食保留导尿陪客抗生素0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.5 ivgtt,bid5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5ivgtt qd)补液5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivg

12、tt,qd5%PT 500ML+维生素C 3.0+缩宫素20u ivgtt qd 临时医嘱:5%pt 500ml+10%氯化钾 10ml,ivgtt,st复方氯化钠 500ml,ivgtt,st血细胞分析(必要时), 电解质(必要时)止血药物5%pt 500ml+氨甲环酸 0.5,ivgtt,st(必要时)61261.8470.215.859.974.374.3154016.67长期医嘱:妇科术后护理常规二级护理半流抗生素0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.5 ivgtt,bid5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt qd补液5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6

13、0.3 ivgtt qd 5%PT 500ML+维生素C 3.0 +缩宫素20u ivgtt,qd临时医嘱:5%pt 500ml+10%氯化钾 10ml,ivgtt,st复方氯化钠 500ml,ivgtt,st血细胞分析尿液分析切口中换药661.8470.215.859.974.374.31546主要护理工 作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房,交接患者,了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后6小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅,观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动,

14、鼓励下地活动术后健康教育及术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视主要收费项目超滑导尿管引流袋导尿一次性导尿包小产垫留置导尿一般专项 会阴冲洗备皮包医用手套透气胶布加厚护理垫动静脉置管护理一次性肝素帽健康咨询电极片0.9*5心电监护5元/h*24血氧饱和度监测3元/h*24一般专项 擦浴一般专项 尿量检测卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费中心加压吸氧2.5/h*6供氧鼻塞静脉输液静脉输液自第二瓶起加收床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费

15、6.361.279.526.51.0617.52.332.492.766.894.53.714.754.5120727.57.52115151.1767372844一般专项 会阴冲洗一般专项 尿量检测7.5*6留置导尿引流袋引流袋更换健康咨询静脉输液静脉输液自第二瓶起加收动静脉置管护理4.5*2一次性肝素帽静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费7.54511.2734.756493.7153.6462016.4332115372844健康咨询静脉输液静脉输液自第二瓶起加收动静脉置管护理4.5*2

16、一次性肝素帽中换药无菌敷贴2.01*4静脉采血静脉采血-每增加一个试管静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费一般专项 擦浴床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.756393.71198.044153.6462016.4333.714.521157.5372844病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:11.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 时间住院第5-7日(术后第3日)金额住院第9-11日(术后7日)金额主要诊疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物,必要时口服抗菌药物必要时切口换药二级护理6 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱补液:5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3,ivgtt qd 5%PT 500ML+维生素C 3.0+缩宫素20u ivgtt,5.859.97临时医嘱:

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