风湿免疫科应知应会

1、北京协和医院应知应会集风湿免疫科风湿免疫科1. 什么是风湿性疾病？*风湿性疾病(简称风湿病)是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种原因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、肌腱、韧带、滑囊等的疾病。风湿(rheumatism)是指关节、关节周围组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。3. 弥漫性结缔组织病(简称结缔组织病，CTD)有哪些特点？*CTD除有风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，尚有下述特点:（1）属自身免疫病，自身免疫性是CTD的发病基础；（2）以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础；（3）病变累及多个系统，临床个体差异甚大；（4）对糖皮质激素的治疗有一定反应。4. C

2、TD包括哪些疾病？*类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、原发性干燥综合征(pSS)、硬皮病(SD)、炎性肌病(多发性肌炎和皮肌炎)(PM-DM)、系统性坏死性血管炎等。5. 什么是自身抗体？*自身抗体是指抗自身组织、器官、细胞及细胞成分的抗体。自身免疫性疾病中有许多自身抗体，其中最重要的是抗核抗体，另外有抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗内皮细胞抗体、类风湿因子等。6. 什么是抗核抗体(ANA)？*ANA传统定义(狭义定义)是指抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，这是一组针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。

3、目前对ANA的理解已不局限于细胞核成分，而是指抗核酸和核蛋白抗体的总称。故ANA的现代定义(广义定义)是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。7. ANA的常规检测方法是什么？*间接免疫荧光法(IIF)是ANA检测首选方法，所用底物片是(核质丰富的)培养细胞片(如HEp-2细胞：人喉癌上皮细胞等)或动物器官组织(鼠肝、鼠肾)冷冻切片。9. 临床常规IIF检测ANA，常见的荧光染色模型有哪些？*（1）均质型(H)：又称弥散型，此型多与抗组蛋白抗体、抗ds-DNA抗体和抗核小体抗体有关；（2）斑点型(S)：又称核颗粒型、核斑块型，此型与抗可溶性核抗原(ENA)抗体有关；（3）核膜型(M)：又称周

4、边型，此型与抗DNA抗体、抗核包膜蛋白抗体有关；（4）核仁型：在硬皮病中较为多见；（5）着丝点型：又称散在斑点型；（6）胞质型：与抗线粒体抗体、抗核糖体抗体及抗Jo-1抗体等有关。10. ANA检测的临床意义是什么？*ANA阳性最常见于CTD，是CTD的筛选试验，某些疾病(如慢性活动性肝炎、重症肌无力、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等)也可阳性，正常老年人也可出现低滴度的ANA阳性。因此，高滴度ANA阳性提示自身免疫性结缔组织病的可能性。11. 抗核抗体谱的分类：*根据细胞内靶抗原分子的理化特性和分布部位，以及临床实用价值，将ANAs分为：（1）抗DNA抗体：抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗单链D

5、NA(ss-DNA)抗体；（2）抗组蛋白抗体；（3）抗DNA组蛋白复合物抗体：狼疮细胞、抗脱氧核糖核蛋白(DNP)抗体和抗核小体抗体；（4）抗非组蛋白抗体：抗ENA抗体、抗着丝点抗体(ACA)；（5）抗核仁抗体。12. 抗ENA抗体主要包括哪些？*目前临床常规检测的抗ENA抗体包括抗Sm、抗U1RNP(nRNP)、抗SS-A(Ro/Ra)、抗SS-B(La/Ha)、抗rRNP、抗Scl-70、抗Jo-1等7种自身抗体。不同的抗ENA抗体在不同结缔组织病中的阳性率有明显差异，有些自身抗体属某些疾病的标记性或特异性抗体，对自身免疫性疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。13. 抗ENA抗体常用的检测方

6、法有哪些？*目前国外临床常规检测抗ENA抗体以ELISA为主，国内一般以免疫双扩散(ID)和免疫印迹法(IB)为主。14. 抗ds-DNA抗体常用的检测方法有哪些？*目前临床常规检测抗ds-DNA抗体的方法有：（1）间接免疫荧光法(IIF)，包括短膜虫法(CL-IIF)和马疫锥虫法(TE-IIF)两种方法；（2）酶联免疫吸附试验(ELISA法)；（3）放射免疫分析法(RIA)(即Farr法)；（4）斑点金免疫渗滤试验(DIGFA)(即金标法)等。国外以ELISA、CL-IIF法为主，国内则以IIF(CL-IIF及TE-IIF)、Farr法、金标法为主。一般来讲，检测抗ds-DNA抗体，ELIS

7、A、RIA敏感性大于CL-IIF、TE-IIF；CL-IIF、TE-IIF特异性大于ELISA、RIA。另外，低亲和力抗DNA抗体适应于ELISA法检测，高亲和力抗DNA抗体适应于Farr法检测。13. 抗ds-DNA抗体有何临床意义？*（1）抗ds-DNA抗体主要见于SLE，是目前公认的SLE高度特异性抗体，被列为SLE分类标准之一。在未治疗的SLE患者中，抗ds-DNA抗体的诊断特异性为90，敏感性为70。有时其它CTDs(pSS、MCTD等)患者抗ds-DNA抗体也可阳性，但阳性率低于10，且抗体效价也较低。（2）抗ds-DNA抗体与SLE疾病活动性关系密切。血清抗ds-DNA抗体水平升

8、高，提示疾病复发；血清抗ds-DNA抗体呈高水平(特别伴血清低补体时)提示发生狼疮肾炎的危险性大。SLE缓解期其血清抗ds-DNA抗体水平降低甚至转阴。因此，抗ds-DNA抗体常作为SLE活动的指标，可用于监测病情变化、判断疾病活动性、观察药物治疗效果等。（3）抗ds-DNA抗体在SLE发病机制中起重要作用。循环中或器官原位DNA可与循环抗ds-DNA抗体发生反应，形成抗原抗体免疫复合物，激活补体等炎症系统，在一些器官(如肾脏、肺、关节和脑组织)引起组织损伤，表现为肾小球肾炎、关节炎、皮肤红斑、神经精神症状及多部位血管炎等。目前认为，抗DNA抗体是具SLE特征性的自身抗体，特别是高亲合性的Ig

9、G型抗ds-DNA抗体在诱发SLE全身性损害(尤其是肾损害)中起重要作用，对SLE的诊断具有较高的特异性，且可作为狼疮活动的标志。14.抗组蛋白抗体(AHA)有何临床意义？*目前临床常规以ELISA法检测AHA，AHA可以在多种CTDs中出现，不具有诊断特异性，但在药物性狼疮(DIL)中阳性率较高(达90以上)。15.抗核小体抗体有何临床意义？*抗核小体抗体主要应用ELISA法检测。近年来，核小体在SLE中作为主要自身抗原已得到证实；由于核小体抗原纯化技术的改进，提高了其诊断特异性。抗核小体抗体多见于活动性狼疮(特别是狼疮肾炎)，可能是SLE的特异性抗体。16.抗Sm抗体有何临床意义？*抗Sm

10、抗体对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE血清标记抗体，在SLE中的阳性率为2040。抗Sm抗体对早期、不典型的SLE，或经治疗缓解后的SLE前瞻性和回顾性诊断有很大帮助，常与抗nRNP抗体共存。17.抗U1RNP(nRNP)抗体有何临床意义？*抗nRNP抗体在多种CTDs中出现，并不具有诊断特异性。常与临床上的双手指肿胀、雷诺现象、肌炎、指端硬化等相关。它是区分CTD和非CTD的有力指标。高滴度的抗nRNP抗体是诊断混合结缔组织病(MCTD)的重要血清学依据。18.抗SS-A、抗SS-B抗体有何临床意义？*这两种抗体与干燥综合征(SS)有关，对诊断SS有较高特异性。抗SS-B抗体常

11、与抗SS-A抗体同时出现，较抗SS-A抗体诊断SS更为特异。但这两种抗体在其它CTDs中亦存在(如SLE等)，常伴有继发性SS。抗SS-A抗体能直接参与组织的病理损害(特别是皮肤损害)，可引起亚急性皮肤型狼疮，与SLE的光过敏也相关。IgG型的抗SS-A和抗SS-B抗体可通过胎盘进入胎儿，引起新生儿狼疮综合征(NLE)和先天性心脏传导阻滞。抗SS-A和抗SS-B抗体阳性的病人常有血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫癜、高丙种球蛋白血症及高滴度的类风湿因子等表现。19.抗Scl-70抗体有何临床意义？*通常抗Scl-70抗体被视为系统性硬化症(SSc)的血清标记性抗体，与弥漫性皮肤病

12、变、肺间质病变等密切相关，为预后不良的指标。20.抗Jo-1抗体有何临床意义？*抗Jo-1抗体为多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)的血清标记性抗体，在PM/DM中的阳性率为2030。在合并肺间质病变的PM/DM中，抗Jo-1抗体的阳性率高达60。该抗体阳性的病人，临床上常有肌炎、肺间质病变、雷诺现象、急性发热、对称性关节炎、“技工手”(机械手)等表现，称为“抗Jo-1抗体综合征”。其靶抗原是组氨酰tRNA合成酶。21.抗核糖体抗体有何临床意义？*抗核糖体抗体又称为抗rRNP抗体、抗核糖体P蛋白(抗Rib-P)，为SLE的血清高度特异性抗体，阳性率在1040。SLE患者出现抗rRNP抗体与中枢神经

13、系统(主要是精神症状)、肝脏或肾脏受累有关。22.什么是抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)？*ANCA是一组以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体。现已发现，ANCA谱存在10余种特异性抗体，ANCA对系统性血管炎、炎性肠病和自身免疫性肝病等疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。23. ANCA谱的主要靶抗原有哪些？*目前为止，已有10余种中性粒细胞胞质成分被证实为ANCA的靶抗原：蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)、杀菌/ 通透性增高蛋白(BPI)、乳铁蛋白(LF)、人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、组织蛋白酶G(CG)、溶菌酶(LYS)、天青杀素(AZU)、防御素(DEF)、烯醇酶

14、(-enolase)、葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)、人溶酶体相关膜蛋白2(H-LAMP2)、催化酶(catalase)等。24.常用的ANCA谱的检测方法有哪些？*间接免疫荧光法(IIF)是检测ANCA最常用的经典方法，而ELISA法用于检测ANCA靶抗原特异性抗体(主要是RP3抗体和MPO抗体)。临床常规检测ANCA一般选用IIF法作为筛选试验，选用ELISA作为特异性ANCA确认试验。25.IIF法检测ANCA谱荧光染色模型有哪些？*应用乙醇固定的白细胞制备的抗原底物片，主要表现为两种阳性荧光染色型：(1)胞质型ANCA(cANCA)，其主要的靶抗原是PR3，占cANCA的

15、8590，其它包括BPI等； (2)核周型ANCA(pANCA)，其主要靶抗原是MPO，其它包括LF、HLE、CG、LYS、AZU、BPI、烯醇酶、葡萄糖醛酸酶等。26.与ANCA谱相关的疾病有哪些？*（1）原发性系统性小血管炎：韦格纳肉芽肿(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)和变应性肉芽肿性血管炎(又称为Churg-Strauss syndrome，CSS)；（2）炎性肠病：溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)；（3）自身免疫性肝病：原发性硬化性胆管炎(PSC)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)；（4）结缔组织病：系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、Fel

16、ty综合征；（5）药物性ANCA阳性血管炎(肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉胺、米诺环素、丙基硫氧嘧啶等)；（6）呼吸系统炎性疾病：囊行纤维化(CF)、原发性支气管扩张症；（7）感染性疾病：细菌(心内膜炎、呼吸道感染)、病毒(HIV)、真菌(着色真菌病)和原虫(急性疟疾、侵袭性阿米巴感染)。27.ANCA在系统性血管炎诊断中的价值如何？ANCA相关性小血管炎包括哪些？*ANCA谱中抗PR3抗体和抗MPO抗体为原发性小血管炎的特异性自身抗体(PR3-ANCA与WG密切相关，MPO-ANCA与MPA、CSS和坏死性新月体性肾小球肾炎相关)，并与疾病活动密切相关。目前，ANCA已成为原发性小血管炎诊断及

17、鉴别诊断的敏感、特异的血清学诊断工具；也是疾病活动监测、预测复发及指导临床治疗的重要指标。 ANCA相关性小血管炎(ANCA-associated small vessel vasculitis)包括WG、MPA和CSS三种。疾病IIF荧光染色模型特异性靶抗原抗体韦格纳肉芽肿病(WG)cANCA，pANCA(少见)PR3(85%)，MPO(10%)显微镜下多血管炎(MPA)cANCA，pANCAPR3(45%)，MPO(45%)变应性肉芽肿性血管炎(CSS)pANCA，cANCA (少见)PR3(10%)，MPO(60%)28.什么是抗磷脂抗体(APL)?*APL是一组异源性抗体，是能与多种含

18、磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体的总称。目前，临床常规检测的APL包括抗心磷脂抗体(ACL)、狼疮抗凝物(LA)和梅毒血清试验假阳性(RPR)。29.APL有何临床意义？*APL通常由自身免疫、感染、药物等诱导而产生，自身免疫性APL(常为持续阳性的高滴度2GP1依赖IgG型抗磷脂抗体)与抗磷脂综合征(APS)密切相关。然而，APL可在其它CTDs(SLE、SS、RA)、血管炎(大动脉炎、颞动脉炎、过敏性紫癜)、恶性肿瘤、药物诱发(肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺等)、感染性疾病(HIV、梅毒、心内膜炎、结核等)和正常人(尤其是老年人)血清中检出。此时APL不致血栓形成。30什么是抗磷脂综合征(APS)

19、?*APS是一种以反复动脉、静脉血栓形成，妊娠失败(主要是习惯性流产和胎死宫内)和/或血小板减少，以及APL(主要是中高滴度ACL和LA)持续阳性为主要特征的自身免疫性疾病。部分患者还出现网状青斑、心瓣膜赘生物、小腿溃疡、偏头痛、横断性脊髓病、舞蹈症及溶血性贫血等表现。31.系统性红斑狼疮分类标准？*表：美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准1颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛

20、性5关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6浆膜炎胸膜炎或心包炎7肾脏病变尿蛋白0.5g/24小时或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常32.SLE的概念是什么？*系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的，

21、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。33.SLE的皮肤损害有哪些？*面颊部蝶形红斑(在鼻梁至颧颊部呈蝶形分布的充血性红斑，颜色鲜红或紫红，境界清楚或不清楚，表面光滑或附有灰白色鳞屑，渗出严重时出现水疱、结痂。蝶形红斑为SLE特有，和疾病活动密切相关)；盘状红斑(为环状、圆形或椭圆形红斑，皮疹边缘隆起，界限清楚，中央萎缩，色素脱失，可覆盖鳞屑及角质栓，消退后多遗留疤痕，发展缓慢，经久不愈。皮损多发生在面部、颈部及头皮，是SLE特异性皮损之一，也是皮肤型LE的主要表现)；脱发；鼻、口腔粘膜溃疡；光过敏(主要表现为

22、患者在阳光暴晒或接触紫外线后，暴露部位如颜面、手、前臂、颈前V区皮肤出现非特异性充血性斑丘疹，可伴瘙痒感或灼痛感)；亚急性皮肤红斑狼疮(鳞屑性斑丘疹、环形或/和多环形红斑，为非固定性、非瘢痕性、缓解与交替的相对特征性皮损)；狼疮脂膜炎(又称深部狼疮，为一结节性皮肤损害)；大疱性皮损；肢端红斑常见于指(趾)末端、甲周、大小鱼际等部位的充血性红斑；网状青斑；坏死性血管炎；荨麻疹样损害；雷诺现象等。35SLE的骨、关节与肌肉表现有哪些？*多发性关节痛或非侵蚀性关节炎(以手关节、腕、膝关节受累多见)；缺血性(无菌性)骨坏死(与SLE本身的血管炎、雷诺现象、抗磷脂抗体及脂肪栓塞有关)和骨质疏松(多与长期

23、使用糖皮质激素有关)；肌痛、肌无力、肌炎及药物性肌病(糖皮质激素、抗疟药)。36.SLE的心血管表现有哪些？*急性心包炎心包积液(少数为中等量大量)；心肌炎心肌功能异常(心律失常、心功能不全)；Libman-Sacks心内膜炎(心瓣膜增厚、无菌性赘生物)心瓣膜功能异常；冠状动脉病变(过早动脉粥样硬化、血管炎、栓塞)；高血压；血管炎(可累及大、中、小血管，以小血管受累多见)。37.SLE的肺脏损害有哪些？*胸膜炎胸腔积液；急性狼疮性肺炎；慢性狼疮性肺炎(弥漫性间质性肺病)；肺出血(弥漫性肺泡出血)；肺栓塞；肺动脉高压。38.SLE常见的血液系统损害有哪些？*贫血(自身免疫性溶血性贫血、慢性病贫血

24、)；白细胞减少，或淋巴细胞减少；免疫性血小板减少(与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关，ITP和TTP)；淋巴结肿大和/或脾肿大。39.SLE的肾脏损害(狼疮肾炎，LN)的临床表现有哪些？*肾脏受累是SLE常见的临床表现，是影响SLE远期预后的主要因素。LN临床表现为不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能不全等。临床可分为下列几种类型：（1）肾病综合征(最为常见，约占4060)；（2）无症状性蛋白尿或/和血尿(轻型)；（3）急进性肾炎综合征；（4）慢性肾炎综合征；（5）肾小管综合征；（6）抗磷脂抗体型(肾小球毛细血管血栓性微血管病，TMA)40.LN的

25、病理特点有哪些？*（1）LN的病理改变复杂多变，几乎包括所有肾脏病理类型。肾小球内固定细胞增生及单核巨嗜细胞、T淋巴细胞浸润是本病的基本病变；肾小球毛细血管袢呈节段性坏死是其另一基本病变。其病变不均一，可呈弥漫性、节段性或局灶性；弥漫性病变时细胞数目和种类在各个肾小球及肾小球各节段也是不均一的。（2）肾脏免疫荧光特征性表现为各种免疫球蛋白及补体均为阳性，呈“满堂亮”/“满堂红”。免疫荧光可见到上皮下、内皮下、系膜区及基底膜上有大量免疫复合物沉积。（3）有时光镜下可见到“白金耳”(肾小球毛细血管袢呈铁丝圈样)和“透明血栓”(毛细血管内可见嗜伊红蛋白)。41.LN的病理分型有哪些？*大多数LN是一

26、种免疫复合物介导的肾小球疾病。一般分为6种组织学类型，2003年ISN-RPS修正的LN病理分型为：型：轻微型。免疫荧光及电镜检查系膜区有免疫复合物沉积。型：系膜型。系膜区沉积，并有系膜增宽或细胞增多。型：局灶型。a.活动性坏死；b.活动性和硬化性损害；c.硬化病变。型：弥漫型。a.活动性坏死；b.活动性和硬化性损害；c.硬化病变。型：膜型。型：硬化型(晚期)。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和II型的预后较好，型和型预后较差。42.LN病理中活动性指标包括哪些？*肾小球活动性病变包括：毛细血管内细胞增生伴或不伴白细胞浸润，血管腔狭窄；核碎裂；纤维素样坏死；肾小球基底膜断裂

27、；新月体(细胞性或纤维细胞性)；光镜见内皮下复合物(“铁丝圈”)；毛细血管腔内免疫复合物沉积(透明血栓)。另外，有明显炎症细胞浸润及肾小管受损多见于活动性疾病。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转。43. LN病理中慢性损害指标有哪些？*肾小球慢性病变包括肾小球硬化(节段性、球性)、纤维性粘连及纤维性新月体；肾小管萎缩和间质纤维化亦为慢性病变。慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。44.SLE的神经系统表现有哪些？*又称神经精神狼疮，临床表现普广泛，表现为癫痫、脑血管意外(脑梗塞脑血栓、脑栓塞、脑出血)、器质性脑病综合征、脊髓病变(横断

28、性脊髓炎)、颅内压增高、头痛(周期性偏头痛)、无菌性脑膜炎、各种运动障碍(舞蹈症、震颤麻痹综合征)、脑神经病(视神经受累最常见)、周围神经病、自主神经受累、精神异常(抑郁症、躁狂症、焦虑症、精神分裂症、情感障碍和神经症反应)，大多数患者同时有多种神经、精神表现。45.神经精神狼疮的发病机制主要有哪些？*以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白P抗体相关。有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性(脑血栓)，或Libman-Sacks心内膜炎(瓣膜赘生物脱落导致脑栓塞)；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上

29、应有所侧重。46.SLE的消化系统表现有哪些？*SLE患者非特异性胃肠道症状常见，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可由食管炎、溃疡病、弥漫性腹膜炎、肠系膜血管炎、急性胰腺炎、免疫性肝炎、炎症性肠病、假性肠梗阻、蛋白丢失性肠病等。47.与SLE有关的自身抗体有哪些？*免疫荧光抗核抗体(IFANA)是SLE的筛选检查，对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE外，其它结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗ds-DNA抗体对SLE的特异性95%，敏感性为70%，它与疾病

30、活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗组蛋白、抗U1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物)；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体(Coombs试验)；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性。48.SLE的不典型表现有哪些？*有多系统受累表现和

31、有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。49.提示SLE病情活动的指标有哪些？*各种SLE的临床表现，尤其是新近出现的，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为

32、癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。附表 临床系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)积分表积分临床表现定义8癫痫发作 近期发作，除外代谢、感染、药物所致8精神症状 严重认知障碍干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响8器质性脑病综合征 智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以

33、下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动或。除外代谢、感染、药物所致8视觉障碍 SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致8颅神经病 累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变8狼疮性头痛 严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效8脑血管意外 新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化8血管炎 溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实4关节炎 2个以上关节痛和炎性体征(压痛、肿胀、积液)4肌炎 近端肌痛或无力伴CPK，或肌电图改变或活检证实4管型尿 出现颗粒管型或RBC管型4血尿 RBC5/HP，除外结石、感染和其它原因4蛋白尿 0.5g/24h,新出

34、现或近期4脓尿 WBC5/HP，除外感染2脱发 新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发2新出现皮疹 新出现或复发的炎症性皮疹2黏膜溃疡 新出现或复发的口腔或鼻黏膜溃疡2胸膜炎 胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚2心包炎心包痛及心包摩擦音或积液(心电图或超声心动图证实)2低补体CH50、C3、C4低于正常值低限2抗ds-DNA抗体增加25(Farr法)或高于检测范围1发热38，需除外感染因素1血小板减少100 X 109/L 1白细胞减少3 X 109/LSLEDAI积分对SLE病情的判断：04分 基本无活动；59分 轻度活动；1014分 中度活动；15分 重度活动。50.什么是轻型SLE？

35、*轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官(包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节)功能正常或稳定，呈非致命性。51.重型SLE是指哪些情况？*重型SLE：（1）心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；（2）肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；（3）消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；（4）血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3 )，血小板减少(50,000/mm3 )，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；（5）肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小

36、球肾炎，肾病综合征；（6）神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；（7）其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。52SLE的常见死亡原因有哪些？*死于SLE本身病变者约占半数，最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭；死于SLE并发症者亦约占半数，主要是感染。有下述者预后差：（1）血肌酐已升高；（2

37、）高血压；（3）心肌损害半心功能不全；（4）严重狼疮脑病。53.类风湿关节炎(RA)的分类标准是什么？* 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。表 1987年美国风湿病学学会(ARA)类风湿关节炎分类标准定 义注 释1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程6周)2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周)3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程6周)4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌

38、指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周)5.类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于57.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎54.RA的线改变分期是什么？*为明确RA的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出

39、现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。表 类风湿关节炎X线进展的分期I期 (早期)1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期 (中期)1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期 (严重期)1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期 (末期)1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件55.什么是类风湿因子(RF)？如何评价RF

40、？*RF是指一类抗人或动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性抗体，常见的RF有IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF。RF是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有。多种结缔组织病(SLE、SD、SS、PM/DM)、感染疾病(SBE、TB、肝炎)、肝硬化、弥漫性肺纤维化及结节病等均可阳性；正常人2%阳性，老年人可达5%阳性。RF在发病后半年才产生，RA有关节外表现者，RF滴度高；持续高滴度RF预示疾病严重，预后差。56.抗瓜氨酸相关蛋白抗体有哪些？*抗瓜氨酸相关蛋白抗体包括：抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)和抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体。

41、它们对RA有较高诊断特异性，尤其是有利于早期RA的诊断和鉴别诊断；该抗体阳性者预示疾病严重，预后差。57.治疗RA常用的药物分哪几类？*当前国内外应用的药物，包括植物药制剂均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗RA的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药制剂。58.NSAIDs的作用机制是什么，其常见的副作用有哪些？*NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。 由于NSAID

42、s使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲减退，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘)，以及耳鸣、听力下降、无菌性脑膜炎等。59.治疗RA常用的改善病情的抗风湿药(DMARDs)有哪些？*甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SSZ)、来氟米特( LEF)、抗疟药(氯喹和羟氯喹)等。60.糖皮质激素治疗RA的作用及其注意事项有哪些？*糖

43、皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。61.预测RA预后的指标有哪些？*目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄

44、晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多增高均提示预后差；有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。62.成人斯蒂尔病(adult onset stills disease AOSD)的诊断要点有哪些？*如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。 （1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型

45、呈弛张热，一般每日1次。（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。（5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。63.(血清阴性)脊柱关节病包括哪些？*(血清阴性)脊柱关节病(SpAs)是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的系统性炎性疾病的总称，多数患者具有特征性的关节外表现，如前葡萄膜炎、皮肤粘膜损害、肺纤维化、主动脉根部损害及心脏传导

46、异常等。SpA包括强直性脊柱炎(AS)、反应性关节炎(ReA)与赖特综合征(RS)、银屑病关节炎(PsA)、炎性肠病性关节炎(EA)、幼年发病的脊柱关节病，以及一组分类未定的脊柱关节病(USpA)。64.炎性背痛有哪些特点？*AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。65.

47、对AS病人，物理检查需注意哪些？*（1）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。（2）扩胸度：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。（3）Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。（4）下肢4字试验：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上

48、。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。66.AS的骶髂关节炎X线改变是如何分期的？*AS最早的变化发生在骶髂关节。X线片显示软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常，级可疑，级有轻度骶髂关节炎，级有中度骶髂关节炎，级为关节融合强直。67.AS的分类(诊断)标准是什么？*1984年修订的纽约标准：下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；双侧骶髂关节炎级，

49、或单侧骶髂关节炎级。如果患者具备并分别附加条中的任何1条可确诊为AS。68.强直性脊柱炎(AS)与类风湿关节炎(RA)的主要区别有哪些？*(1) AS在男性多发而RA女性居多。(2) AS无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。(3) AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。(5) AS无RA可见的类风湿结节。(6) AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%95%。(7) AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLADR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万2

50、0万。69.脊柱关节病的分类(诊断)标准是什么？*欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：（1）阳性家族史；（2）银屑病；（3）炎性肠病；（4）关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；（5）双侧臀部交替疼痛；（6）肌腱末端病；（7）骶髂关节炎。70.多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)的分类(诊断)标准是什么？*Bohan 和Peter (1975)提出的诊断标准：（1）对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力；（2）血清肌酶升高，特别是CK升高；（3）肌电图异常；（4）肌活检异常；（5）特征性的皮肤损害。具备上述

51、（1）、（2）、（3）、（4）者可确诊PM，具备上述(1)(4)项中的三项可能为PM，只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条，再加三项或四项可确诊为DM；第(5)条，加上二项可能为DM，第(5)条，加上一项为可疑DM。71.皮肌炎的特征性皮肤损害有哪些？*（1）向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%80%DM患者，它是DM的特异性体征。（2）Gottron征：此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。（3）暴露部位皮疹：颈前、上胸部（“V”区），颈后背上部（披

52、肩状），在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。（4）技工手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称 “技工”手。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。72.临床上如何判断肌无力的程度？*肌无力程度的判断如下：0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力)；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。73.何谓抗合成酶综合征(抗Jo-1综合征)？*抗Jo1抗体是诊断PM/DM的标记性抗体，阳性率为25%，在合并有肺间质病

53、变的患者中其阳性率可达60%。抗Jo1阳性的PM/DM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征和“技工手”。74.多发性肌炎(PM)需要与哪些疾病鉴别？*（1）运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。（2）重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。（3）肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。（4）风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，

54、血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。（5）感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。（6）内分泌异常所致肌病：如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。（7）代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。（8）应与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量

55、激素所致肌病，长期使用青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。75.干燥综合征的分类(诊断)标准是什么？*2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下：表1 干燥综合征分类标准的项目I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer I 试验（）（5mm/5分）；2

56、、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素检查（）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：b. 符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身抗体）；b. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时