颅脑损伤及脑出血的外科治疗

1、 神经外科神经外科 颅脑损伤及脑出血颅脑损伤及脑出血的外科治疗的外科治疗 “如临深渊，如履薄冰如临深渊，如履薄冰”颅脑损伤颅脑损伤 头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤其他分类方法：其他分类方法： 原发性和继发性原发性和继发性 开放性和闭合性开放性和闭合性 轻、中、重轻、中、重 颅脑损伤分类颅脑损伤分类 颅脑损伤分类颅脑损伤分类格拉斯哥昏迷分级（格拉斯哥昏迷分级（GCS，分），分） 轻型：轻型：GCS 1315GCS 1315分分，伤后意识障碍在，伤后意识障碍在3030分钟以内；分钟以内；中型：中型：GCS 812GCS 812分分，伤后意识障碍为，伤后意识障碍为3030分钟至分钟

2、至6 6小时；小时；重型：重型：GCS 37GCS 37分分，伤后昏迷或再昏迷在，伤后昏迷或再昏迷在6 6小时以上。目小时以上。目前有人将前有人将3535分由重型中分出，列为最重型。分由重型中分出，列为最重型。院前院前 急救：急救： 气道通畅气道通畅 止血止血- 对于脑开放性创面，明胶海绵对于脑开放性创面，明胶海绵 + 无菌纱布覆盖，无菌纱布覆盖，不宜包扎过紧不宜包扎过紧 生命体征监测等生命体征监测等 转运：头颈部不可过度扭曲转运：头颈部不可过度扭曲分类（分类（4类类）1.紧急抢救紧急抢救:GCS 3-5,一一/两侧瞳孔散大两侧瞳孔散大等，紧急等，紧急脱水、完善术前检查准备，急诊钻颅脱水、完善

3、术前检查准备，急诊钻颅/开颅手开颅手术（术（急诊室急诊室）2.准备手术：准备手术：昏迷昏迷6h或在或在再昏迷再昏迷、GCS6-8，生命体征提示颅内压增高等，完善术前检查准生命体征提示颅内压增高等，完善术前检查准备，急诊钻颅备，急诊钻颅/开颅开颅分类分类3. 住院观察住院观察/治疗：治疗：昏迷昏迷20/30min-6h，GCS9-12，神经系统阳性体征，神经系统阳性体征，CT等检查提示脑挫伤等检查提示脑挫伤4. 急诊室观察：急诊室观察：昏迷昏迷6h 急诊室观察：急诊室观察： 神志、瞳孔、言语、肢体运动，有无恶心、呕吐，神志、瞳孔、言语、肢体运动，有无恶心、呕吐，口鼻口鼻/外耳道渗血、渗液，癫痫等

4、，必要时外耳道渗血、渗液，癫痫等，必要时3-6h复查头颅复查头颅CT告知家属：告知家属： 观察头痛、恶心呕吐、意识变差、精神异常、癫观察头痛、恶心呕吐、意识变差、精神异常、癫痫、偏瘫、言语不利等，随时返院痫、偏瘫、言语不利等，随时返院头皮解剖头皮解剖 头皮分为五层头皮分为五层:即皮肤、皮即皮肤、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层、帽状腱膜层、腱膜下层及颅骨骨膜层。下层及颅骨骨膜层。 前三层紧密相连，皮下层前三层紧密相连，皮下层有丰富的血管，损伤后容有丰富的血管，损伤后容易出血；易出血； 帽状腱膜层较硬韧，裂伤帽状腱膜层较硬韧，裂伤后可使伤口移位后可使伤口移位头皮损伤头皮损伤1.较小的头皮下血肿多可自

5、行吸收，不必处理。较小的头皮下血肿多可自行吸收，不必处理。2.大的血肿，大的血肿，波动感明显者，波动感明显者，无菌条件下，用粗针无菌条件下，用粗针将积血抽尽，帽状绷带加压包扎；将积血抽尽，帽状绷带加压包扎；3.对已有感染的血肿，则应及时切开引流，配合抗对已有感染的血肿，则应及时切开引流，配合抗感染药物治疗。感染药物治疗。头皮损伤头皮损伤头皮血肿的处理头皮血肿的处理二、头皮裂伤二、头皮裂伤 头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。休克。 处理：压迫止血，清创缝合（处理：压迫止血，清创缝合（时限时限24h24h，全层，全层），），注意有无骨折及碎片

6、注意有无骨折及碎片头皮损伤头皮损伤三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。处理：处理：1.现场用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血。撕脱的头皮，现场用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血。撕脱的头皮，用用无菌敷料或清洁布巾包好无菌敷料或清洁布巾包好，一并送到医院；，一并送到医院；2.止痛、抗休克等；止痛、抗休克等；3.创面应在创面应在24小时内进行清创和植皮；小时内进行清创和植皮；4.骨膜已同时撕脱，颅骨上作多处钻孔，深达板障，肉芽骨膜已同时撕脱，颅骨上作多处钻孔，深达板障，肉芽长出后游离植皮；长出后游离植皮；5.皮下注射破伤风抗

7、毒血清皮下注射破伤风抗毒血清1500万单位万单位.头皮损伤头皮损伤 分分颅盖骨颅盖骨和和颅底骨颅底骨两部两部分；分； 颅盖骨解剖特点：颅盖骨解剖特点： 内面平坦内面平坦 有硬脑膜附着有硬脑膜附着 某些部位含有静脉窦某些部位含有静脉窦 脑膜中动脉供应血液，脑膜中动脉供应血液， 可形成硬膜外血肿可形成硬膜外血肿。 颅底骨解剖特点：颅底骨解剖特点：(1).颅底骨高低不平，硬脑颅底骨高低不平，硬脑膜与颅底骨附着紧密，膜与颅底骨附着紧密，颅底骨折后，硬膜破裂，颅底骨折后，硬膜破裂，可形成可形成脑脊液漏脑脊液漏。 (2).颅底骨分为前中后三颅底骨分为前中后三个颅窝。有许多骨突起个颅窝。有许多骨突起及及血管

8、神经血管神经通过的孔道。通过的孔道。 颅骨骨折颅骨骨折(fracture of skull vault)(fracture of skull vault)概念：概念：由于外力使颅骨结构发生改变，称为颅骨由于外力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。骨折。分类分类: : 1.1.根据骨折部位分为根据骨折部位分为: : 颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折2.2.按骨折形态按骨折形态 ： 线状、粉碎、凹陷性骨折。线状、粉碎、凹陷性骨折。3.3.按创伤性质按创伤性质 ： 开放性骨折开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折一、线性骨折一、线性骨折特点：特点：1.1.骨折处皮肤常有肿胀、压痛、或伴有头皮骨折处皮肤常有

9、肿胀、压痛、或伴有头皮血肿，骨折线需血肿，骨折线需摄摄X X线片线片才能确诊，才能确诊，2.2.骨折本身一般骨折本身一般无需特殊治疗无需特殊治疗，注意复查头，注意复查头颅颅CTCT（3h3h），如骨折线跨过脑膜中动脉或），如骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦压迹，造成血管及静脉窦损伤，可静脉窦压迹，造成血管及静脉窦损伤，可形成形成硬膜外急性血肿硬膜外急性血肿。颅底骨折颅底骨折分类： 颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 一、线性骨折一、线性骨折 前颅凹前颅凹 中颅凹中颅凹 后颅凹后颅凹受累骨受累骨 眶顶眶顶,筛骨筛骨 蝶骨蝶骨,颞骨颞骨 颞骨岩部、枕部颞骨岩部、枕部淤血部

10、位淤血部位 眼周眼周,球结膜球结膜 颞肌下颞肌下 乳突区乳突区脑脊液漏脑脊液漏 鼻漏鼻漏 耳漏耳漏 胸锁乳突肌皮下胸锁乳突肌皮下损伤颅神经损伤颅神经 I，II VII，VIII IX-XII 中颅凹骨折中颅凹骨折 颈内动脉颈内动脉-海绵窦瘘海绵窦瘘 1.颅底骨折颅底骨折无需特别治疗无需特别治疗，重点治疗合并脑损伤及其他，重点治疗合并脑损伤及其他损伤。损伤。2.有脑脊耳漏或鼻漏者，应有脑脊耳漏或鼻漏者，应严禁堵塞和冲洗严禁堵塞和冲洗，以免引起，以免引起颅内感染。颅内感染。3.要保持口腔清洁，避免擤鼻，要保持口腔清洁，避免擤鼻，禁止腰穿禁止腰穿，以免造成颅，以免造成颅内积气和感染。内积气和感染。4

11、.常规给予常规给予抗菌素抗菌素治疗。脑脊液一般在一周内可自行愈治疗。脑脊液一般在一周内可自行愈合，如超过合，如超过一个月一个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。查修补硬脑膜裂口。颅底骨折治疗颅底骨折治疗临床症状临床症状1.颅骨凹陷性骨折常为粉碎骨折，颅骨全层陷入，亦可仅有颅骨内板凹陷。陷入的骨折片可压迫或剌伤脑组织，有时骨折片剌破静脉窦，造成致命性出血。2.骨折凹陷压迫或损伤脑功能区，可发生局限性癫痫或肢体瘫痪。 二、凹陷性骨折二、凹陷性骨折诊断诊断（diagnosisdiagnosis）：）：（1 1）头）头CT:CT:确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿

12、，确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿，能显示骨折凹陷的程度。能显示骨折凹陷的程度。（2 2）X X线平片：线平片：9595100%100%线性，颅骨切线位常能线性，颅骨切线位常能显示骨折凹陷的程度。显示骨折凹陷的程度。手术适应症手术适应症 引发颅内高压者引发颅内高压者 压迫重要结构引起癫痫、偏瘫压迫重要结构引起癫痫、偏瘫 非功能区：凹陷的非功能区：凹陷的深度深度1.0cm1.0cm，应积极早期手术复位，应积极早期手术复位，尤其要注意有否颅内血肿尤其要注意有否颅内血肿 开放性骨折应取出碎骨片开放性骨折应取出碎骨片 大静脉窦大静脉窦附近的凹陷性骨折未引起神经功能障碍或颅附近的凹陷性骨折未引起神经功能

13、障碍或颅内压增高，即使陷入较深，亦内压增高，即使陷入较深，亦不宜手术不宜手术，必须手术时，必须手术时，术前术中都应做好处理大出血的准备术前术中都应做好处理大出血的准备 概述：概述： 脑损伤时，脑组织与外界不相通者，称为闭合性脑损伤时，脑组织与外界不相通者，称为闭合性脑损伤；相同者为开放性。（脑损伤；相同者为开放性。（硬脑膜硬脑膜） 分类：根据脑损伤发生的时间分类：根据脑损伤发生的时间 (1).(1).原发性脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、 脑干损伤；脑干损伤； (2).(2).继发性脑损伤，即颅内出血、血肿和继发性脑损伤，即颅内出血、血肿和 脑水肿所致颅内压增高而

14、引起的脑损伤。脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。 （一）脑震荡：（一）脑震荡： 指头部受伤以后出现短暂性脑功能障碍即暂时指头部受伤以后出现短暂性脑功能障碍即暂时性意识丧失。性意识丧失。一、原发性脑损伤一、原发性脑损伤 脑组织在肉眼下多无器质性损伤，脑组织在肉眼下多无器质性损伤，但在显微镜下，可出现某些病理形态但在显微镜下，可出现某些病理形态学的改变，如脑干网状结构受损，脑学的改变，如脑干网状结构受损，脑组织轻度充血、水肿，甚至有点状出组织轻度充血、水肿，甚至有点状出血，是脑损伤中最轻的一种。血，是脑损伤中最轻的一种。1 1意识障碍意识障碍： 立即出现、一时性恍惚至完全丧失，持续数立即出现、一

15、时性恍惚至完全丧失，持续数秒、数分钟，一般秒、数分钟，一般不超过半小时不超过半小时。 2.2.逆行性遗忘：逆行性遗忘： 病人意识清醒后对受伤经过，甚至受伤前一病人意识清醒后对受伤经过，甚至受伤前一段时间的事情不能回忆，健忘程度与脑震荡段时间的事情不能回忆，健忘程度与脑震荡的轻重成正比。的轻重成正比。 3.3.头痛、头昏头痛、头昏 ： 可因情绪紧张或活动头部、变换体位加重，一般可因情绪紧张或活动头部、变换体位加重，一般3535天后自行消失，少数患者持续时间较长。天后自行消失，少数患者持续时间较长。4.4.恶心、呕吐恶心、呕吐 ： 多数病人呕吐数次后即停止，少数几临床表现天多数病人呕吐数次后即停止

16、，少数几临床表现天后才恢复。后才恢复。5.5.植物神经功能紊乱：部分病人心悸、气短、面色苍白、植物神经功能紊乱：部分病人心悸、气短、面色苍白、多汗。有时出现失眠，情绪不稳定，记忆力减退等症多汗。有时出现失眠，情绪不稳定，记忆力减退等症状。神经系统检查状。神经系统检查无阳性体征无阳性体征，生命体征正常，脑脊，生命体征正常，脑脊液化验正常。液化验正常。（二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤 定义：定义： 脑挫裂伤是指头部外伤后，脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发生不同程度、不脑组织发生不同程度、不同范围的同范围的器质性损害器质性损害。其。其特点是昏迷程度较深，持特点是昏迷程度较深，持续时间较长，出现相应的续时

17、间较长，出现相应的神经系统症状，体征以及神经系统症状，体征以及蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。 三、颅内血肿三、颅内血肿 一、概述：一、概述： 颅内血肿是颅脑损伤的一种严重合并症。颅内血肿是颅脑损伤的一种严重合并症。国内、外统计，占颅脑损伤国内、外统计，占颅脑损伤8%8%占重型颅脑损占重型颅脑损伤伤40%-50%40%-50%。 消化道出血消化道出血 高热高热 电解质紊乱电解质紊乱 尿崩尿崩 急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，大多发生于枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，大多发生于颅后窝占位性病变颅后窝占位性病变。如小脑肿瘤、出血、桥小。如小脑肿瘤、出血、桥小脑角肿瘤、

18、脑干肿瘤以及小脑脓肿等。主要为脑角肿瘤、脑干肿瘤以及小脑脓肿等。主要为颅内压增高时，小脑扁桃体疝出到颈椎椎管内，颅内压增高时，小脑扁桃体疝出到颈椎椎管内，压迫延髓和颈髓压迫延髓和颈髓，产生一系列生命体征等严重，产生一系列生命体征等严重变化。变化。 慢性枕骨大孔疝病人，常有慢性枕骨大孔疝病人，常有枕下部疼痛枕下部疼痛，颈颈部强直或强迫头位部强直或强迫头位，有时出现眩晕及听力减退。，有时出现眩晕及听力减退。急性脑疝病人，常在脑疝急性脑疝病人，常在脑疝开始即出现呼吸和循环开始即出现呼吸和循环障碍障碍，同时很快出现意识障碍，肌张力低下，瞳，同时很快出现意识障碍，肌张力低下，瞳孔变化稍晚出现。孔变化稍晚

19、出现。枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝基底节区：出现典型的口眼歪斜、基底节区：出现典型的口眼歪斜、偏瘫、偏麻、偏盲偏瘫、偏麻、偏盲脑叶：脑叶： 意识障碍少意识障碍少。顶叶。顶叶- -对侧感觉障碍，手部运用障碍；颞叶对侧感觉障碍，手部运用障碍；颞叶- -同同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶- -对侧偏盲。额叶对侧偏盲。额叶- -轻瘫轻瘫脑室脑室 若出血量大，可若出血量大，可迅速昏迷迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高消化道出血，死亡率高脑干脑干 早期呈深昏迷早期呈深昏迷。5 5毫升以内的出血就引起严重后果。毫升以内的

20、出血就引起严重后果。“针尖针尖样样”瞳孔，高烧，呼吸衰竭，多在瞳孔，高烧，呼吸衰竭，多在2424小时内死亡小时内死亡小脑小脑 眩晕、头痛眩晕、头痛，频繁呕吐，早期神志清醒，不久即进入昏迷，频繁呕吐，早期神志清醒，不久即进入昏迷CTCT：新鲜血肿高密度，：新鲜血肿高密度，CTCT值值50508080huhu；周围水肿呈低密度环；周围水肿呈低密度环；4 46 6周血肿变为等密度，由周边向中心发展周血肿变为等密度，由周边向中心发展MRIMRI表现：表现： 急性早期（急性早期（2424小时内）：小时内）：T1WIT1WI血肿以等信号为主，可略低或血肿以等信号为主，可略低或略高信号，略高信号，T2WIT

21、2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。呈等或略高信号，周围无明显水肿带。 急性期（急性期（1 13 3天）：天）：T1WIT1WI仍为等信号，仍为等信号，T2WIT2WI略高信号，周围略高信号，周围有水肿带。有水肿带。 亚急性期（亚急性期（3 3天天3 3周）：周）：T1WIT1WI与与T2WIT2WI均为高信号，周围伴有均为高信号，周围伴有水肿。水肿。 慢性期（慢性期（3 3周以上）：周以上）：T1WIT1WI与与T2WIT2WI血肿均为高信号，血肿周围血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。含铁血黄素低信号环明显。 脑梗塞：脑梗塞：休息时发病休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意

22、识，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征脑膜刺激征，CTCT等影像学检查等影像学检查 高血压脑病：为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，高血压脑病：为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高，要表现，脑脊液清晰，压力增高， CTCT等影像学检查等影像学检查内科治疗内科治疗一般治疗：卧床一般治疗：卧床2-42-4周、生命体征监测、呼吸道通畅、吸氧、营养、周、生命体征监测、呼吸道通畅、吸氧、营养、对症（镇定、通便）、预防感染对症（镇定、通便）、预

23、防感染血压控制血压控制：200/110mmHg200/110mmHg，静脉降压，静脉降压+ +脱水，脱水，目标血压目标血压180/105mmHg180/105mmHg 收缩压收缩压170-200mmHg170-200mmHg或舒张压或舒张压100-110mmHg100-110mmHg，先脱水，先脱水，必要时降压必要时降压 收缩压收缩压165mmHg165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg,95mmHg,不需降血压不需降血压 （保持脑灌注，脑出血恢复期积极治疗高血压病，血压降至正常）（保持脑灌注，脑出血恢复期积极治疗高血压病，血压降至正常）止血治疗：效果不大止血治疗：效果不大其他：亚低温、康复等其他：亚低温、康复等外科治疗指证外科治疗指证出血部位：浅部出血优先考虑手术，脑干出血手术疗效多不满意。出血部位：浅部出血优先考虑手术，脑干出血手术疗效多不满意。出血量：出血量： 幕上出血大于幕上出血大于30ml30ml，幕下出血大于，幕下出血大于10ml10ml即有手术适应症。即有手术适应症。病情演变：出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，慎重考虑手术。病情演变：出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，慎重考虑手术。