CRRT管路的建立与管理 (1)

1、 CRRTCRRT管路的建立与管理管路的建立与管理功能良好的血管通路是充分肾功能良好的血管通路是充分肾脏替代治疗的脏替代治疗的绝对必要条件绝对必要条件n提供充分的血流量间断血透(200-300ml/min)持续血滤(150-200ml/min)n持久的开放性无管腔的阻塞、打折、血栓形成n对血管内皮损伤小静脉血栓形成、狭窄风险最小内容提要内容提要n血管通路类型、材料与设计血管通路类型、材料与设计n血管通路置入血管通路置入n血管通路功能及监测血管通路功能及监测n血管通的管理血管通的管理血管通路类型血管通路类型n临时临时动脉动脉静脉静脉静脉静脉静脉静脉n直接穿刺直接穿刺n中心静脉置管中心静脉置管n永

2、久永久动动静脉内瘘静脉内瘘皮下隧道皮下隧道- -带扣深静脉导管带扣深静脉导管导管材料导管材料n前提：导管材料应与血液有良好的相容性，前提：导管材料应与血液有良好的相容性， 避免血栓形成及内皮损伤避免血栓形成及内皮损伤n材料：聚四氟乙烯，聚氯乙烯，聚乙烯，聚材料：聚四氟乙烯，聚氯乙烯，聚乙烯，聚 氨酯氨酯 ，硅胶，硅胶n目前常用：聚氨酯和硅胶导管目前常用：聚氨酯和硅胶导管导管材料的特点及选择导管材料的特点及选择n硅胶管：硅胶管：软，对血管损伤小软，对血管损伤小往往需手术置入，不适用与紧急情况往往需手术置入，不适用与紧急情况通常用于持续时间长的通常用于持续时间长的CRRTCRRT，有时用在慢性透析

3、有时用在慢性透析价格贵价格贵n聚氨酯管：聚氨酯管：硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管经皮穿刺置入，操作简单经皮穿刺置入，操作简单热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软通常用于紧急情况短期通常用于紧急情况短期CRRT(1-2CRRT(1-2周周) )导管：外部导管：外部导管：长度导管：长度n导管尖端置于大静脉内导管尖端置于大静脉内n12-15cm12-15cm右侧颈内静脉右侧颈内静脉n15-20cm15-20cm左侧颈内静脉或锁骨下静脉左侧颈内静脉或锁骨下静脉n19-24cm19-24cm股静脉股静脉内容

4、提要内容提要n血管通路类型、材料与设计血管通路类型、材料与设计n血管通路置入血管通路置入n血管通路功能及监测血管通路功能及监测n血管通的管理血管通的管理置管部位的选择置管部位的选择1.1.颈内静脉颈内静脉2.2.股静脉股静脉3.3.锁骨下静脉锁骨下静脉位置选择取决于导管固有的并发症位置选择取决于导管固有的并发症n血栓形成血栓形成n感染并发症感染并发症n操作并发症操作并发症股静脉股静脉- -后腹膜血肿后腹膜血肿锁骨下静脉锁骨下静脉- -心律失常、血气胸心律失常、血气胸颈内静脉颈内静脉- -误穿动脉、血气胸误穿动脉、血气胸n导管功能障碍导管功能障碍ICUICU中常用股静脉中常用股静脉1.1.颈内静

5、脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学2.2.患者大多卧床患者大多卧床3.3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加RRTRRT置管位置选择置管位置选择-推荐顺序推荐顺序 右颈内静脉右颈内静脉 股静脉股静脉 左颈内静脉左颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉影响置管部位选择的其他因素影响置管部位选择的其他因素n患者特点患者特点凝血功能凝血功能局部穿刺部位感染局部穿刺部位感染肥胖肥胖局部解剖结构异常局部解剖结构异常心肺功能储备心肺功能储备气管切开气管切开既往手术既往手术n局部穿刺点不可用局部穿刺点不可用n操

6、作者的技术和经验操作者的技术和经验内容提要内容提要n血管通路类型、材料与设计血管通路类型、材料与设计n血管通路置入血管通路置入n血管通路功能及监测血管通路功能及监测n血管通的管理血管通的管理血管通路性能血管通路性能-血流量血流量取决于导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情取决于导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况和分布。况和分布。IRRTIRRT需要流量需要流量250-400250-400ml/minml/minCRRTCRRT需要流量需要流量150-200150-200ml/minml/min一般双腔导管能满足一般双腔导管能满足150-250150-250ml/minml/min Eff

7、luentAnticoagulantHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressure导管血流量判断方法导管血流量判断方法- -简易简易n使用使用20ml20ml注射器连接动脉腔，注射器应注射器连接动脉腔，注射器应该在该在6 6秒钟内被充满秒钟内被充满n相当于血液流速为相当于血液流速为200ml/min200ml/min内容提要内容提要n血管通路类型、材料与设计血管通路类型、材料与设计n血管通路置入血管通路置入n血管通路功能

8、及监测血管通路功能及监测n血管通的管理血管通的管理导管相关感染的预防导管相关感染的预防n导管置入导管置入手卫生手卫生最大限度的消毒和无菌屏障最大限度的消毒和无菌屏障口罩、帽子口罩、帽子, ,消毒隔离衣、消毒手套消毒隔离衣、消毒手套大的无菌单大的无菌单洗必泰局部杀菌消毒洗必泰局部杀菌消毒导管相关感染的预防导管相关感染的预防n穿刺点的护理穿刺点的护理手卫生手卫生消毒透明贴膜消毒透明贴膜- -每每 7 7 天一次更换？天一次更换？纱布敷料纱布敷料如有汗液或污染及时更换如有汗液或污染及时更换洗必泰消毒洗必泰消毒不要在局部涂抗生素软膏不要在局部涂抗生素软膏不要用抗生素封管（除了终末期肾病患者）不要用抗生

9、素封管（除了终末期肾病患者）n限制使用次数限制使用次数n仅在仅在 RRT RRT 时使用管路时使用管路n不需要常规定期更换导管不需要常规定期更换导管n如果不需要导管应及时拔除如果不需要导管应及时拔除导管相关感染导管相关感染n局部感染局部感染CRLIn导管相关血行感染导管相关血行感染CRBSInCatheter Bundle手卫生手卫生更严格的无菌操作更严格的无菌操作洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒使用锁骨下静脉部位使用锁骨下静脉部位, ,尽量避免股静脉置管尽量避免股静脉置管每天评估插管必要性，去除不必要的导管每天评估插管必要性，去除不必要的导管 导管相关感染的处理导管相关感染的处理n防重于治防重于

10、治: :把握置管指针、置管时无菌操作和置管把握置管指针、置管时无菌操作和置管后管理是预防导管感染主要措施后管理是预防导管感染主要措施n及时发现：及时发现：每日观察穿刺点局部每日观察穿刺点局部患者出现莫明原因的发热、菌血症时应考虑到导患者出现莫明原因的发热、菌血症时应考虑到导管相关感染的可能管相关感染的可能n及时处理：及时处理：拔除导管，根据情况决定抗生素应用拔除导管，根据情况决定抗生素应用保持血管通路的通畅保持血管通路的通畅- -提供足够的血流量提供足够的血流量n解除机械性梗阻因素解除机械性梗阻因素n抗凝抗凝肝素肝素枸橼酸体外抗凝枸橼酸体外抗凝导管的护理导管的护理n保持局部清洁干燥保持局部清洁干燥n停止停止RRTRRT时肝素水封管时肝素水封管n避免不必要的开放管路避免不必要的开放管路( (无菌操作无菌操作) )n正确处理正确处理CPBCPB及管路其他部分及管路其他部分小小 结结nICUICU中大多数采用无隧道导管中大多数采用无隧道导管, ,有条件应