水电解质与酸碱平衡紊乱实验室检查

1、（一）（一）脱水脱水 （Dehydration ） 脱水脱水 ：由于水摄入过：由于水摄入过少和少和/ /或水丢失过多而或水丢失过多而引起细胞外液减少引起细胞外液减少。 根据血浆钠浓度的变化根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和分为高渗性、等渗性和低渗性脱水三种低渗性脱水三种 。1. 高渗性脱水高渗性脱水 以水丢失为主。以水丢失为主。 原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。大量低渗液体。 结果：结果：（1）使总体水减少。）使总体水减少。（2）血浆渗透压增高）血浆渗透压增高295mOsm/(kgH2O)。（3）血浆）血浆

2、Na+150mmol/L或或 Cl-+HCO3- 140mmol/L。 临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减（记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。少，体重明显下降。 2. 低渗性脱水低渗性脱水 以电解质丢失为主。以电解质丢失为主。 原因见左图。原因见左图。 表现：表现：(1)血浆渗透压降低，水分由血血浆渗透压降低，水分由血液经组织间液流向液经组织间液流向ICF。(2)血容量明显降低、尿钠减少。血容量明显降低、尿钠减少。(3)血浆血浆Na+ 130mmol/

3、LCl-+HCO3- 120mmol/L(4)出现眼球凹陷、皮肤干燥及出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。 3. 等渗性脱水等渗性脱水 原因：原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平衡本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。，血浆渗透压仍维持在正常水平。 烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的转移。显水的转移。 血浆血浆Na+ ：130150mmol/L Cl-+HCO3- ：120140mmol/L 细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液

4、循细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍。环障碍。 （二）水过多和水中毒（二）水过多和水中毒 水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。称为水中毒。 分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。 1高渗性水肿高渗性水肿 原因：原因：高张盐水或高张高张盐水或高张NaHCO3的大量输入的大量输入。 表现：表现

5、： 血浆血浆Na+浓度增高（浓度增高（150mmol/L） 血浆晶体渗透压增高血浆晶体渗透压增高 ICF的水分向的水分向ECF转移转移引起细胞脱水引起细胞脱水组织间液和血容量明显增组织间液和血容量明显增多，出现血压增高多，出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加和四颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状肢浮肿等症状。2低渗性水肿低渗性水肿 见于急性和慢性肾功能衰竭见于急性和慢性肾功能衰竭。 ECF和血容量增加和血容量增加 （1）血）血Na+被稀释，出现稀释性低钠血症（低于被稀释，出现稀释性低钠血症（低于130mmol/L）。）。 （2）血浆晶体渗透压降低，使）血浆晶体渗透压降低，使ECF的水分向

6、的水分向ICF转转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。 （3）尿量增多，尿钠减少。）尿量增多，尿钠减少。 严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。 3等渗性水肿等渗性水肿 亦称全身性水肿。亦称全身性水肿。 可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。 通过醛固酮和通过醛固酮和ADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，ECF增多，但渗透压正常。增多，但渗透压正常。 临床表现临床表现主要为组织间液

7、与血容量增多，血液被稀释。主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。三、电解质平衡及紊乱体液电解质的作用： 维持体液渗透压，保持体液正常分布电解质的组成：阳离子: Na: Na+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2 2+ +阴离子：ClCl- -、HCOHCO3-3-、HPOHPO4 42-2-，H H2 2POPO4 4- -、SOSO4 42-2-以及乳酸和蛋白质。阴离子间隙（anion gap，AG） ECF ECF中阳离子总数和阴离子总数之差 AG =AG =（NaNa+ + + K + K+ +）（ClCl- - + HCO + HCO3 3- -）AGAG增加常见于酸性代

8、谢产物增加，主要见于：氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；乳酸堆积；酮体堆积。体液的交换血浆与细胞间液: : 血浆胶体渗透压与静水压之差细胞间液与细胞内液: : 晶体渗透压（一）钠平衡紊乱NaNa+ +功能：保持ECFECF容量、调节酸碱平衡、维持渗透压和细胞生理功能钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱ECF NaECF Na+ +130mmol/L 150 mmol/L 150 mmol/L 高钠血症（二）钾平衡紊乱生理功能 参与细胞内的正常代谢 维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡 维持神经肌肉的应激性 维持心肌的正常功能低钾血症（血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L） 引起原因：

9、 输入过多 排泄障碍 细胞内钾向外转移神经肌肉症状影响心肌功能氯 是 细 胞 外 液 中 主 要 阴 离 子 ， 血 清 浓 度 为氯 是 细 胞 外 液 中 主 要 阴 离 子 ， 血 清 浓 度 为 96108mmol/L。 机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入体内入体内NaCl的量大于其需要量。的量大于其需要量。 肾脏是氯的主要排出途径。肾脏是氯的主要排出途径。（三）氯平衡紊乱（三）氯平衡紊乱 氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线 （1）氧的运输）氧的运输： HbO2占血液中总占血液中总O2量的量的98.5%（化学方式）（化学方式）

10、物理溶解在血浆的物理溶解在血浆的O2仅占仅占1.5%（物理方式）（物理方式）（2）血氧饱和度血氧饱和度： 血液中血液中HbO2的量与的量与Hb总量（包括总量（包括Hb和和HbO2）之比之比 氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线 （3）氧解离曲线氧解离曲线（Oxygen dissociation curve）：）： 以血氧饱和度对以血氧饱和度对PO2作图所得的曲线。作图所得的曲线。 Hb的氧解的氧解 离曲线呈离曲线呈S形，形，具有重要的生理意义。具有重要的生理意义。（4） P50：血氧饱和度达到血氧饱和度达到50%时相应的时相应的PO2。 P50是衡量是衡量Hb对对O2亲和力大小的一个重要亲

11、和力大小的一个重要指标。指标。影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素（1）H+浓度和浓度和PCO2 ：Bohr效应效应 血液的血液的H+浓度或浓度或PCO2增高时，增高时，Hb对对O2的亲的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的和力降低，氧解离曲线右移；血液的H浓度或浓度或PCO2降低时，则降低时，则Hb对对O2的亲和力增加，氧解离曲的亲和力增加，氧解离曲线左移。线左移。影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素 （2）温度温度 温度降低时，温度降低时，Hb与氧结合牢固，氧解离曲线与氧结合牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加。左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加

12、。 （3）2，3-二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的影的影响响 2，3-DPG与脱氧与脱氧Hb结合，直接导致结合，直接导致Hb构象构象的变化，降低的变化，降低Hb对氧的亲和力，促进对氧的亲和力，促进HbO2解离而释解离而释放放O2。 CO2的运输的运输 血液中血液中CO2三种存在形式：三种存在形式： 物理溶解（物理溶解（8.8%）：溶于水中形成）：溶于水中形成H2CO3 HCO3-（77%）：红细胞内碳酸酐酶（）：红细胞内碳酸酐酶（CA）作用下）作用下CO2与水结合成与水结合成H2CO3, 再解离成再解离成H+和和HCO3- 氨基甲酸血红蛋白（氨基甲酸血红蛋白（HbNHCOOH）（

13、）（13%15%）血液的酸碱度血液的酸碱度 pH为氢离子浓度的负对数值。为氢离子浓度的负对数值。 血液和细胞外液的氢离子浓度约为血液和细胞外液的氢离子浓度约为40nmol/L，与，与之对应的之对应的pH为为7.40 血液血液pH主要是由主要是由HCO3-/H2CO3缓冲对所决定缓冲对所决定，据据H-H公式：公式： 23323lglgPaCOHCOpKaCOHHCOpKapH1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原发性原发性HCO3-降低，血液降低，血液pH有下降趋势。有下降趋势。 病因：病因： 固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休

14、克，摄入过多的酸性物质或药物等；酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或药物等； 酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等； HCO3-丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等。等。 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）； HCO3-原发性下降；原发性下降； PCO2代偿性下降；代偿性下降； 血清血清K+（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定酸增酸增 多时，多时，AG增高；如增高；如HCO3-丢失过多

15、时，丢失过多时，AG正正常，常，K+ 下降（由于下降（由于K+ 的丢失）而的丢失）而Cl-增高。增高。 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 原发性原发性HCO3-升高，血液升高，血液pH有升高趋势。有升高趋势。病因：病因： 酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。 碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。 胃液丢失，造成胃液丢失，造成Cl-大量丢失，导致肾近曲小管对大量丢失，导致肾近曲小管对HCO3-重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。 低钾患者由于肾排低钾患

16、者由于肾排H+保保Na+保保K+加强，使加强，使NaHCO3重吸收增多。重吸收增多。 原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进H+-Na+交换。交换。 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；全）； HCO3-原发性升高；原发性升高； PCO2代偿性上升（代偿往往不全）。代偿性上升（代偿往往不全）。 3呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 原发性原发性PCO2增高（高碳酸血症），血液增高（高碳酸血症），血液pH有有下降趋势。下降趋势。 病因：病因： 呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（呼吸中枢抑制，如中枢神经系统

17、（CNS）药物损伤）药物损伤（麻醉药和巴比妥类药等）、（麻醉药和巴比妥类药等）、CNS创伤、创伤、CNS肿瘤或肿瘤或CNS感染等；感染等； 肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）； 血浆血浆PCO2原发性升高；原发性升高； HCO3-浓度代偿性升高。浓度代偿性升高。 4呼吸性碱中

18、毒呼吸性碱中毒 原发性原发性PCO2下降，血液下降，血液pH有升高趋势。有升高趋势。 病因：病因： 非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、病、CNS感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。 肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等； 其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常（完全代偿）或升高（

19、代偿不全）；可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）； PCO2原发性下降；原发性下降； HCO3-浓度代偿性下降；浓度代偿性下降；Cl-增高，增高，K+轻度降轻度降低，低， AG轻度增多。轻度增多。 第二节 体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标一、钠、钾、氯测定标本要求 血浆与血清钾有什么差别？ 溶血的影响 脂血标本对钠测定的影响临床意义：临床意义：1.pH7.35为酸血症，为酸血症，pH7.45为碱血症为碱血症2.血液血液pH值正常：值正常： 正常人正常人 单纯性酸碱平衡紊乱但经代偿调节使单纯性酸碱平衡紊乱但经代偿调节使HCO3-和和H2CO3 比值不变比值不变 有混合性酸碱平衡紊乱存在，有混合性

20、酸碱平衡紊乱存在，pH变化相互抵变化相互抵消消 PCO2 物理溶解在血液中的物理溶解在血液中的CO2所产生的张力。所产生的张力。 参考范围参考范围 3545mmHg（4.676.0kPa），平均），平均40mmHg （5.3kPa） 三、 二氧化碳分压（PCO2）临床意义临床意义: 1. 判断呼吸性酸碱紊乱的性质判断呼吸性酸碱紊乱的性质 PCO245mmHg为高碳酸血症为高碳酸血症：肺通气不足，：肺通气不足，CO2潴留。潴留。 PCO250mmHg（6.65kPa）：呼吸衰竭。）：呼吸衰竭。 PCO2达到达到7080mmHg（9.3110.64Pa）引起肺）引起肺心脑病。心脑病。 2判断代谢性

21、酸碱失衡的代偿情况判断代谢性酸碱失衡的代偿情况 氧分压氧分压 血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的O2所产生的张力。所产生的张力。 参考范围：参考范围： PO275100mmHg（10.013.3kPa）。）。 临床意义：临床意义： 1PO2下降下降 见于肺部通气和换气功能障碍。见于肺部通气和换气功能障碍。 PaO255mmHg(7.32kPa)：呼吸衰：呼吸衰竭；竭； PaO230mmHg(4.0kPa)：生命危：生命危险。险。 2PO2升高升高 主要见于输主要见于输O2治疗过度。治疗过度。 四、 氧分压（PO2） 氧饱和度：血液在一定的氧饱和度：血液在一定的PO2下，氧合血红蛋白下，氧合血红蛋

22、白（HbO2）占全部）占全部Hb的百分比，可表示为：的百分比，可表示为： SO2=HbO2100%/(HbHbO2) 参考范围：动脉血参考范围：动脉血95%98%。 临床意义：用于反映体内有无缺临床意义：用于反映体内有无缺O2的情况。的情况。 90%表示呼吸衰竭表示呼吸衰竭 80%表示严重缺氧表示严重缺氧五、氧饱和度（oxygen saturation，SO2）1. 实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB） 血浆中血浆中HCO3-的实际浓度。的实际浓度。其变化受呼吸和代谢双重因素影响。其变化受呼吸和代谢双重因素影响。 2. 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB） 指在标准状态下（指在标准状态下（37，P

23、CO2为为40mmHg及及PO2为为100mmHg的混合气体平的混合气体平衡后）测定的血浆衡后）测定的血浆HCO3-的含量。的含量。3. 参 考 范围参 考 范围 AB：22 27mmol/L， 平 均 值平 均 值24mmol/L S B ： 2 2 2 7 m m ol / L ， 平 均 值平 均 值24mmol/L六、实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐4. 临床意义临床意义 （1）正常人）正常人AB约等于约等于SB，二者间差值为呼吸对，二者间差值为呼吸对HCO3-的影响。的影响。 ABSB ，提示有，提示有CO2潴留，见于通气不足。潴留，见于通气不足。 ABSB ，则提示，则提示CO2排出过多

24、，通气过度。排出过多，通气过度。 （2）AB=SB=正常，为正常酸碱平衡状态；正常，为正常酸碱平衡状态； AB=SB正常，为代酸未代偿正常，为代酸未代偿 ；AB=SB正常正常 ，为代碱未，为代碱未代偿；代偿；ABSB，为呼酸或代碱，为呼酸或代碱 ；ABSB ，为呼碱，为呼碱或代酸或代酸。 缓冲碱缓冲碱 全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。酸盐。 参考范围参考范围 全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBb）4554mmol/L； 血浆缓冲碱（血浆缓冲碱（BBp）4143mmol/L

25、。七、 缓冲碱（buffer base，BB） 临床意义：临床意义： 在血浆蛋白和在血浆蛋白和Hb稳定的情况下，稳定的情况下，BB增高为代增高为代碱或呼酸，碱或呼酸，BB降低为代酸或呼碱。降低为代酸或呼碱。 BB降低而降低而HCO3-正常，提示正常，提示Hb或血浆蛋白水或血浆蛋白水平降低平降低。 碱剩余碱剩余 在在37和和PCO2为为40mmHg时，将时，将1L全血全血pH调整到调整到7.40所需强酸或强碱的所需强酸或强碱的mmol数。当所需数。当所需为强酸时，为强酸时，BE为正值；若所需为强碱时，则为负值。为正值；若所需为强碱时，则为负值。 参考范围：参考范围： 3mmol/L+3mmol/

26、L。 临床意义：临床意义： 正值增大为碱血症，主要见于代碱；正值增大为碱血症，主要见于代碱； 负值增大为酸血症，主要见于代酸。负值增大为酸血症，主要见于代酸。八、 碱剩余（base excess，BE） 血 清 中 阳 离 子 ： 可 测 阳 离 子 （血 清 中 阳 离 子 ： 可 测 阳 离 子 （ M C ） ； 未 测 阳 离 子） ； 未 测 阳 离 子（UC）。）。 血 清 中 阴 离 子 ： 可 测 阴 离 子 （血 清 中 阴 离 子 ： 可 测 阴 离 子 （ M A ） ； 未 测 阴 离 子） ； 未 测 阴 离 子（UA）。）。 MC + UC = MA + UA MC

27、 MA = UA UC 阴离子隙：血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差。阴离子隙：血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差。 AG（mmol/L）=Na+Cl-+HCO3- 参考范围：参考范围：816 mmol/L 。 九、 阴离子隙（anion gap，AG） 临床意义临床意义 1阴离子隙增加阴离子隙增加 （1）未测阴离子升高：有机酸增加；）未测阴离子升高：有机酸增加； （2）未测阳离子下降：低钙、低镁或低钾）未测阳离子下降：低钙、低镁或低钾血症。血症。 2. 阴离子隙降低阴离子隙降低 （1）未测阴离子下降：白蛋白降低）未测阴离子下降：白蛋白降低 （2）未测阳离子升高：高钙、高镁及高钾）未测阳离子升高：高钙、高镁及高钾血症。血症。 3 . 利用阴离子隙分析酸中毒的原因利用阴离子隙分析酸中毒的原因 AG增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等；等； AG正常：正常：HCO3-大量丢失、服用大量丢失、服用NH4Cl药物等。药物等。指标初步分析指标初步分析 主要看主要看pH、PCO2、HCO3-（或（或BE）这三项。这三项。 1. pH异常异常 如如pH7.35为酸中毒，为酸中毒，pH7.45为碱为碱中毒。中毒。 根据根据HCO3-与与PCO2哪个指标变化方向与哪个指标变