《内经》咳与痹

1、黄帝内经专题研究作者：谷峰 内经对咳病的认识 一、咳病的病因病机 1、外邪侵袭，肺失宣肃 素问阴阳应象大论云：“天气通于肺”，肺与自然界之气相通；素问痿论云：“肺主身之皮毛”，皮毛为人体之表，外邪侵袭，首当其冲；又肺为“华盖”之脏、“娇脏”，故四时邪气易伤肺而致咳。黄帝内经专题研究作者：谷峰 风邪：素问风论：“以秋庚辛中于邪者为肺风肺风之状，多汗恶风时咳短气”。 寒邪：灵枢百病始生：“重寒伤肺”， 素问咳论说咳病“感于寒则受病”。 暑邪：素问气交变大论：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪少气咳喘。” 湿邪：素问生气通天论：“秋伤于湿，上逆而咳”。 燥邪：素问至真要大论：“阳明司天，燥淫所胜咳”。

2、火邪：素问至真要大论：“少阴司天，火淫所胜则温气流行咳，唾血病本于肺”。黄帝内经专题研究作者：谷峰 2、内外合邪致肺咳素问咳论：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。” 灵枢邪气藏府病形：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。” 灵枢百病始生：“重寒伤肺”。 素问宣明五气：“肺恶寒”。 对于外内合邪致肺寒为咳者， 宜“散寒治其标，温里治其本”。（程应旄伤寒论条辨） “形寒寒饮伤肺，当以小青龙汤治疗”。（喻嘉言）黄帝内经专题研究作者：谷峰 姚某某，男，姚某某，男，56岁，住陇县东南公社板岁，住陇县东南公社板桥沟

3、。素患喘证，遇寒即发。桥沟。素患喘证，遇寒即发。81年夏收看麦年夏收看麦场时，因贪凉露卧，喘咳复作，心悸而浮，场时，因贪凉露卧，喘咳复作，心悸而浮，脘闷食少，时欲呕逆，医以其喘系受凉而得，脘闷食少，时欲呕逆，医以其喘系受凉而得，与小青龙汤二剂，喘虽稍减，因汗多腠理开与小青龙汤二剂，喘虽稍减，因汗多腠理开泄，着衣则烦，去衣则冷，受风则喘又大作。泄，着衣则烦，去衣则冷，受风则喘又大作。病例黄帝内经专题研究作者：谷峰 姚甫诊之谓：姚甫诊之谓：“此病虽因受凉而得，但无寒伤表此病虽因受凉而得，但无寒伤表证，用姜、辛、五味温肺则可，用麻桂发汗则难证，用姜、辛、五味温肺则可，用麻桂发汗则难免有虚表之弊。免有

4、虚表之弊。 现胸胃间有饮邪未净而表已虚，当用苓甘五味姜现胸胃间有饮邪未净而表已虚，当用苓甘五味姜辛半夏汤，加桂、芍以调和营卫，加黄芪以固辛半夏汤，加桂、芍以调和营卫，加黄芪以固表表”。服五剂喘即平。服五剂喘即平。（姚甫（姚甫 山西名医）山西名医）黄帝内经专题研究作者：谷峰 按：姚师认为，寒喘多因外寒内饮，内外合邪而按：姚师认为，寒喘多因外寒内饮，内外合邪而发。但寒气偏表，当着重发散，饮邪偏内，宜注发。但寒气偏表，当着重发散，饮邪偏内，宜注重降逆。重降逆。 如外寒引动内饮，必有头痛身疼，发热恶寒，无如外寒引动内饮，必有头痛身疼，发热恶寒，无汗等表证，宜用小青龙汤发汗解表，温化水饮；汗等表证，宜用

5、小青龙汤发汗解表，温化水饮； 但有眩冒喘悸，或呕恶，面目浮肿等证而无伤寒但有眩冒喘悸，或呕恶，面目浮肿等证而无伤寒表证者，属饮邪内盛，宜苓甘五味姜辛半夏汤，表证者，属饮邪内盛，宜苓甘五味姜辛半夏汤，逐水降逆。逐水降逆。 二方虽同以干姜、细辛、五味温肺为主，而偏寒二方虽同以干姜、细辛、五味温肺为主，而偏寒偏饮是必须明辨清楚的。偏饮是必须明辨清楚的。 黄帝内经专题研究作者：谷峰 二、咳病与脏腑的关系 1、咳为肺之本病 素问咳论说：“肺之令人咳”。灵枢九针论指出：“肺主咳。”素问宣明五气篇亦曰：“肺为咳。”均强调咳病病位主要在肺。 内经其他篇章对肺病表现的论述，大多涉及咳，如素问刺热论曰：“肺热病者

6、，热争则喘咳。”灵枢胀论曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”灵枢五邪曰：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”可见，咳是肺病之主症。 肺有主气司呼吸，主宣发肃降之功能，所以纵然外感内伤均可致咳，但其根本机制是肺在致病因素作用下，宣降失常，肺气上逆而引起。故陈修园医学三字经指出：“然肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺。”黄帝内经专题研究作者：谷峰 2、五脏六腑皆令人咳 五脏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。 素问

7、咳论黄帝内经专题研究作者：谷峰 虽咳为肺之本病，但人是一个有机的整体，一旦得病，他脏病可影响本脏，本脏病可传至他脏，内经作者从整体出发，从动态角度来看待疾病的发展变化。 “五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”，说明咳病并非只见肺脏疾患，它脏有疾累及于肺，均能导致肺失宣降发为咳嗽。临证诸如脾虚生湿，湿痰蕴肺；肝火上冲，气逆犯肺；肾虚水犯，水寒射肺；肾阴亏虚，子盗母气；胃寒停饮，饮邪迫肺等。诚如张志聪黄帝内经素问集注所注：“肺主气而位居尊高，受百脉朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”。 黄帝内经专题研究作者：谷峰 3、咳与肺胃关系密切 此皆聚于胃关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。

8、素问咳论 胃与咳的关系可从以下几方面来分析： 其一，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”（灵枢经脉），肺胃同有主降之特性，所以胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气，均可使胃失和降并可通过肺脉使邪气上传于肺，使肺气不降而发为咳嗽。黄帝内经专题研究作者：谷峰 其二，胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，为气血化生之源。若脾胃运化失司，气血化生乏源，一方面可导致土不生金，使肺之气阴不足，宣降失常而病咳；另一方面，由于营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，则易使外邪侵犯皮毛，内舍于肺而发为咳嗽。 其三，胃主纳，脾主运，若脾胃受伤，水津失运，停聚而生痰成饮，痰饮上逆于肺，亦可生为咳嗽。 因此，陈修园医学三字

9、经说：“内经虽分五脏诸咳，而所尤重者，在聚于胃关于肺六字。”其歌诀谓：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。” 黄帝内经专题研究作者：谷峰 三、五脏六腑咳的症状表现 肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。 心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。 肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。 脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。 肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。黄帝内经专题研究作者：谷峰 五藏之久咳，乃移于六府。 脾咳不已，则胃受之。胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。 肝咳不已则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。 肺咳不已则大肠变之，大肠咳状，咳而遗失。 心咳

10、不已则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。 肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。 久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。素问咳论黄帝内经专题研究作者：谷峰 四、咳病的治疗 治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。 素问咳论 俞主体重节痛；经主喘咳寒热；合主逆气而泄。难经六十八难黄帝内经专题研究作者：谷峰 林佩琴类证治裁咳嗽专门论述了五脏六腑咳的治疗方药，提出：“经云：五藏六府皆令人咳，非独肺也。肺咳则喘息有音。千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆，加麦冬、玉竹、细辛。心咳则心痛，喉中如梗，凉膈散去硝、黄，加黄连、竹叶。肝咳则胁痛，枳壳煮散去芎、防，加肉桂、橘红、苏子。脾咳则右

11、胁下(腋下胁)痛引肩背，六君子汤加枳壳、桔梗。肾咳则腰背引痛，都气丸加参、麦。胃咳则呕甚，长虫出，异功散加川椒、乌梅。胆咳则呕胆汁，小柴胡汤。大肠咳则遗矢，赤石脂禹余粮汤。小肠咳则失气，芍药甘草汤。膀胱咳则遗尿，茯苓甘草汤。三焦咳腹满，不欲食饮，七气汤加黄连、枳实。” 黄帝内经专题研究作者：谷峰 林佩琴并根据四时生长收藏，阴阳升降之理，指出不同季节治疗咳病的用药规律：“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治

12、宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属”（类证治裁）。很好地发挥了内经季节与咳病关系的理论。 黄帝内经专题研究作者：谷峰 内经对痹病的认识 一、痹证的概念 1、说文疒部曰：“湿病也”。 灵枢贼风：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去 则为寒痹。 ” 说明感受湿邪是痹发病的主要因素。黄帝内经专题研究作者：谷峰 2、邪入于阴 素问宣明五气：“邪入于阴则痹”。 灵枢寿夭刚柔：“病在阴者命曰痹”。 张介宾景岳全书卷十二：“若既受寒邪而初无发热头痛，又无变证，或有汗，或无汗，而筋骨之痛如故，反延绵久不能愈，而外无表证之现者，是皆无形之谓，此以阴邪直走阴分，即诸痹之属也。故病在阴者命曰痹。

13、然则诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之，而为此诸证。经曰：邪入于阴则痹，正谓此也。黄帝内经专题研究作者：谷峰 3、痹者闭也 华氏中藏经论痹：“闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”。 张志聪：“痹者闭也，邪闭而为痛也”。黄帝内经专题研究作者：谷峰 内经论痹病，其义主要有二。 一是从病机言之，大凡因邪气所致的闭阻、壅滞、不通的病机所致之病，皆可称痹。如素问咳论所说的“咽肿，喉痹”及素问痹论所述的脏腑痹。金匮要略的胸痹亦为此义。 二是从证候言之，以皮肉筋脉骨疼痛麻木、挛痛、重着、酸楚、屈伸不利为特点，如五体痹及行痹、痛痹、着痹。黄帝内经专题研究作者：谷峰 二

14、、痹证形成的要素 1、外感痹邪 黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至合而为痹也。 素问痹论黄帝内经专题研究作者：谷峰 2、营卫失调、脏腑气血失和 帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：荣者水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也。故循脉上下贯五藏，络六府也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。 阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。 素问痹论黄帝内经专题研究作者：谷峰 3、体质因素 粗理而肉不坚者善病痹。 灵枢五变 其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，

15、阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。 素问痹论黄帝内经专题研究作者：谷峰 商翁夫人本质虚寒，常多疾病。旧商翁夫人本质虚寒，常多疾病。旧春曾为诊治，药投温补有效，今春因乃春曾为诊治，药投温补有效，今春因乃郎心疾，昼夜看守辛劳，风寒之邪乘虚郎心疾，昼夜看守辛劳，风寒之邪乘虚袭络，比时不觉，渐至颈脊酸痛、喜暖袭络，比时不觉，渐至颈脊酸痛、喜暖畏寒、欲人揉打，纠缠两月，医用羌独、畏寒、欲人揉打，纠缠两月，医用羌独、防风以驱风，香砂、陈皮以理气，屡服防风以驱风，香砂、陈皮以理气，屡服不应。不应。病例黄帝内经专题研究作者：谷峰 季夏

16、予至孙树，延诊，谓曰：季夏予至孙树，延诊，谓曰：“此风寒此风寒袭络之证也。袭络之证也。”夫初痛在经，久痛入络。经夫初痛在经，久痛入络。经主气，络主血。考督脉并于脊里，至风府入主气，络主血。考督脉并于脊里，至风府入属于脑。属于脑。素问素问云，痛者，寒气多也。寒云，痛者，寒气多也。寒则泣而不流则泣而不流 ，温则消而去之。，温则消而去之。 方法治风先治血，血行风自灭。理当养方法治风先治血，血行风自灭。理当养血为君，佐以温通脉络，非驱风理气所能治血为君，佐以温通脉络，非驱风理气所能治也。方定当归、枸杞、杜仲、巴戟天、附子、也。方定当归、枸杞、杜仲、巴戟天、附子、鹿角胶霜、狗脊、五加皮、秦艽、桑枝，四鹿

17、角胶霜、狗脊、五加皮、秦艽、桑枝，四剂全愈。剂全愈。 杏轩知案杏轩知案陈念祖医案陈念祖医案黄帝内经专题研究作者：谷峰 三、各类痹证的病因病机、临床表现 1、行痹、痛痹、著痹 素问痹论 其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。 因为风邪善行而数变，当其偏胜所致之痹，就有游走性疼痛的特点，故谓之“行痹”；寒邪凝滞主疼痛，是外邪中最易致痛之邪，当其偏胜所致之痹，以疼痛剧烈为主要症状，故谓之“痛痹”；湿邪具有“重浊”、“粘滞”之性，伤人后与所在病位的组织器官胶著难去，当其偏胜所致之痹，以肢体、关节沉重、痠困、固定不移为特点，故曰“著痹”。 黄帝内经专题研究作者：谷峰 2、五体痹 帝曰：其有

18、五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此着为肌痹；以秋遇此者为皮痹。 骨痹: 痹在于骨则重 素问痹论 病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。 素问长刺节论 筋痹: 在于筋则屈不伸素问痹论 病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。 素问长刺节论黄帝内经专题研究作者：谷峰 脉痹: 在于脉则血凝不流素问痹论 病脉痹,时身热素问四时刺逆从论 肌痹: 在于肉则不仁素问痹论 病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹素问长刺节论 皮痹: 在于皮则寒素问痹论 虚邪之中人也搏于皮肤之间留而不去，则痹；卫气不行，则为不仁。 灵枢刺节真邪黄帝内经专题研究作者：谷峰 3、脏腑痹

19、帝曰：内舍五藏六府，何气使然？岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。 帝曰：其客于六府者何也？岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。 素问痹论黄帝内经专题研究作者：谷峰 凡痹之客五藏者，肺痹者，烦满喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。 素问痹论黄帝内经专题研究作者：谷峰 4、其他 众痹：此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也，更发更休也。 灵枢周痹 以阵发性疼痛，病位广泛，左右对称为特征。 周痹：周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。 灵枢周痹以游走性疼痛为特征。 留痹、远痹、久痹、留久痹、痼痹，后世称之为“