多器官功能障碍综

1、 严重感染、创伤或大手术对机体的打击可以产生严重的生理损伤，导致多器官或系统发生功能障碍或衰竭，如同多米诺骨牌效应。这种序贯渐进的临床过程被称为多器官功能障碍综合征。一旦发生，病死率高达60%以上，因之受到广泛重视。 严重创伤、烧伤 败血症及严重感染 低血容量休克 心跳、呼吸骤停后 毒物或中毒 大量输液、输血 复苏不充分或延迟复苏、营养不良。 持续存在感染病灶尤其双重感染。 基础脏器功能失调、糖尿病。 创伤严重度评分25分、高乳酸血症。 大量反复输血、使用抑制胃酸药。 嗜酒、恶性肿瘤。 年龄 55岁 应用糖皮质激素者。 肠道缺血性损伤。 外科手术意外事故等。 根据发病原因不同MDOS可分为原发

2、原发性和继发继发性两类：原发性指功能障碍直接由原发病对机体造 成的损害。继发性由应激反应引起，且发病原因完全不同。 但无论原发性或继发MDOS的发生发展过程却不能截然分开。 循环不稳定：由于多种炎性介质对心血管 系统均有作用，故循环是最易受累的系统。 高代谢：可造成严重后果，全身感染和MODS通常伴有严重营养不良。 组织细胞缺氧：临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒”。 MDOS的分期的分期 器官系统器官系统1期期2期期3期期4期期一般表现一般表现无明显体征无明显体征病情相对稳定病情相对稳定明显不稳定明显不稳定终末期表现终末期表现心血管心血管补液需求量补液需求量增大增大休克、心输出量休克

3、、心输出量减少、水肿减少、水肿心肌收缩力下降心肌收缩力下降,容量超负荷容量超负荷呼吸呼吸轻度呼吸性轻度呼吸性酸中毒酸中毒呼吸增快呼吸增快,低碳酸低碳酸血症血症,缺氧缺氧严重缺氧严重缺氧高碳酸血症气高碳酸血症气压伤压伤肾肾反应受限反应受限尿量固定尿量固定,轻度氮轻度氮质血症质血症氮质血症氮质血症少尿少尿代谢代谢胰岛素需要胰岛素需要量增加量增加严重分解代谢严重分解代谢代谢性酸中毒代谢性酸中毒,高高血糖症血糖症严重酸中毒耗严重酸中毒耗氧量增加氧量增加肝肝实验室黄疸实验室黄疸临床黄疸临床黄疸肝性脑病肝性脑病血液血液血小板减少血小板减少,WBC增加或减少增加或减少凝血障碍凝血障碍幼稚细胞幼稚细胞神经系统

4、神经系统精神恍惚精神恍惚变化不定变化不定有一定反应有一定反应昏迷昏迷循环功能监测呼吸功能监测 中枢神经系统监测肾功能监测 凝血功能监测 肝功能监测 内环境监测 一般监测：意识、表情、皮肤色泽、体温、尿量。心电监护及心电图检查：观察并记录心率和心律；有无P波及P波的形态；QRS波群及T波的形态是否正常；P-R间期、R-R间期、Q-R间期是否正常。电复律前后的监测。经皮血氧饱和度的监测血流动力学监测是监护心血管功能的最主要项目，通常用来测量肺动脉压力（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）和心输出量（CO）、心排血指数（CI）。中心静脉压的监测：操作应规范，测压通路应尽量避免滴注升

5、压药或其他急救药物，以免药物中断引起病情波动。 呼吸状态：有无自主呼吸及呼吸频率、节律、深浅度、口唇及指（趾）甲的色泽。咳嗽反射的程度。观察和记录痰液的性状和量：粉红泡沫痰为肺水肿；黄绿色黏痰为感染；大量稀薄血水样痰应考虑为呼吸窘迫综合征 。呼吸机的模式及参数：监测潮气量、吸呼之比、呼吸频率，吸气压力、肺顺应性和气道压力，吸入氧浓度、呼吸末正压通气（PEEP）。氧耗量、氧输送量。血气分析指标：可进一步了解呼吸功能、血液氧合情况以及体内酸碱平衡情况，血气分析包括动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧含量、动脉血氧饱和度、pH值、剩余碱、缓冲碱、标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐、二氧化碳结合力。 主

6、要监测瞳孔大小、形态、是否对称，对光反射，角膜反射，眼球是否固定，神志清醒程度如意识模糊、嗜睡、朦胧及昏迷深度，肌力的分级及有无病理反射。尿液监测：包括尿量、尿比重、尿钠,尿渗透压、尿蛋白等。尿生化检查：尿素氮、肌酐等。病人的出血倾向如伤口出血、引流管引流出新鲜血液、气管插管和气管套管内见新鲜血液，皮肤可见瘀斑。监测项目包括血小板计数、凝血时间、凝血酶原、3P试验等的动态改变，有利于早期处理DIC。 应激性溃疡时出现呕血、便血或胃管引流出血性液体，监测总胆红素、各种酶、血浆白蛋白、血氨等项目。电解质：包括钾、钠、钙镁等。血浆晶体渗透压、胶体渗透压、血糖等。胃黏膜PH值：是预测死亡最敏感的单一指

7、标，可早期预防应激性溃疡。 也可将所有监测项目分成三大类：生理性监测指标如体温、心率、呼吸节律、心电活动、中心静脉压、动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量及尿量。生化监测指标如血气分析、肌酐、尿素氮、胆红素、各种酶，以及血常规和出、凝血项目。感染性监测指标如对气管插管、各类引流物、伤口分泌物的细菌培养以及对环境、器械的细菌培养和监测。护理评估 护理诊断/护理问题 护理措施 病人意识状态、瞳孔直径、对光反射、肢体自主活动状况及感知觉等以了解病人的中枢神经系统功能。病人的体温、血压、脉搏、心电图、周围循环情况，如口唇、皮肤色泽和皮温以了解病人的基本生命体征。病人的手术伤口或外伤创面的出血情况和皮肤的完

8、整性。病人的呼吸状态、频率、吸入氧条件，血气分析结果等，如为呼吸机辅助呼吸应了解呼吸机设置参数。病人血糖、水、电解质及近期实验室检查结果。病人的输液种类、滴入速度、进液量、药物治疗时间和现有静脉通路的固定及通畅情况。病人各引流管的通畅程度、色、质、量。包括留置导尿者的每小时尿量，胃肠减压、胸腹腔引流及伤口引流，并注意单位时间内有无明显变化。病人药物使用情况及有无副反应和过敏。病人各种不适如疼痛、呕吐、腹胀。病人各种生理排泄的情况如二便失禁否，以及处理方式。病人的交流方式如手势、书写能力及使用何种方言。病人的心理反应如由疾病引发的恐惧、抑郁；由治疗所致的谵妄或抑制；由意外创伤所致的“情绪休克”和

9、“崩溃”；由监护室等特定环境所致的焦虑、孤独、睡眠剥夺、“去人格化”等。组织灌注改变 体液量失衡的危险 低效性呼吸形态和气体交换受损 清理呼吸道无效 皮肤完整性改变 语言沟通障碍 睡眠剥夺 环境改变应激综合征 药物治疗与护理预防院内感染 全身支持与护理心理和社会支持姑息护理药液必须新鲜配置，特别是抗生素类和营养液。给药速度宜均衡匀速，提倡使用输液泵，一般营养支持液按24h平均分配，以防过快滴入产生 高血糖等急性代谢性并发症。特殊药物应根据规定达到相应时间要求，如甘露醇必须于2030分钟内滴完，静推地西泮10mg时给药时间必须超过5分钟，盐酸环丙沙星，去甲万古霉素等药物每100ml的给药时间必须

10、超过1小时。使用较大剂量肝素时必须备好其对抗药鱼使用较大剂量肝素时必须备好其对抗药鱼精蛋白精蛋白 观察药物治疗的作用和不良反应，如使用西地兰等强心药必须同时全程监测心率和心律；使用茶碱类药、拟肾上腺素药和其他血管活性药物必须注意对血压的影响和对局部血管的反应，一般从低浓度、慢滴速开始；如有缩血管药物的外渗，可使用普鲁卡因局封或扩血管药物甲磺酸酚妥拉明局部注射；使用利尿药时要注意对电解质的监测；使用吗啡，力月西，芬太尼等镇静镇痛药时应注意对呼吸和意识的抑制。维持静脉给药的通路，营养支持液、血制品等尽量与其他治疗用药分路输入，以免引起凝集反应后堵塞静脉通路；定时用低浓度肝素生理盐水冲洗静脉通路；静

11、脉导管护理时严格遵循无菌技术。预防呼吸道感染，保持口、咽部卫生严格实行呼吸器械的消毒灭菌，由于呼吸机须维持一定温度和湿度，有利于细菌的生长和繁殖，因此呼吸机管道、湿化雾化装置吸痰器材必须按常规严密处理。必要时做血、尿、痰的细菌培养和药物敏感试验。手术前彻底治疗病人机体内的隐性感染，术中尽量减少创伤，污染伤口的清创要彻底；处理伤口所使用的任何外科器材和外科敷料都必须达到灭菌；接触伤口必须遵循换药操作常规；伤口出现非正常情况时应留取标本送检。泌尿道感染多见于留置导尿管的使用。预防感染的措施是在无菌操作下采用密闭式导尿，动作轻柔；引流袋置于膀胱水平以下，保持重力引流；连接处每天消毒，每周更换引流袋，

12、及时准确记录出入量及病情变化，遵医嘱给予膀胱冲洗。重症监护室环境要求有空气净化及空气消毒的设施，我科采用洁净屏，并每天定时开窗通风。医务人员必须严格遵守的手卫生制度，可用七步洗手法或手消毒液洗手。特别是在无菌操作前，处理两个病人之间或两个病床之间，处理病人任何分泌物之后，进入或离开病人房间或床位时都必须彻底洗手，必要时可使用一次性乳胶手套进行任何接触病人的操作。 个人卫生 褥疮护理 保证休息和睡眠 导管护理 体温调节 营养支持 呼吸治疗护理 MODS病人尤其要保持口腔黏膜与牙齿的清洁。根据口腔pH值高低选择相应含漱液，增加口腔护理的次数，以减少细菌的易位和定植，并能阻断肠道细菌胃口肺内源性感染

13、途径。头发、五官、全身皮肤、会阴部的清洁护理也不能忽视。 MODS病人往往因为高消耗、周围循环不良、床上翻身活动受限、感知觉改变、大小便失禁等综合因素极易发生褥疮。气垫床、每两小时翻身、叩背一次，做好大小便管理、降低卧位坡度以减低剪切力，并辅以营养支持等措施有助于预防和治疗褥疮。 MODS病人多在ICU中监护较长时间。且ICU昼夜灯火通明、病人集中一室、仪器报警频繁等环境原因常使病人长时间不能睡眠。由疾病本身所致的不适和诸多监护治疗所致的不适也严重影响病人的睡眠质量。需根据病情给予适当镇静、镇痛、并尽量创造一个较好的环境有利于病人的休息。 MODS病人由于脏器功能监测、各种体液的引流和多种治疗

14、的同时进行常常置有十多根导管。给病人带来诸多不适的同时也带来了很多护理方面的问题，其中最突出的是导管脱落。严密监测，及时发现和处理导管意外脱落。对那些烦躁、意识模糊以及有自伤倾向的病人须配好约束具如约束带、约束手套等。 MODS病人多有感染所致的高热或组织灌注不良所致的体温不升，因此应密切观察体温变化，保持室内温度的恒定，必要时应视病情使用降温措施如冰袋、冰帽，冰毯或加温措施如升温毯。 尽可能地从胃肠道摄入营养。必要时，肠外营养支持，之后逐步转为肠内营养支持或联合应用。须做好相应的营养支持护理。 气管插管或气管导管的固定要合适，寸带固定一般以容纳一指为度，过松容易脱出，过紧易损伤病人皮肤，须用

15、柔软纱布做垫衬，每日换药1次，浸湿后及时更换；呼吸机手臂应调节好高度，以免与气管导管相连后压迫皮肤而造成坏死。 吸痰前后应提高吸入氧浓度以免发生低氧血症；每次吸痰时间控制在15秒内，负压控制在-67kPa（-50mmHg）；吸痰时应先吸气管内痰后吸口腔和鼻腔分泌物；吸痰前后注入适量湿化液，并鼓励病人咳嗽；若要放导管气囊内气体，应先行气管内吸引，再行口咽部吸引，放掉气囊后重新更换吸痰管再次吸引气管内分泌物。 密切观察呼吸变化，确保人工气道位置良好、有效，防止其扭曲、受压，密切观察呼吸机各种参数如高压报警：提示痰液滞留、人工气道阻塞或打折，应立即吸痰等处理；如低压报警：提示导管漏气、管道连接不严或

16、脱开，应重新置管并连接。 注意吸入气体的温化和湿化，并保持其温度接近正常体温，定期给湿化器内加蒸馏水，禁用生理盐水。根据病人的情况选择合适的供氧模式及参数，并严密监测和记录。 心理护理 建立良好的人际沟通 尊重病人的人格、保护病人的隐私 为病人寻求社会的支持 心理护理应与一般护理融会贯通，观察病人生命体征的同时也观察病人的情绪；进行技术操作的同时也反馈病人的感受；提供生活护理的同时也予以信息咨询。 患者常因使用机械呼吸而难以交流。护士应用主动的、方便病人的、容易理解的、创新的方法使交流顺利进行，如用书写语言、手势、口型、图片或符号等不同方式尽量了解病人的需求；也可采取触摸式沟通，如握手、帮助病

17、人被动运动肢体，轻抚病人受压部位等。 当病人可能被触及或被暴露其隐秘部位时，应尽量遮盖，拉上隔离帘，同时也不应忽视病人的知情同意权，每项护理均应明示病人，取得病人的同意或理解。即使意识模糊病人也不应省略护士与病人的沟通。 安排家属探视，将病人的愿望、请求连同病人的意识、情绪、睡眠、活动度、喂食、大小便情况等告知家属；同时也将家属、朋友、同事的问候、关心甚至是物品转给病人，让病人感受到家庭、社会的支持，共同帮助病人度过生理和心理的危机期。 姑息护理姑息护理：是对那些患无法治愈的疾病病人提供积极的、功能整体性的护理服务。 目的目的：通过有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面一系列问题达到姑息护理的目标。即最大可能地提高病人及家属的生活质量。 姑息护理不是消极的等待死亡，而是要应用循证医学和循证护理学，减轻或消除患者的不适症状，延缓病情发展进程，改善生活质量，必须高质有效做好临床护理。 姑息护理视患者为有需要、有尊严、有思想和愿望的完整个体。 改变常规的探视制度，欢迎鼓励家属探望，尽量满足病人的需求，保持心理状态平衡。 护理人员应正确加以引导，适当的解释，尊重其自主权和选择权。 姑息护理服务的哲