中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识解读(外科篇)

1、AFI1703518编辑ppt1中国胃肠胰神经内分泌肿瘤中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识解读（外科篇）专家共识解读（外科篇）MCC批号AFI1703518 有效期2018-03-14，过期资料，视同作废AFI1703518编辑ppt2目录目录-胰腺部分胰腺部分123胰腺神经内分泌肿瘤的诊断胰腺神经内分泌肿瘤的诊断胰腺神经内分泌肿瘤的治疗胰腺神经内分泌肿瘤的治疗胰腺神经内分泌肿瘤的随访胰腺神经内分泌肿瘤的随访AFI1703518编辑ppt3流行病学流行病学美国监测、流行病学与最终结果数据库(SEER)的数据显示：NENs的发病率和患病率明显上升，据估计： NENs发病率为5.25/10万 GEP

2、-NENs占NENs的65%-75%近年来，我国对GEP-NENs的报道亦逐渐增多，但是由于： 全国性登记系统尚不完善 对于国内现阶段GEP-NETs的流行趋势、临床特征以及防治状况仍不甚明晰因此缺乏与其他国家/地区可比的详细数据和信息中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt4临床表现功能性pNETs肿瘤类型所占比例(%)分泌激素恶性所占比例(%)主要症状功能性pNETs常见类型胰岛素瘤2030胰岛素70糖尿病、胆石症、腹泻(症状可能不典型)ACTH瘤少见ACTH95库欣综合征VIP瘤24VIP4070腹泻、低钾血症、脱水无功能pNENs10504070可

3、有肿块压迫引起的相关症状表1 pNENs概况和常见类型的临床表现注：ACTH：促肾上腺皮质激素；VIP：血管活性肠肽；卓艾综合征，ZES中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt5临床表现无功能性pNETs约占所有约占所有pNETs的的60%-90%010203在血液和尿液中可能在血液和尿液中可能有激素水平的升高，有激素水平的升高，但是并不表现出特异但是并不表现出特异的症状或综合征的症状或综合征当肿瘤体积增大到一当肿瘤体积增大到一定程度时，可能定程度时，可能出现肿瘤压迫的出现肿瘤压迫的相关症状，如：相关症状，如：消化道梗阻消化道梗阻黄疸黄疸转移相关的症状转移

4、相关的症状中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt6临床表现罕见的遗传性NETsMEN1视网膜视网膜-小脑血管瘤疾病小脑血管瘤疾病(VHL)神经纤维瘤病神经纤维瘤病1型型(NF-1)结节性硬化结节性硬化(TS)常染色常染色体显性体显性遗传病遗传病以下遗传性以下遗传性NETs均属于常染色体显性遗传病：均属于常染色体显性遗传病：中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt7影像学检查影像学检查治疗组治疗组对照组对照组pNENs肿瘤生长的位置和转移情况是决定能否根治性切除的关键一、诊断帕金森综合征新旧对照一、诊断帕金森综合征新旧

5、对照1234常规检测常规检测手段手段特殊检测特殊检测手段手段EUS超声检查超声检查增强增强CTMRI生长抑素受体显像生长抑素受体显像PET-CT正电子发射型计算正电子发射型计算机断层显像机断层显像(PET)选择性血管造影选择性血管造影(SAG)等等中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt8生化指标血浆嗜铬粒蛋白血浆嗜铬粒蛋白血浆嗜铬粒蛋白(CgA)评估疗效评估疗效协助诊断协助诊断指导治疗指导治疗肝转移肝转移患者的患者的随访随访血浆嗜铬粒蛋白(CgA)是NENs中最常用、最有效的肿瘤标志物，可用于：中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI170

6、3518编辑ppt9生化指标胰岛素瘤血糖血糖2.22mmol/l胰岛素瘤胰岛素瘤432516C肽水平肽水平200pmol/l胰岛素水平胰岛素水平6uU/ml胰岛素原水平胰岛素原水平5pmol/l血血/尿中无磺脲类药尿中无磺脲类药物的代谢产物物的代谢产物-羟丁酸羟丁酸27mmol/l应通过72小时饥饿试验进行诊断，即患者饥饿后出现低血糖症状时，如满足以下6条即可诊断：中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt10生化指标胃泌素瘤和RFTs对照组对照组中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)Neuroendocrinology 2016;103:1531

7、71.胃泌素瘤：胃泌素瘤：98%以上的胃泌素瘤患者的空腹血清胃泌素(FSG)水平升高，但特异性不高FSG升高其他引起胃泌素增多的原因胃pH2FSG升高10倍诊断胃泌素瘤BAO升高促胰液素试验(+)诊断胃泌素瘤RFTs诊断：诊断： 应当检查相关的激素水平，如怀疑胰高糖素瘤，应检测胰高血糖素等 2016ENETs共识推荐：68Ga标记生长抑素类似物的PET对RFTs诊断有较高敏感性和特异性，建议作为一线显像检测手段用于罕见型P-NETs诊断 基础胃酸排量(BAO)：15 mEq/h(未行胃切除的患者) 促胰液素试验(+)：2 U/kg快速灌注促胰液素后FSG120 pg/mlAFI1703518编

8、辑ppt11病理学特征病理学特征表2 2010 WHO神经内分泌肿瘤分级分级核分裂象数(/10 HPF)aKi-67标记率(%)bG1(低级别)2020注：a：核分裂活跃区至少计数50个高倍视野b：用MIBI抗体，在核标记最强的区域计数5002000个细胞的阳性百分比 目前对于应当采用Ki-67 2%还是5%区分G1/G2存在争议，但根据全球通用的指南，本共识仍将2%作为G1/G2的分界标准，建议在病理报告中注明Ki-67的标记率NENs应当按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt12病理学特征表3 三种不同分级系统的比

9、较ENETSNCCN/WHO(2010)NANETS分化好的神经内分泌瘤G1高分化分化好的神经内分泌瘤G2高分化分化差的神经内分泌瘤(小细胞)G3(大细胞或小细胞)低分化混合性外分泌-内分泌癌(MEEC)混合性腺神经内分泌癌(MANEC)低分化瘤样病变(TLL)增生性和癌前病变注：组织学上分化好的神经内分泌肿瘤，而Ki76标记率高(20%60%)的病例，推荐诊断为高增殖活性的NET(NET G3)，这部分患者的生物学行为与G2及分化差的G3均有所不同共识推荐共识推荐pNENs部分采部分采用用2010年年WHO的的TNM分期系统分期系统关于2010年WHO版NENs分级与以往的ENETS分级、N

10、ANETS分级的比较中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt13诊断流程无症状无症状胰腺多肽胰腺多肽(PP)+血血CgA有症状有症状相关激素检查，相关激素检查，血血CgA低血糖低血糖RFTsZES48-72小时饥饿实验：小时饥饿实验：血糖，血糖，C肽，胰岛素原，肽，胰岛素原，胰岛素，血胰岛素，血CgAFSG、BAO、pH、胃泌素、血胃泌素、血CgA超声超声+CT/MRI+SRS/68Ga-PET-CT等等活检活检(超声、超声、EUS)/手术手术病理必选：病理必选：CgA和突触素，和突触素，Ki-67和核分裂象和核分裂象(/10HPF)病理可选：病理可选：C

11、D56、p53、SSR、淋巴血管标志物、淋巴血管标志物G1/G2临床怀疑的相关激素临床怀疑的相关激素胰岛素胰岛素胃泌素胃泌素胃泌素瘤胃泌素瘤胰岛素瘤胰岛素瘤RFTs症状生化指标影像学检查病理(分级)诊断NF-NETsG3+中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt14123胰腺神经内分泌肿瘤的诊断胰腺神经内分泌肿瘤的诊断胰腺神经内分泌肿瘤的治疗胰腺神经内分泌肿瘤的治疗胰腺神经内分泌肿瘤的随访胰腺神经内分泌肿瘤的随访AFI1703518编辑ppt15手术治疗对于局限期pNENs，除非合并有危及生命的其他疾病或手术风险极高，原则上建议实施手术切除局限期局限期pN

12、ENs对于局部复发、孤立的远处转移或不可切除的pNETs，经治疗后转为可切除病灶如果患者体力状况允许，应考虑手术切除局部进展期和转移性局部进展期和转移性pNENs对于合并MEN1的功能性pNETs，建议手术切除对于MEN1相关的无功能性pNETs，手术原则基本上同散发性pNETs遗传性遗传性NETs中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt16手术治疗功能性pNET胰岛素瘤胰岛素瘤所有胰岛素瘤，无论大小和是否为所有胰岛素瘤，无论大小和是否为MEN-1，都应尽可能手术切除，都应尽可能手术切除85%95%的患者可以通过手术治愈的患者可以通过手术治愈手术方式可首选

13、腹腔镜下切除手术方式可首选腹腔镜下切除胃泌素瘤胃泌素瘤对于局限性胃泌素瘤患者对于局限性胃泌素瘤患者(非非MEN-1)，建议行根治性切除及周围淋巴结清扫，建议行根治性切除及周围淋巴结清扫，治愈率达治愈率达20%45%P-NETs 2 cm 的胃泌素瘤患者的胃泌素瘤患者(包括包括MEN-1)一般不推荐手术治疗一般不推荐手术治疗RFTs大多数大多数RFTs较大且易发生肝转移，建较大且易发生肝转移，建议行开腹胰腺肿瘤根治术，联合淋巴议行开腹胰腺肿瘤根治术，联合淋巴结清扫结清扫. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)Neuroendocrinology.2016;103:153171.AFI

14、1703518编辑ppt17无功能性pNENs的治疗无功能性无功能性pNENs肿瘤肿瘤2cm如果利于保留如果利于保留器官功能，采用限器官功能，采用限制性切除术；否则，制性切除术；否则，采用肿瘤切除术采用肿瘤切除术不可切除不可切除/可切除远可切除远处转移处转移肿瘤肿瘤2cm可切除无远处转移可切除无远处转移见晚期疾病治见晚期疾病治疗部分疗部分无功能性无功能性pNENs的治疗流程：的治疗流程：方案一：监测治疗方案一：监测治疗(肿瘤分级为肿瘤分级为G1G2低级别低级别无临床症状无临床症状主要在头部主要在头部无影像学特征证明是无影像学特征证明是恶性肿瘤恶性肿瘤患者因素：个人患者因素：个人意愿、年龄、意愿

15、、年龄、合并症合并症）方案二：手术治疗方案二：手术治疗(肿瘤分级为肿瘤分级为G2有临床症状有临床症状患者意愿患者意愿) 6-12个月复查：个月复查： EUS、CT、MRI无变化无变化-监测治疗监测治疗尺寸增加尺寸增加0.5cm或最终或最终2cm手术治疗手术治疗监测治疗取决于监测治疗取决于病理学结果病理学结果Neuroendocrinology 2016;103:153171AFI1703518编辑ppt18对于中肠NETs，在SSAs 失败后的二线治疗或依维莫司失败后的三线治疗均可推荐PT预后长期接受奥曲肽治疗的晚期预后长期接受奥曲肽治疗的晚期NETs患者患者 推荐胆囊切除术，因为这类患者会有

16、胆汁淤积和胆囊炎的 高风险功能性类癌患者功能性类癌患者 麻醉诱导前通过非胃肠道给药给予奥曲肽，以防癌危象， 若第二天无任何问题即可停止NETs外科治疗原则奥曲肽的使用NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南(2016年版)AFI1703518编辑ppt19手术治疗需要注意的问题进展期进展期pNETs患者患者注注意意合并类癌综合征的患者合并类癌综合征的患者 进展期pNETs患者手术后，若需要长期应用SSA治疗：如患者有胆囊结石，会增加患胆汁淤积和胆囊炎的风险，建议同时行胆囊切除术 合并类癌综合征的患者在麻醉前，需静脉应用SSA，如奥曲肽，以防止出现类癌危象.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年

17、版)AFI1703518编辑ppt20术前管理奥曲肽或兰瑞肽，不能用于不能用于生长抑素显像结果呈阴性的胰岛素瘤患者 胰岛素瘤患者应谨慎使用应谨慎使用奥曲肽或兰瑞肽，因为他们可能会抑制抑制反调节激素，如生长激素(GH)、胰高血糖素，和儿茶酚胺。这种情况下，可能造成急剧恶化低血糖，结果导致严重并发症。NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南(2016年版)AFI1703518编辑ppt21术后治疗R0/R1切除术后切除术后不推荐对于根治术后的G1/G2患者进行药物辅助治疗：对于减瘤术后的患者，应当按晚期pNENs患者的治疗策略进行全身和局部治疗 R2切除术后切除术后 目前尚无大规模的临床研究证据证明SS

18、A、化疗和分子靶向药物等辅助治疗能使pNENs患者获益中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt22肝脏局部治疗pNENs肝转移的治疗流程没有肝外转移没有肝外转移切除原发灶切除原发灶形态和功能成像形态和功能成像G1/G2肝转移肝转移双叶复杂性肝转移双叶复杂性肝转移一期肝切除术一期肝切除术RFA分二期手术分二期手术切除切除RFA手术禁忌手术禁忌全身治疗全身治疗(SSA/IFN、化疗、舒尼替尼、化疗、舒尼替尼、依维莫司、依维莫司、PRRT)TACE弥漫性肝转移弥漫性肝转移RFA手术禁忌手术禁忌手术切除手术切除单叶或局限性肝转移单叶或局限性肝转移肝移植肝移植(严格

19、严格筛选的患者筛选的患者)中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt23肝脏局部治疗肝动脉(化疗)栓塞(TAE、TACE) 是否能够延长患者的生存期尚无定论 对于肝转移灶无法切除、伴随的明显症状经SSA治疗也无法控制时，可以首选肝动脉化疗栓塞 常用的药物为多柔比星和顺铂肝动脉肝动脉(化疗化疗)栓塞栓塞(TAE、TACE)： TAE/TACE常用于控制pNENs的肝转移灶ManufacturingConstructionClarityImpact肝动脉肝动脉(化疗化疗)栓塞栓塞(TAE、TACE)控制控制pNENs肝转肝转移灶的有效率：移灶的有效率：50%影像

20、学缩小有效率：影像学缩小有效率：33%50%症状控制时间：症状控制时间：1422个月个月症状缓解有效率：症状缓解有效率：73%100% 肿瘤标志物下降有肿瘤标志物下降有效率：效率：57%91%中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt24肝脏局部治疗射频消融治疗(RFA)射频消融治疗射频消融治疗(RFA) ：对于小于小于5cm的肝转移瘤可行射频消融治疗症状缓解率：症状缓解率：7080%A缓解期：缓解期：10-11个月个月B射频消融治疗射频消融治疗(RFA)直径小于直径小于3cm且且数数量不多量不多的肿瘤，建的肿瘤，建议行议行RFA联合手术联合手术切除切除中国

21、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt25肝脏局部治疗肝移植肝移植：肝移植：需要经过多学科讨论，严格掌握适应证pNETs(G1/G2，Ki-6710%)肝移植可以作为一种肝移植可以作为一种治疗选择治疗选择年轻年轻45岁岁肿瘤原发灶已切除肿瘤原发灶已切除同时无肝外转移和同时无肝外转移和分化好分化好其他手段难以其他手段难以控制临床症状控制临床症状5年生存率：年生存率：48%60%满足条件满足条件中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt26无法手术切除的局部晚期及转移性pNENs的药物治疗表4 可选择的一线治疗方案治疗方案证据

22、等级有无功能分级原发灶SRS适用范围合并症奥曲肽+/-G1中肠+肿瘤负荷较小/生长缓慢老年及体质较弱患者兰瑞肽+/-G1G2(Ki-6710%)中肠胰腺+肿瘤负荷较小/生长缓慢老年及体质较弱患者链脲霉素+5-FU+/-G1G2胰腺3-6个月内进展/肿瘤负荷大/有症状年轻及体力状况好的患者替莫唑胺希罗达贝伐珠单抗+/-G2G3胰腺6个月内进展/肿瘤负荷大/有症状年轻及体力状况好的患者依维莫司+/-G1G2肺、胰腺中肠胰岛素瘤/化疗禁忌(SSTR阴性)、非典型类癌心脏相关疾病，HTN，出血风险舒尼替尼+/-G1G2胰腺化疗禁忌肺部疾病，无法控制的糖尿病PRRT+/-G1G2中肠+病灶广泛/肝外(如

23、骨)转移顺铂联合依托泊苷+/-G3不限所有分化差的NEC注：对于肿瘤负荷较小，侵袭性弱的pNETs建议采用SSA治疗；对于肿瘤负荷较大，侵袭性强的肿瘤应首选化疗。另外，由于化疗的有效率较SSA以及靶向治疗更高，所以，对于局部晚期患者的术前新辅助治疗、肿瘤负荷大及疾病进展快(6-12个月内进展)导致相关症状的患者，应首选化疗；靶向治疗的适应人群较宽，对于不适合化疗或局部的患者，靶向治疗可作为一线治疗。已批准中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt27无法手术切除的局部晚期及转移性pNENs的药物治疗抗增殖治疗抗增殖治疗全身化疗全身化疗生物治疗生物治疗靶向治疗

24、靶向治疗肽受体放射性肽受体放射性同位素治疗同位素治疗中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt28无法手术切除的局部晚期及转移性pNENs的药物治疗控制症状的治疗：控制症状的治疗：患者可通过少食多餐、静脉输注葡萄糖来调节血糖胰岛素瘤胰岛素瘤能够控制胃酸过量分泌引起的ZES：组胺H2受体抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等)胃泌素瘤胃泌素瘤SSA对于RFT的症状控制疗效显著，尤其对于：胰高糖素瘤患者生长激素瘤患者VIP瘤患者其他功能性其他功能性pNETs中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI

25、1703518编辑ppt29无法手术切除的局部晚期及转移性pNENs的药物治疗控制症状治疗控制症状治疗pNENs非功能性非功能性pNENs局部治疗局部治疗可切除：再可切除：再次次R0/R1切除切除抗增殖治疗抗增殖治疗可切除：可切除：R0/R1切除切除功能性功能性pNETs不可切除不可切除/远处转移远处转移复发复发pNENs的治疗流程：的治疗流程：胃泌素瘤：胃泌素瘤：PPI胰岛素瘤：依维莫司胰岛素瘤：依维莫司所有功能性所有功能性pNETs：SSAsSSAs(G1/G2)链脲霉素链脲霉素+5-FU/表阿霉素表阿霉素(G2)舒尼替尼舒尼替尼/依维莫依维莫司司(G1/G2)替莫唑胺替莫唑胺卡培他滨卡培

26、他滨贝伐珠单抗贝伐珠单抗(G2/G3)依托泊苷依托泊苷+铂类铂类/OXA/CPT-11(G3)中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt30123胰腺神经内分泌肿瘤的诊断胰腺神经内分泌肿瘤的诊断胰腺神经内分泌肿瘤的治疗胰腺神经内分泌肿瘤的治疗胰腺神经内分泌肿瘤的随访胰腺神经内分泌肿瘤的随访AFI1703518编辑ppt31所有的NETs都是具有恶性潜能的肿瘤，应该进行长期随访应进行应进行长期随访长期随访根治性切除术后的根治性切除术后的pNETs未手术切除的低危患者未手术切除的低危患者已有远处转移已有远处转移的的pNENs患者患者接受治疗的患者接受治疗的患者每

27、612个月1次，至少需随访7年若出现症状，应随时复查第1年应每3个月随访1次以后每半年1次至少3年之后每年随访1次每36个月随访1次随访时间需相应缩短pNEC患者应按照腺癌的随访要求进行中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt32随访项目推荐指南推荐指南推荐01020304对于表达生长抑素对于表达生长抑素受体受体2的的pNENs，也可结合也可结合SRS进行进行随访随访NSE检查检查CT MRI和和血清血清CgA 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt33目录目录胃肠部分胃肠部分123胃肠道神经内分泌肿瘤的诊断胃肠道神

28、经内分泌肿瘤的诊断胃肠道神经内分泌肿瘤的治疗胃肠道神经内分泌肿瘤的治疗胃肠道神经内分泌肿瘤的随访胃肠道神经内分泌肿瘤的随访AFI1703518编辑ppt34流行病学流行病学GI-NENs包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠NENs其中回肠、直肠和阑尾NENs最为常见近年来，欧美国家统计NENs发病率较前呈上升趋势部位欧美国家(SEER为主，/10万)胃0.30十二指肠0.19空回肠0.670.81阑尾0.15结肠0.2直肠0.86欧美国家各部位欧美国家各部位GI-NENs的年发病率的年发病率中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt35临床特征及预后胃

29、神经内分泌肿瘤(g-NENs)临床特征1型2型3型4型占g-NENs比例(%)7080561425少见肿瘤特征小(12cm)，65%的病例多发，78%为息肉样小(2cm)，单发，有息肉，溃疡巨大溃疡或球形息肉相关疾病慢性萎缩性胃炎胃泌素瘤ZES/MEN-1无无分化程度良好良好良好差病例分级多为G1G1-G2G1、G2或G3NEC、MANEC血清胃泌素水平升高升高正常多数正常胃内pH值明显升高明显降低正常多数正常转移比例(%)2510305010080100肿瘤相关死亡(%)050四型四型g-NETs的临床特征的临床特征中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑pp

30、t36临床表现十二指肠神经内分泌肿瘤(d-NENs)d-NENs可分为十二指肠胃泌素瘤、生长抑素瘤、无功能性d-NENs即没有临床症状但免疫组化提示5-羟色胺或降钙素等为阳性的肿瘤、十二指肠节细胞性副神经节瘤以及NEC由于壶腹周围与非壶腹周围的d-NENs的临床、病理学和免疫组化等特征有较大差异，可将d-NENs分为壶腹周围NENs及非壶腹周围NEN多位于壶腹周围，肿瘤较大，并侵犯粘膜肌层，但多数预后良好十二指肠节细胞性副神经节瘤十二指肠节细胞性副神经节瘤壶腹周围壶腹周围NENs50%60%存在黄疸，易出现疼痛、呕吐及腹泻等不适更易伴随NF-1，且25%100%患者生长抑素的免疫组化为阳性，但

31、是这些肿瘤很少表现出生长抑素分泌相关的临床症状中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt37临床表现空回肠NENs在转移性小肠NENs中，有20%30%的患者可表现类癌综合征其中分泌性腹泻占60%80%，面部潮红占60%85%，还有20%表现为类癌心脏病(CHD)及右心纤维化临床症状发生率(%)特征相关激素面部潮红90前肠肿瘤：延迟发作，紫红色，局限于面部及躯干部中肠肿瘤：迅速发作，粉红色5-羟色胺、组胺、P物质、前列腺素腹泻70分泌性5-羟色胺、组胺、VIP、前列腺素、胃泌素腹痛40长时间、持续的梗阻、肝肿大、肠缺血、纤维化大汗155-羟色胺、组胺毛细血管

32、扩张25面部诱因不详心脏病30(右心)瓣膜病(三尖瓣和肺动脉瓣)P物质、5-羟色胺10(左心)右心衰；呼吸困难糙皮病5皮炎烟酸缺乏类癌综合征的临床特征及相关激素类癌综合征的临床特征及相关激素中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt38临床表现阑尾NENs阑尾NENs的确诊主要依靠组织病理学检测和免疫组化标记肿瘤1cm、浸润深度在浆膜下，或浸润阑尾系膜3mm、切缘阴性的患者属于低度恶性，预后较好，阑尾切除术后多无复发风险位于阑尾根部、肿瘤2cm以及深度浸润或切缘阳性的患者复发风险较高，可考虑再次手术，扩大切除右半结肠中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016

33、年版)AFI1703518编辑ppt39临床表现结直肠NENs症状与结直肠癌类似，大多数为非功能的没有与激素分泌相关的类癌综合征症状仅表现为疼痛、肛周坠胀感、贫血及便血等非特异性症状原发肿瘤或肝脏转移引起的占位效应可引起相应症状中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt40影像学检查影像学检查g-NENs治疗组治疗组对照组对照组GI-NENs主要通过内镜和镜下活检病理组织学和免疫组化检测诊断超声内镜(EUS)可以协助局部肿瘤的分期和内镜下的息肉切除内镜活检应当包括最大腺瘤的活检、胃窦部(2块)、胃底(2块)以及胃体(2块)对于12cm的g-NENs应当行EU

34、S检查1型g-NENs2型g-NENs3型和4型g-NENs无需常规行CT、MRI、SRS检查对于12cm的肿瘤，内镜切除前应行EUS由于易合并MEN-1，应当行全身检查应该参照胃腺癌进行全身检查中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt41影像学影像学检查阑尾 NENs大多数阑尾NENs是在阑尾切除术后发现最大直径1cm且为切除术后不需要常规影像学随访检查直径在1到2cm之间、R0切除且分化良好行腹部CT或MRI除外淋巴结及远处受侵浸润深至阑尾周围组织、血管受侵或2cm应常规行术后CT/MRI联合功能成像检查无需行肠镜检查其他NENs按相应部位的腺癌类型完

35、善全身检查中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt42生化指标血浆嗜铬粒蛋白(CgA)是较灵敏的肿瘤标志物，并且可预测患者预后应用PPI、慢性肾衰、慢性萎缩性胃炎、肝硬化、心衰、肝细胞癌以及甲状腺髓样癌，可能会影响CgA的水平部位血CgA其他胃+胃泌素( 必查) 、HP 抗体、甲功、甲状腺过氧化物酶、胃壁细胞抗体十二指肠+胃泌素、生长抑素、生长激素、皮质醇空回肠+无阑尾+无结肠+-HCG直肠+-HCG、胰腺多肽不同部位不同部位GI-NENs需检测的生化指标需检测的生化指标中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt43病理

36、学特征病理学特征NENs应按病理组织学和增殖活性进行分级，根据核分裂象数和(或)Ki-67标记率两项指标可分为G1、G2和G3需要特别指出的是CD56可作为CgA和Syn的辅助标记S-100辅助诊断节细胞性副神经节瘤CgB辅助诊断结直肠NETs粘液和CEA辅助诊断腺神经内分泌癌2016NCCN指南中神经内分泌肿瘤分级，其中GEP-NETs的Ki-67标记率3%时为G12010 WHO神经内分泌肿瘤分级神经内分泌肿瘤分级分级核分裂象数(/10 HPF)aKi-67标记率(%)bG1(低级别)2020NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南(2016年版)中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)

37、AFI1703518编辑ppt44123胃肠道神经内分泌肿瘤的诊断胃肠道神经内分泌肿瘤的诊断胃肠道神经内分泌肿瘤的治疗胃肠道神经内分泌肿瘤的治疗胃肠道神经内分泌肿瘤的随访胃肠道神经内分泌肿瘤的随访AFI1703518编辑ppt45手术治疗g-NENs应当按照胃癌的处理模式进行手术及术后治疗1型型g-NENs2型型g-NENs3型的型的G3和和4型型g-NENs1cm多发肿瘤多发肿瘤，经活检证实后可以随访观察1cm的的g-NENs，应当行EUS，根据浸润深度和淋巴结转移情况决定内镜下切除还是外科手术切除仅需要行局部切除术中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑pp

38、t46手术治疗d-NENsd-NENs12cm内镜下或手术内镜下或手术切除切除(无标准无标准)2cm内镜下切除内镜下切除非壶腹周非壶腹周围围壶腹周围壶腹周围1cmM+：SRS后药物治疗后药物治疗手术切除手术切除EUS+CT分期分期N+：手术切除：手术切除d-NENs的手术治疗流程的手术治疗流程中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt47手术治疗空回肠NENs、阑尾NENs、结直肠NENs空回肠空回肠NENs阑尾阑尾NENs结直肠结直肠NENs根治性切除淋巴结清扫(包括肠系膜周围淋巴结)为首选的治疗方式因小肠NENs有多发倾向，术中必须仔细探查全小肠手术方式

39、单纯阑尾切除右半结肠切除术根治性手术与结肠腺癌的手术切除范围及淋巴结清扫类似中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt48类癌综合征及相关并发症类癌综合征应采用SSAs控制症状对于难治或耐药等情况，可以选择增加SSAs的给药频率，以达到增加剂量的作用中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt49肝脏局部治疗没有肝外转移没有肝外转移切除原发灶切除原发灶形态和功能成像形态和功能成像G1/G2肝转移肝转移双叶复杂性肝转移双叶复杂性肝转移一期肝切除术一期肝切除术RFA分二期手术分二期手术切除切除RFA手术禁忌手术禁忌全身治疗全身治

40、疗(SSA/IFN、化疗、舒尼替尼、化疗、舒尼替尼、依维莫司、依维莫司、PRRT)TACE弥漫性肝转移弥漫性肝转移RFA手术禁忌手术禁忌手术切除手术切除单叶或局限性肝转移单叶或局限性肝转移肝移植肝移植(严格严格筛选的患者筛选的患者)局部治疗主要是针对肝转移灶的局部治疗主要是针对肝转移灶的 RFA、TACE 等，可参照等，可参照pNENs肝转移的治疗肝转移的治疗中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016年版)AFI1703518编辑ppt50NCCN指南推荐 GI-NENs、肺类癌以及胸腺类癌的治疗方案晚期和晚期和/或远处转移或远处转移原位肿瘤局部症状原位肿瘤局部症状每每3-12个月，多相个月，

41、多相CT或或MRI检测标志物检测标志物奥曲肽或兰瑞肽奥曲肽或兰瑞肽类癌综合征类癌综合征无症状，低肿瘤负荷无症状，低肿瘤负荷考虑切除原位肿瘤考虑切除原位肿瘤奥曲肽或兰瑞肽奥曲肽或兰瑞肽每每2-3年进行一次超声年进行一次超声心动图检查心动图检查临床诊断疾病发生进展临床诊断疾病发生进展每每3-12个月，多相个月，多相CT或或MRI检测标志物，若疾病检测标志物，若疾病发生进展发生进展若未使用过奥曲肽或兰瑞肽若未使用过奥曲肽或兰瑞肽,则选择其作为治疗药物则选择其作为治疗药物同时考虑肝脏局部治疗、依维莫司或细胞毒性化疗同时考虑肝脏局部治疗、依维莫司或细胞毒性化疗等等NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南(2016年版)AFI1703518编辑ppt51NCCN指