“三甲”复审资料之追踪检查法手册外科模拟应急演练方案

1、市中心医院模拟应急演练方案目的 ：为配合医院的“三甲”工作评审，同时加强我院的急诊急救工作，提高相关科室的协调能力，检验医务人员应急反应能力和操作技能，规范院前院内急救流程、提高急救水平，现拟开展第二次急诊急救模拟检查。方法 ：本次演练采取预先通知，充分准备的方式；由院前120 开始，模拟人扮演患者，评审办模拟家属，对照“三甲”评审细则，模拟不同场景下医务人员的诊疗抢救工作以及应急处理能力。组织机构及人员职责：组长：考评人员：人员分工：模拟人扮演患者；评审办扮演患者家属；考评人员可以根据相关内容随时中断模拟，进行提问，考评。演练前准备：头颅CT、肺CT、胸片、下肢X线、心电图、血常规、凝血系列

2、、血型、腹部B超等辅助资料由评审办在演练前与相关辅助科室协商获得，并提供。要求：各考评人员熟悉相关检查细则，各迎检科室做好充分的迎检准备，为时间拟定在9 月 7 日（星期五）下午13:30进行， 15:30八楼会议室汇总。本次模拟不打分；以考评、问责为主，考察医护人员相关知识掌握情况。模拟涉及的科室：急诊科、脑外科、胸外科、手术室、麻醉科、ICU、其他辅助科室。场景一、急诊科:由120送来急诊一名车祸致外伤的女性患者（由路人陪伴），路人陈述:30分钟前见汽车爆胎撞至电线杆，气囊未开。查体：神清，淡漠，只会讲韩语,9 / 10三甲路径评审要点1、急诊科路径：现场急 诊医疗服务及时、高效 连贯，保

3、障安全，流程 合理。2首诊负责制3、会诊制度4、危重患者抢救制度5、临床用血申请制度6、24小时急诊服务（建 立急、危、重患者绿色 通道，有先抢救后办手 续的记录（总值班记 录）提问问题：1 .首诊负责制以及其具体内容（接诊医 生）2 .会诊制度内容（会诊医生）3 .危重患者抢救制度内容（会诊医生）16周，胎位好；7、血常规：血红蛋白BP 85/55mmHg,左侧颗部有直径约 5cm头皮血肿，左侧眼周青紫肿胀，瞳孔直径4mm,形态不规则，直接及间接对光反应弱，右侧瞳孔直径 2mm,直接及间接对光反应灵敏，睑结膜略苍白。下胸部偏左可见10X3cm横行皮肤压痕，左侧肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心

4、率 122次/分，律齐无杂音。耻骨联合上下腹部膨隆，剑突下及左侧上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左侧下肢缩短畸形，大腿肿胀明显，皮肤张力高，可及骨 擦感，左侧小腿可见 10X5cm梭形皮肤裂伤，可见骨折端外露，足背动脉波动可。双侧巴氏征（参考处理措施：1、分诊台分诊患者2、询问病史、查体，做出对病情的初步判断，开具检查及化验的同时展开抢救。对病情的判断至少应包括：失血性休克左侧左下肢股骨干骨折；左侧胫腓骨骨折：血气胸左眼球钝挫伤，左眼外伤性散瞳；腹部闭合性损伤，实质性脏器损伤待除外左颗头皮血肿。备血输血10单位，血浆1500ml （填写大于2000ml审批表（双向检

5、查，手术医师是否 填写，输血科是否监督）开具检查至少包括：血常规、血型、凝血系列、头颅CT、眼眶CT、月CT、胸片、右侧下肢X线、全腹B超。抢救措施至少包括：监测维持生命体征，：建立静脉通路，氧气吸入，留置导尿；在血液制品未到的情况下，给予升压（706待血浆或者多巴胺等）、止血药等；（破伤风不能忘）3、患者没有家属，请示医院总值班，开启绿色通道。4、外籍人士抢救，逐级上报（汇报后上级医生是否到场抢救？）5、相关科室会诊：骨科、胸外科、急诊外科、神经外科、眼科、妇产科6、患者生命体征平稳后携带必要的抢救用品，由首诊医生和护士一起陪同进行需要离开 抢救室的检查检查结果回报：1、头颅CT:左颗硬膜外

6、血肿10ml,蛛网膜下腔出血、左颗头皮血肿 ；2、眼眶CT:左眼眶外侧壁内侧壁多发骨折；3、肺CT:肺挫伤、左肋多发骨折、左侧血气胸，肺压缩40%;4、胸片：左侧第6、7、8、9多发多段骨折，肺被压缩约40%;5、右侧下肢X线：右侧股骨干骨折、右侧胫腓骨骨 折；6、全腹B超：左下腹见少量游离液体，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾输尿管未见异常，子宫内可见胎儿，约孕25,血小板90X109/L血型B,凝血系列凝血酶原时间给予输红细胞10单位，血浆1500ml临床用血审核制度 临床用血申请及查对制 度危急值报告与处理4.危急值报告制度（急诊科人员）相关科室会诊（要求各个科室写出会诊意见）会诊制度二基：

7、基本操作5 .急诊外科医生：腹穿6 .胸外科医生：胸腔闭式引流患输血后血压上升至 130/80mmHg,心竹降至80次/分，皮肤红润、皮温上升，眼结膜苍百好转；但是患者出现意识障碍，不能唤醒，双侧瞳孔向前首诊医生再次请神经外科医生会诊会诊制度神经外科医生建议复查头颅CT,除外迟发性血肿头颅CT提示：左颗硬膜外血肿，量约 40ml,中线结构移位，三脑室消失、环池结构不清神经外科医生建议手术治疗：神经外科医生术前准备：通知手术室进行术前物品准备备血（红细胞 6单位、血浆1000ml）备皮术前抗生素医患沟通：术前签字病情沟通围手术期关键环节管 理制度及落实（术前）重大手术审批制度 临床用血申请制度沟

8、通制度手术分级管理制度8、患者身份识别制度9、手术部位标示制度10、术前讨论和重大手术上报审批制度内容11、手术分级管理制度内容12.询问医患沟通制度落实情况。医疗服务流程13.急诊与病房的服务流程（医护2人）场乐手术至急诊科护士与手术室护士交接病人科室间患者身份识别的 措施，交接程序和记录14.确认患者身份的方法麻醉师进行全麻风险医患沟通建立中心静脉手术室护士进行输液术前手术风险评估表、手术安全核查在手术开始前医生、手术室护士、麻醉师一起核 对）突发事件处理：手术过程中突然停电术中术者突然虚脱，需要换人器械敷料查对登记履行告知义务二基操作有创检查沟通手术安全核查与评估 围手术期关键环节管理

9、制度及落实（术中） 突发事件信息报告制 度、程序15、麻醉患者出手术室的标准？（询问麻醉师）16、麻醉患者苏醒评价标准？（询问麻醉师）17、术后镇痛管理规范与程序？（询问麻醉师）18、毒麻药品管理制度（询问麻醉师）19.、报告程序（询问医护人员）手术顺禾IJ20、手术安全核查制度（询问手术医师、麻醉医师、手术室护士各 1人）21、手术部位标识制度（询问手术医师、麻醉医师、手术室护士各 1人）场景二：重症监护室科室间患者身份识别的措施，交接程序和记录 护士制定护理计划医生开具医嘱：科室间患者身份识别的 措施，交接程序和记录 病历书写规范与管理制 度医嘱制度分级护理制度值班与交接班制度23、书面及

10、口头医嘱执行情况（随机询问临床护士 2人）24、值班与交接班制度内容25、病历书写规范与管理制度26 .出现输 血小良反应 时的处 理程序（询问临床科室护士 2人）27 .控制输血感染方案知晓情况询问输血科和临床科室各 2人患者躁动，尿管脱出 请泌尿外科会诊院内会诊制度不良事件登记报告28、各项会诊工作流程（会诊医师）29 .重点护理环节处理程序（输液、输血反应，误吸、过敏性休克、坠床 等）和紧急事件预案掌握情况（意外伤害、停电、火灾）（各考核1名护士）30 .护理风险评估制度、管理规范和程 序内容抢救成功，沟通满意，全体人员在8楼汇总。涉及评审要素对照表（考评人员必须参看细则掌握下列细则并灵

11、活考评）本次模拟不打分，只汇总不足并及时整改。评审要素编号资料名称或项目资料详解2.3.2.1现场急诊医疗服务及时、高 效连贯，保障安全，流程合 理。急诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）；科间紧密协作，有通畅的急诊、入 院、手术“绿色通道”和各环节工作流程，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效，急诊会 诊10分种到位；医院急诊药品满足患者医疗需求，内部调度通畅顺利，抢救药品无外购现象；影像、输血等医技部门能为急诊科提供24小时服务，检查结果报告及时；2.3.2.1 士首诊负责制首诊负责是指第一位接诊医师 （

12、首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积 极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请 有美科室医师会诊，诊断明确后即转有美科室治疗。诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转 院者，按转院制度执行。如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到宿关科室会 诊

13、及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。4.5.4会诊制度落实会诊制度（急会诊 10分钟到位，普通会诊 24内完成，普通会诊医师主治医以上， 危重症会诊医师副高以上职称）会诊意见以专页记录入病历（查住院2周以上，涉及2个科室以上疾病的内、外科运行病历各1份）2.3,2.2 危重症抢救制度1.危重症患者抢救应由负责主治医师以上人员和护士长组织，必要时报告科主任。重大抢救报告医务部或院领导。2.抢救工作中诊断治疗有国难时，及时请示。3.做好记录，时间要准确。4.口头医嘱要复述后执行。医护双签字。5.急救药品空安瓶集中放置以便查对。6.抢救物品及时复原，补充。7.新

14、入或病情突变患者，通知医务科或总值班。填写病危通知单。8.抢救过程要记录。9.抢救药品品种齐全，设备完好。3.1.2.1临床用血申请及查对申请用血的医生具备规定的资质，输血申请单填写完整、规范，合格率达到100%输血记录完整输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、有效期及血袋标签各项内容，检查血袋有无 破损渗漏，血液颜色是否止常。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门 急诊/病室、床号、血型等，用符合标准的输血器进行输血。输血完毕后核对输血记录单（交叉配血报告单）并贴在病历中，对有输血反应的逐项填 写患者输血反应回报单，并反馈输血科（血库）保存14.3临

15、床用血审核1.血源必须合理应用，避免不必要的浪费。2.严格掌握输血适应症。3.经治医师填写输血申请单，主治医师签字。4.临於-次输血、备血超过2000ml要审批，科主任签字报请医务部。（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续），有审核记录.5.输血同意书家属签字。6.配血合格后，需仔细核查。7.疑为溶血性或细菌污染，应立即停止输血，积极抢救。8.有输血反应的，应通知输血科，填与不良反收单。9.输血记录贴于病历。3.6,2,1危急值报告制度1.临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。2.医师接获“危急值”报告后，应根据该患

16、者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。3、护士在接获 “危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。3.3,3.1第四章第六节详细解读围手术期关键环节管理制度 及落实术前填写手术风险评估表手术、麻醉知情同意书手术安全核对表术中术式改变履行告知规定及记录器械、敷料查对登记麻醉医师早期发现及时处理并发症记录术后医疗护理计划

17、记录术者完成手术记录的规定麻醉师术前访视记录及术后查房记录出入手术室基本标准与程序3.1.1患者身份识别至少使用两项（姓名、性别、腕带、条形码、指纹、医保卡、身份证）识别确认患者身份 重点科室有患者交接程序与记录3.3,2,1 3.1.3.1手术部位标识制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错制定的制度。1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面B位（脊柱）的手术时，对手 术侧或部位应做标记。2.临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管 理规范。3.经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4.手术患者在离开病区到手术室前

18、，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进 行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。5.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，问时必须查看即将手术的患 者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标 示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。4.6.4.1重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度：1.手术医师将可选择的手术治疗方案，手术治疗的必要性及手术

19、风险 向家属告知，患方手术同意书签字，科主任填写大手术审批单，上报医务部，批准后可实施 手术。2.我院界定的重大手术哪些？4.6.2.1术前讨论制度术前讨论制度：1.丙类以上手术应讨论。2.丙、乙类手术组内讨论，甲类手术科内讨论。重大、疑难高危新手术医务部审批。3.科室确定时间。科主任或副主任医师主持。4.经治医师准备好化验，造影、CT等5.讨论内容：诊断，手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式，术中可能以外及其应对措施，术后处理，应记录。6.科主任或副主任医师确定手术方案。7.签署手术同意书。4.6.1.1手术分级管理制度手术分级管理制度：详见质量处下发的中心医院手术分级管理制度4

20、.6.3.1知情同意、告知义务、医患 沟通实施者及时向患者或家属履行告知义务（诊疗计划、治疗方案、辅助检查的目的、治疗效 果）手术、麻醉、输血、有创检查之情同意书）3.1.3医疗服务流程急诊与病房、入院与出院、临床与医技、手术与非手术、转科与转院诊疗服务流程8.2手术安全核查与评估有手术部位标识制度、按规定填写手术安全核查表3.2.1.1或参看质量处下发 的医疗核心制度中的医 嘱制度医嘱制度执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照

21、医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。紧急情况下口头医嘱制度与执行流程紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验

22、结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。4.5.7.3病历书写基本规范与管理制 度普通病历24小时完成首次病程记录由经治医师或值班医师8小时完成手术记录在术后 24小时内完成死亡记录应在患者死亡 24小时内完成值班与交接班制度应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。交班本上还应详 细记载病人流动情况。交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原 因，交接班后继续完成。交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗 器械及病人特殊检查、标本收集等。

23、医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班 医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班输血反应处理程序1.立即停止输血，同时观察剩余血外观；2.米病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析；3.留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋 白）；4.通知并配合医生抢救；5.指导血库技术人员设计检测分析程序。控制输血感染方案1、健全管理：医院由业务副院长主管输血工作，医务处具体检查协调，各科室对医生的输血法规的教育，减少输血，提高成份输血的比例。2、

24、完善制度：严格遵守采供血机构管理办法等输血法规外，结合我院情况制订了较完善的制度，如取血来源登记制度、病原复检制度、输血及血制品审批制度等，做到了有章可循，有法可依，一旦发生了问题，也能迅速区分责任。3、广泛宣传教育，各病区宣传义务献血等。规范实施无偿献血。4、严格掌握输血适应症。 5、严格操作规程，尤其是血液出、入库及病原学中测的规程，采用复检制。6.手术病人及围产期保健门诊病人开展爱滋病抗体检查及内肝抗体检查。3突发事件信息报告知情人立即报告科主任，科主任立即报告医务处和分管院长，由专门的人员通过突发事件网络直报系统上报，同时书面报告属地卫生行政部门（2小时内）麻醉科可能需要考评的标准麻醉

25、患者苏醒评价标准麻醉患者出手术室的标准术后镇痛管理规范与程序毒麻药品管理制度手术室可能考评内容手术、麻醉风险规避措施 护理风险评估制度、管理规 范和程序内容3.7.1.1坠床处理程序1.患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，问时马上通知医生。2、对患者的情况做初步诊断，如测量血压、心、呼吸、判断患者意识等。3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。6、向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。7、协助医生通知患者家属。8、认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。罗辑处长可以在模拟过程中 随时考问或实地演练火灾应急预案火灾应急预案1、发现小的火情立即用放在病房的灭火器扑灭火焰，防止火情扩散，事后报告科室领导及医院保卫科，以查明起火原因，防止类似的事情再次发生。2、发现较大的火情：如遇到电起火立即切断电源；立即拨打火警119,报告医院保卫科组织灭火；立即组织病人及陪人有秩序地疏散、撤离；报告120帮助危重病人安全撤离安定病人及陪人情绪，叫大家/、要慌乱；保护现场。同上：可选其一进行模拟， 或对相关人员考评。停电应急预案1、科室常规备有应急灯、电筒等照明用物，定期检查，保持完好状态。2、接到停电通知后，立即做好停电准备。如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代