国际评审标准与我国JCI设计现状

1、自上世纪初Ernest AmoryCodman率先提出卫生保健 领域成果评审鉴定的 思想，并由美国外科学会Franklin Martin 和JohnG. Bowman执笔完成“5项医院评审标准” （The MinimumStandard） 以来，在评价医疗实践活动领域， 世 界范围内许多国家与地区均选择开展医疗机构评审与医疗质量认证。 其中，美国医疗机构联合委员会 (The Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organiza tion , JCAHO)及其国际部 (Joint CommissionInternational , JCI

2、)标准体系受到了国际社会的广泛 关注，影响深远。中国作为世界上最大的医疗卫生体系，在医疗机构评审（评价）上也进行了艰苦地探索与实践。 2005 年 3 月 17 日，国家卫生部以“医院管理年”为 契机，颁布了医院管理评价指南 （试行） （ 以下简称指南 ），这是我国卫生行政主管部门继 1998 年全国医院评审暂停以来首次出台的医院评价标准，将作为今后医院加强内涵建设和 卫生行政部门对医院进行“指导、评 价、检查和监督”的依据。与以往的医院评审标准相比，指南认真汲取了我国上个世纪 80 年代末与 90 年代近 10年的医院分级管理与医院评审的正 反两 个方面的经验与教训， 并充分学 习、借鉴了国

3、际上为我所用的经验。 在指南 制定过程中， 有关部门与美国医疗机构联合委员会进行了十分 有益的合作。 对 于中国卫生行政部门、 医院管理行业组织、 医院管理者， 以及广大的医务工作 而言， 如何建立科学、 规范的医院管理评价体系， 以促进医疗质量的持续改善 和病人安全， 是大家共同关注的焦点之一。一、标准背景比较1.1 美国医疗机构国际联合委员会及其国际医院评审标准1951 年，美国外科学会联合内科 学会、医学会、医院学会以及加拿大 医Hospital, JCAH） , 1988 年更名为美国医疗机构联合评审委员会(JointCommission on Accredita tion of He

4、alth Organization , JCAHO。)JCAHO是美国一个独立的、 非政府、 非营利性的医疗机构评审认证专业机构。美国医疗机构联合评审委员会国际部 (Joint Commission 1nternational , JCI)JCAHOF属的一个国际性分支机构，创建于1998年。JCI于1999年开始推行国际医院认证计划。 由 JC1 组织国际特别工作组开发的 国际医院评审标准(Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital ,the second edition） 第 2 版，于 2003

5、年元月启用。同年， JCI 与中华医院管理学会建立合作关系，出版发行国际医院评审标准第2 版（ 中文版） 。JCI 制定的国际医院评审标准充分体现了美国医疗机构评审委员会的宗旨，即:通过医疗机构评审， 促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高， 以促进全球卫生保健质量与病人安全的改善。1.2 中国医院评审（评价 ）及其评审 （评价）标准1989 年11 月，国家卫生部发布了卫医字 （89） 第25 号关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准 （试行草案 ） ，中国大陆境内的医院分级管理与医院评审工作正式启动。 1994 年2 月，国务院以第 149 号令颁布了医疗机构管理条例。该条例

6、第 41 条明确规定：“国家实行医院评审制度”，意味着中国医院评审纳入了法制化轨道。为了全面落实医疗机构管理条例，卫生部于 1994年8月以第35号令发布医疗机构管理条例实施细则，其中第 73 条规定：“各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施。”同年 9 月，又发布了医疗机构评审委员会章程进一步对医院评审提出了规范化要求。 1998 年，卫生部颁布关于医院评审工作的通知决定暂停第二周期医院评审工作， 以便“实事求是地认真总结经验， 肯定成绩，切实纠正错误”。为全面总结己实施近 10 年医院评审工作，经卫生部医政司同意，中华医院管理学会成立了专门的课题组，于 1999 年3 月起开展了

7、我国医院评审工作评估 的课题研究， 拟对我国第一周期医院评审工作进行客观评估。在此基础上，国家卫生部医政司、中华医院管理学会又组建了 " 医疗机构评审课题组” ，邀请包括北京大学、 华中科技大学同济医学院附属同济医院等机构参与课题研究， 并制定了“综合医院评审标准” 、“医疗机构评审办法”等文件。二、标准内容比较2.1 JCI 国际医院评审标准JCI医院评审标准(第2版)由引言(包括JCI评审政策)、标准、附录、词汇表四个部分组成。本文关注的重点是JCI医院评审标准(第2版)的标准内容。 JCI 医院评审标准分为两部分： (1) 以患者为中心的相关标准(Patient Centere

8、d Standards); (2)以医疗机构管理的相关标准(HealthCare Organization ManagementStandards) 。其中，“以患者为中心的相关标准"包括:可及与连续的医疗护理服务 (Access to Care and Continuity ofCare) 、患者与家属的权利 (Patient and Family Rights) 、患者评估(Assessment of Patients) 、患者的医疗护理 (Care of Patients) 、患者与家属的教育(P atie nt and Family Educati on)以医疗机构管理的相关

9、标准”包括:质量改进与患者安全 (Quality Improvement and Patient Safety)、感染的预防与控制 (Prevention and Control of Infections)、董事会、领导和管理层 (Governance , Leadership , and Direction)、设施管理与安全(Facility Management and Safety) 、员工资格与教育 (StaffQualificationsand Education) 、信息管理 (Managementof Information)JCI医院评审标准的第一部分与第二部分标准的编制结构

10、相同，由“概述" 和“标准” ( 含标准，含义，衡量要素 )构成。其中 "概述"对某一功能的主要内容、实施效果等方面作了简要阐述。 JCI 标准的两个部分共包含 368 条标准， 其中 197 条为核心标准 (Core Standards) 、1035 个衡量要素。核心标准主要 涉及到病人及其家属的基本权利、 为患者提供安全的医疗设施， 并减少患者医 疗过程的风险。不难理解， JCI 医院评审标准的特色体现在 : (1) 以国际公认 的标准作为评审的基础 ; (2) 标准的基本理念是基于质量管理与持续质量改进 的原则 ;(3) 把要求每一接受评审的医疗机构必须达到

11、的标准列为”核心”标 准；(4) 评审过程的设计考虑到要适应各国的法律、 宗教、和文化等国情； (5)评审强调真实、可靠和客观。2.2 中国医院管理评价指南指南由医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医院服务、医院绩效、部分统计指标、 三级综合医院指标参考值等七章组成。 前五章的编 制结构基本相同，由“概述”与“考核内容”组成。其中“概述”部分对某一 功能的主要内容作了简要阐述， 有助于读者对相应部分的功能有一个基本了解。考核内容部分则重点围绕各相关部分的主要内容、 关键环节提出了基本要求与 考核测评要点。第六、七部分，即部分统计指标、三级综合医院指标参考值， 则主要是针对医疗质量与病人

12、安全所涉及的常用统计指标提出了一个评价框 架。指南 具备有如下几个方面的特点： (1)指南为全国医院评价提供一个基本框架 (指导性意见 ) ，由各省(自治区、直辖市)依据"实事求是、因地 制宜、科学准确、导向正确 " 指导原则，根据各地的具体情况制定适宜的医 院评价实施细则。 (2) 强调考核指标的适宜性。如在人力资源配备上，强调 梯队和各类人员结构“合理性”，而不作硬性比例规定；在人员资格要求上， 强调具备相应岗位的任职资格 (执业资格准入 ) 、实际水平、能力和 工作状况， 而不单纯追求 " 职称"规定；对大型设备购置， 没有提出刚性要求，而是要求

13、医院的硬件设施应为保障医疗质量与病人安全搭建平台 ( 适宜性、可行性及配 置许可 ) 。(3) 强调加强质量管理与持续改进是提供良好医疗服务与病人安全以及医的根本保证。 强调建立健全质量管理与持续改进的组织体系、 医院院长是医疗 质量持续改进的第一责任人， 强调实施全程医疗质量管理与持续改进， 疗新技术管理， 以及主要专业部门的质量管理与持续改进。 (4) 强调医疗服务 必须凸显“以人为本”。“以人为本 " 的思想要落实到医疗服务上，一个至关 重要的要求就是要增进医院维护病人权利的责任。为此， 指南要求明确病 人的权利， 教育病人与医务人员知晓、 行使与尊重这些权利是社会对医院服务

14、的迫切要求；与此同时，还要求将尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人 的人文精神，维护病人尊严、自主和隐私要贯穿到医疗服务的全过程中。 (5) 对 医院的绩效评价强调了医院的社会责任。 医院应当遵循社会主义市场经济和医 疗卫生事业发展的内在规律， 始终把社会效益放在首位， 履行社会责任和义务， 加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制， 开源节流，加强成本核算， 充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。三、讨论从上面的比较中可以看出，JCI医院评审标准与指南都是医疗质量体系的管理标准， 是一个有限的指标体系， 重点体现在“质量、安全、管理、 服务"上，故在标准内涵上有

15、诸多共同点 : 一是两者都强调“以病人为中心” ； 二是强调医疗质量管理持续改进以及病人安全； 三是强调加强医院的信息化管 理；四是强调领导的重要作用； 五是强调人力资源的开发与管理。通过对两者的比较，不难理解医院评审 (评价) 的宗旨，就是通过实施以医疗质量与病人安全”为重点的医院质量认证 ( 或评价 ) ，以及支持“医院 绩效改进” 的相关服务活动， 来促使医院对公众提供的医疗服务安全、 有效并 得以持续改进。 因此，对于中国医院评审 (评价)而言，其医院评审 (评价)的目的要落实到提高医疗质量、保障医疗安全、加强对医疗机构的监督管理上来。其基本作用要体现在 : (1) 作为卫生行政部门对

16、医院实行监督管理的一种手段；(2) 通过院外同行评估和审查， 促进医疗质量、 安全的持续改进与医院自身发 展； (3) 为社会公众提供可信度标志， 即为社会和群众提供明确的医疗质 量、安全可信度信息； (4) 作为医院医疗质量规范化建设手段， 在一定的程度 上，还将为提供纠纷举证。促进医疗质量的持续改进与病人安全是任重而道远。 为此，探索医院评价 的定位，应是努力根据医院功能和任务，对保证质量、安全的基本设施、工作 制度、操作规程、成员资质及运行情况进行评估和审查， 以促进医院发扬优点、 改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展。从这个意义上来讲，医院管 理评价不是评优， 而是医院保障质量、

17、 安全的质量认证， 故其基本结论应该是合格”与“不合格”，其医院管理评价标准的指标体系，应由医院全指标转 变为有限指标， 即质量与安全， 而在质量与安全中， 则以医疗质量与病人安全为核心。指南在充分考虑我国国情，又借鉴了国际通行的做法与经验，尤 其是学习与总结了 JCI 在全世界范围内多个国家的经验，应该会对中国医院的 科学化、规范化建设， 特别是医疗质量持续改进与病人安全起到良好的促进作 用，我们期待她在实践中不断完善。1989 年11 月我国卫生部发布 关于实施医院分级管理的通知 和 综合医院分级管理标准 （ 试行草案） ，开始我国的医院评审工作 。 1998年8 月 卫生部发布关于医院评

18、审工作通知 ，暂停了 第一阶段为期 10 年的评审工 作。2003 和2008 年，我国分别出台了 经过对第 一阶段医 院评审工作的总结 以及借鉴国际评审标准，编纂了医院评审标准（第 2版），成为了我国各地医院评审的“金标准”。此后我国对医院评审的工作进行不断的尝试，中华）富有医院管理学会的专家经研究调查普遍认为美国联合委员会国际部（ JointCommission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO参考价值。自我国 2003年引进( Joint Commission International,JCI) JCI评审标准后，我国

19、陆续有 11家医院通过美国联合委员会医院评审标准的认证并得到国际的认可。国际 JCI 认证是一个以维护患者权利为中心，提高医院服务质量为目的的 标准。同时 JCI 在为国际医院提供服务的同时在不断地自我改进和提升， 2011年第四版标准已经发布， 考察更加严格的同时标准要求也更加严格。 这对于侧 重规模、设备发展忽视内涵建设的国内医院来说是一个巨大的挑战。 当今现代 国际化、全球化、市场化、规范化是大趋势，医院要想在国际占有一席之地， 必须得到国际认可。而 JCI 标准被认为参与国际竞争、走向国际市场的“通行 证”。因此充分了解 JCI 在国际、国内应用领域以及状态、对比分析差异，对正处于积极

20、筹备 JCI 认证的医院有很大的帮助。四、材 料与方法4.1 资料来源 中国知网（1987-2014, CNK）、维普数据库（VIP, 1989- 2014 ）、万方数据资源系统（ WF， 1984-2014）、万方医学网（ WANFANG MED?OLINE， 1990-2014)、Pubme(d1924-2014)，WebofScience(1997-2014)，the Cochrane library （ 1997-2014）不能获取的全文 , 则辅以手工检索 Google 以及大学图书 馆资料库。所有检索均截至 2014年1月1日。4.2 检索策略”OR“Joint Commissio

21、nJCI OR JCIA OR JCAHO OR“Joint Commission on InternationalAccreditation of Healthcare OrganizationsInternational ”OR 国际联合委员会组织 OR JCI 医院认证标准 OR 美国医疗 机构认证联合委员会OR JCI医院评审标准。”OR“Joint CommissionJCI OR JCIA OR JCAHO OR“Joint Commission on InternationalAccreditation of Healthcare OrganizationsInternation

22、al ”纳入标准：（1）专家对JCI标准的综述；（2）文献必须是JCI标准应用或者 借鉴，定性或者定量；（3）对JCI标准的理论推力。排除标准：（1）文献有其他标准或者主要介绍并非JCI标准应用的过程或 者结果；（2）与JCI标准完全无关；（3） 目的模糊，描述模糊文献。分类标准 ： 根据研究目的和资料性质，对文献按评价方进行分类，分别为官方评价（政府管理部门与行业管理部门） 、医院内部评价和其他第三方评价。分级标准：参照Cochrane系统评价的文献质量评价标准和国内外有关循 证决策与管理的方法和经验，将文献质量由高到低分为分析性研究、 描述性研 究和专家意见3级。证据分析：制定资料提取表提

23、取研究信息，对 JCI评审体系指标的发展现状、国内外应用现状、特点等方面进行对比分析。五、结果5.1数据库文献检索结果中英文数据库检索，共检索到文献7419篇，经过查重、阅读题目、摘要以 及全篇阅读和讨论，根据研究目的和纳入排除标准，最终符合要求的中文文献JCIA（ JCAHO评价文献19篇，符合要求的国际评价文献16篇。从文献的分类分级（见表1、2）可见，文献质量总体不高，而我国文献质量相对于其他国家 文献质量，总体偏低。表1国内JCI评价文献分类分级Table 1 JCI docume nt classificati on and grad ing of the domestic官方评价第

24、三方评价医院内部评价 总计分析性研究 描述性研究专家意见总计1119国际JCI评价文献分类分级Table 2 JCI docume nt classificati on and grad ing of the intern ati onal官方评价第三方评价医院内部评价 总计分析性研究4318描述性研究 专家意见16总计5.2 国内外 JCI评审体系简介美国医疗机构评审委员会( Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations，简称JCAHO是美国专业第三方医疗评审机构，而 JCI( Joi nt Commission I

25、n ternatio nal，简称 JCI )是 JCAHO对美国以外的医疗机构进行评审的分支机构， 是世界上唯一在医疗服务领域建立国际统一标准并对世界各地医疗机构进行评审的机构。JCI由从来自西欧、拉丁美洲、中东及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲等地的专家组成，他们分 别是医疗、 护理、行政管理和公共政策等领域的专家。 它是目前全球历史最悠 久、规模最大、影响最深的评审体系，获得了国际包括世界卫生组织的认可， 加拿大、日本、澳大利亚等发达国家以及很多发展中国家在制定本国医院评审 标准时， 都借鉴参考了该标准。 该标准之所以得到认可， 不仅仅是因为在评审 过程中它充分考虑到各国的法律

26、、 宗教和文化等的适应性， 最重要的是它随着 时代的变化不断自我更新提高，自1997年JCI编篡认证标准开始，目前现行 的是2014年出台的第五版。并且JCI认证是自愿申请的，它充分考虑各国国情, 以保证真实、可靠、客观。截止 2013 年10 月10 日， JCI 已经给世界49个国 家的629家医疗机构通过了 JCI认证。自2003年，卫生部决定将JCI标准作为今后我国医院评审工作的主要参考标准7-10后，我国医院就开始了探索JCI认 证的路径。从2003年12月广州祈福医院获得JCI认证，直到2014年5月1日兰州市西固区人民医院获得认证，我国已有32家医疗机构通过JCI认证，成绩斐然。

27、2011年卫生部印发三级综合医院评审标准（2011年版）中提到标准借鉴了“各国、各地区医院评审经验，以及国际评审认证的实践总结”，其中最 重要的就是借鉴JCI标准。5.3国内外JCI评审体系应用对比由于我国医院评审起步较晚，基础较薄弱，和国外其他国家相比还是有一定差距的。不管是在中文还是英文数据库中，都可以发现关于JCI评审体系的文献都在逐年增加。但是从表3可以看出，关于JCI的文献主要还是出自表4显 示国际上JCI应用主要是医院整体医疗质量提高，而国内由于还处于探索时期, 大多还是医院局部借鉴应用。表3不同国家JCI文献发表情况Table 3 JCI literature p ublishe

28、d cases in differe nt coun tries国家概率/%国家概率/%美国70.7英格兰2.4中国5.9日本2.2德国3.1韩国1.6意大利2.6澳大利亚1.2土耳其2.6其他 7.7表4国内外JCIA应用领域Table 4 JCIA app licatio ns of abroad应用领域国外概率/%国内概率/%医疗质量改进22.810.1临床治疗10.43.4护理20.818.7工程技术6.023.1药物管理1.811.9科学技术研究1.43.7疾病预防10.613.8其他26.215.3总计100100六 讨论6.1 JCI 评审标准在我国的应用总结截止2014年2月2

29、日，我国获得 JCI 认证的医院已经达到 32家，其中综合公立医院 10家、4家二级医院，1家三级乙等医院。这些医院大多数具有海外背景，例如北京和上海和睦家医院、 成都安琪儿妇产医院为中美合资， 杭州邵逸夫医 院为外方投资，广州祈福医院、天津泰达国际心血管病医院采用国际管理标准。从2003年到2009年，我国对JCI认证处于迷茫阶段，获得认证的医院仅有 5家,同时从文献上也可以看出在这段时间出现的介绍JCI的文章不多，大多数也仅仅是介绍JCI的历史以及定义。而从2010年到2011年，我国对JCI人正处于崇拜 阶段，这个阶段获得认证的医院有 8家，从文献检索中看到这个阶段的文献增加速度很快，也

30、不再是仅仅简单介绍JCI了，而是对JCI的内涵充分挖掘，对于JCI标准的内涵已经JCI认证过程都有详细介绍，但是过于推崇，没有提及 JCI认证的缺陷。 2012年至今，本阶段我国通过 JCI 认证的医院有 15 家，其中2013 年一年就有 9家。而此阶段不仅是文献质量提高很大，同时从文献当中可以看 出我国部分医院管理专家已经可以理性看待 JCI 认证了，例如陈帅的理智看待JCI认证、汪瑾的浅谈JCI认证在中国市场的现状等，在介绍JCI认证的优势的同时也强调了 JCI 认证需要谨慎。这是一个很好的开始，说明我国医院管理专 家对JCI认证看法已经开始成熟了。而我们的进步也得到了国际的认可。对于JCI 应用领域， 从表4可以看出， 国际上主要应用于医院整体医疗质量提高和临 床失误率降低。而我国应用较为分散，整体医疗质量提咼仅仅占所有应用 JCI标准的10.1%，说明我国对JCI应用还是不成熟，不能从整体上掌握应用 JCI标准。而工程管理在我国之所以居首位主要