心房颤动抗凝治疗中国

1、前言前言分类分类房颤的并发症房颤的并发症房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗 普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁岁) )男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：岁：0.5%0.5% 8080岁：岁：7.5%7.5%致死致残主要原因：致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症- -脑卒中脑卒中房颤分类房颤分类初发初发 AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的

2、成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。心房颤动的并发症心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89

3、岁为岁为23.5%23.5% 非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515房颤与心衰房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功

4、能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但），但房颤可使冠心病患者缺血加重房颤可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增，且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性抗凝治疗抗凝治疗n房颤抗凝

5、治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2评分评分n房颤转复抗凝：房颤转复抗凝：升级升级（48h48h肝素化）肝素化）危险分层危险分层- -CHADS2评分新拓展评分新拓展新 22分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗抗凝药的选择抗凝药的选择pCHADS2CHADS2评分评分1 1分：分：ASA 81-325mgASA 81-325mg pCHADS2CHADS2评分评分11分：分：ASA 81-325mgASA 81-325mg或华法林或华法林pCHADS2CHADS2评分评分22分分: : 华法林华法林华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等

6、环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每4 4周监测周监测1 1次次INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-car

7、e test,POCTpoint-of-care test,POCT）华法林禁忌华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病影响影响INRINR的因素的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、

8、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险INRINR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗：围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，若非急诊手术，术前术前5 5天左右停用华法林，使天左右停用华法林，使INR 1.5INR 1.5；若若INR 1.5INR

9、 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使使INRINR正常。正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮

10、冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、置入药物洗脱支架后需要进

11、行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入

12、术 非非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/ /或糖蛋或糖蛋白白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少司匹林和氯吡格雷）至少3-63-6个月。个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法可应用华法林与氯吡格

13、雷（林与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃日加胃粘膜保护剂）治疗粘膜保护剂）治疗1212个月。个月。 此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白蛋白IIb/IIIaII

14、b/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在风险，在INR2INR2时不应常规使用糖蛋白时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐抑制剂或比伐卢定。卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病出血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患周以内的

15、缺血性卒中患者进行抗栓治疗。者进行抗栓治疗。 发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。与一般房颤患者相同。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。对此类患者进行处理。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤复律 房颤发作房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中，拟小时或

16、持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（剂量调整的华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）进行至少）进行至少3 3周的抗栓治周的抗栓治疗。复律后应继续进行约疗。复律后应继续进行约4 4周的抗凝治疗。周的抗凝治疗。 房颤发生房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复肌梗死、休克或肺水肿）时应立

17、即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。 遵循指南，给每一个病人最好的保护！遵循指南，给每一个病人最好的保护！中国及其它国家房颤的发生率中国及其它国家房颤的发生率5.5%5.4% 50 yrs, 美国美国 (CHS), single ECG 65 yrs, 英国英国, single ECG 60 yrs, 荷兰荷兰, single ECG & 医疗记录医疗记录 50 yrs, 英国英国, single ECG 55 yrs, 荷兰荷兰, single ECG 35 yrs, 美国美国, 医疗记录医疗记录 50 yrs, 英国英国, single ECG 回顾结果回顾结果 60 yrs, 澳大利亚澳大利亚, triennial survey 40 yrs, 日本日本, single ECG 60 yrs, 香港香港, single ECG 35 yrs, 中国大陆中国大陆, single ECG 35 yrs, 丹麦丹麦, single ECG25 - 64 yrs, 西德西德, single ECG 15 yrs, 印度印度, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28% 中国的房颤患者达中国的房