创伤无痛病房创建与评价

1、 云南省第二人民医院创伤中心云南省第二人民医院创伤中心 “无痛病房无痛病房”创建、管理与评价创建、管理与评价陈仲陈仲王峻王峻 科室简介科室简介2002年成立云南省创伤救治中心年成立云南省创伤救治中心 现有创伤骨科学、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、运动医学和骨感现有创伤骨科学、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、运动医学和骨感染及畸形矫形、疼痛管理等亚专业。染及畸形矫形、疼痛管理等亚专业。护理在优质护理的基础上发展专科护理，创建无痛病房、血栓防治病护理在优质护理的基础上发展专科护理，创建无痛病房、血栓防治病房，现有疼痛管理、静脉血栓监测、静脉治疗、伤口治疗专业组。房，现有疼痛管理、静脉血栓监测、静脉治

2、疗、伤口治疗专业组。 创伤骨科的创伤骨科的VTEVTE发生率较高发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例创伤骨科的第一例PEPE和和DVTDVT来自尸检研究来自尸检研究1 12020世纪世纪9090年代，各项先年代，各项先进的检测手段进的检测手段进进入临床，入临床，证实证实创伤骨科创伤骨科VTEVTE的高的高发生率发生率 2 21. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379.2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis

3、and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.静脉治疗组静脉治疗组 开展开展B超下超下 PICC置管术置管术医护一体化伤口治疗模式医护一体化伤口治疗模式内容内容 疼痛管理弊端疼痛管理弊端 麻醉医师为主体麻醉医师为主体 医师关注重点是手术及诊疗技术医师关注重点是手术及诊疗技术 镇痛空白期是术后疼痛控制不佳的重要原因镇痛空白期是术后疼痛控制不佳的重要原因 护士疼痛知识水平与实践技能较低，疼痛管理被动护士疼痛知识水平与实践技能较低

4、，疼痛管理被动 疼痛记录尚无统一标准疼痛记录尚无统一标准国外研究现状国外研究现状 RawalRawal等认为，要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于等认为，要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于建立一种有效的术后疼痛管理模式而不是镇痛技术本身。建立一种有效的术后疼痛管理模式而不是镇痛技术本身。 国外的疼痛研究发生了两个转变，一是从疼痛控制转变为国外的疼痛研究发生了两个转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理。二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉师为主疼痛管理。二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉师为主体的模式转向为以护士为主体的模式。体的模式转向为以护士为主体的模式。Rawal NRawal N，Bergg

5、ren LBerggren LOrganization ofacute pain servicesOrganization ofacute pain services：a a low-cost roode1low-cost roode1PainPain，19941994，5757：117123117123 护士在疼痛管理中的优势护士在疼痛管理中的优势 护士与患者接触最密切护士与患者接触最密切 护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应,从而从而使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价 能避免镇痛空白期，将创伤及术后引起的

6、疼痛最小化能避免镇痛空白期，将创伤及术后引起的疼痛最小化 护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使用，护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使用，达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应 内容内容11护士为主体的疼痛管理模式组织机构及职责护士为主体的疼痛管理模式组织机构及职责 建立由医师、麻醉师、护士组成疼痛管理专业组；建立由医师、麻醉师、护士组成疼痛管理专业组； 制定急性疼痛管理规章制度，明确各级人员职责；制定急性疼痛管理规章制度，明确各级人员职责； 将疼痛管理纳入创伤患者治疗及护理常规；将疼痛管理纳入创伤患者治疗及护理常规； 突发疼痛按三级镇痛工作模式控制。

7、突发疼痛按三级镇痛工作模式控制。明确护士职责明确护士职责疼痛教育疼痛教育非药物疼痛治疗非药物疼痛治疗 监督、执行镇痛方案监督、执行镇痛方案评价镇痛效果评价镇痛效果疼痛评估疼痛评估内容内容22疼痛管理实施疼痛管理实施 （1）确定疼痛管理目标）确定疼痛管理目标 （2）规范管理疼痛）规范管理疼痛 （3）个体化疼痛教育）个体化疼痛教育 （4）持续镇痛效果评估）持续镇痛效果评估 （5）规范疼痛记录）规范疼痛记录 （6）突发疼痛的三级镇痛工作模式）突发疼痛的三级镇痛工作模式 （7）规范镇痛方案）规范镇痛方案（1 1）确立疼痛管理目标）确立疼痛管理目标 NRS NRS评分小于评分小于4 4分或达到分或达到0

8、 0分分 2424小时小时4 4分突发性疼痛次数少于分突发性疼痛次数少于3 3次次 突发性疼痛缓解时间突发性疼痛缓解时间3030分钟分钟(2)(2)疼痛管理流程疼痛管理流程评估评估教育教育评价评价预先制定预先制定镇痛方案镇痛方案持续镇痛效果持续镇痛效果评价评价突发疼痛按三突发疼痛按三级镇痛工作级镇痛工作模式模式 (3)(3)个体化疼痛教育个体化疼痛教育评价评价评估评估教育教育 反馈反馈强化强化流程图流程图疼痛教育疼痛教育文字宣传（走廊）文字宣传（走廊）文字宣传（病房）文字宣传（病房） 疼痛教育目标疼痛教育目标 患者掌握疼痛评分患者掌握疼痛评分 疼痛评分疼痛评分4 4分患者主动报告分患者主动报告

9、 患者掌握分散注意力方法患者掌握分散注意力方法 患者接受按时给药治疗患者接受按时给药治疗 （4 4）持续疼痛评估）持续疼痛评估性质性质 疼痛评估采用患者的自评，评估包括静息、活动状态的评分疼痛评估采用患者的自评，评估包括静息、活动状态的评分频率频率1 1、静息、静息4 4分以下每天一次分以下每天一次术后术后3 3天或天或4 4分每天分每天4 4次（连测次（连测3 3天在天在4 4分以下改每天一次）分以下改每天一次） 7 7每天每天6 6次（连测次（连测3 3天在天在4 4分以下改每天一次）分以下改每天一次）2 2、活动：每天一次、活动：每天一次时间时间与测量体温、脉搏、呼吸时间一致与测量体温、

10、脉搏、呼吸时间一致评估工具评估工具危重患者及语言沟通障碍者危重患者及语言沟通障碍者FLACC SCALEFLACC SCALE量表量表疼痛记录疼痛记录改进后的三测单已上报云南省卫生厅医政处并获得批准应用改进后的三测单已上报云南省卫生厅医政处并获得批准应用（5 5）突发疼痛三级镇痛模式）突发疼痛三级镇痛模式 1-3分分 非药物治疗非药物治疗 4分分 临时使用镇痛药临时使用镇痛药 7分分 修改长期镇痛药修改长期镇痛药24（6 6）镇痛方案（成人）镇痛方案（成人） 术前：术前给予帕瑞昔布术前：术前给予帕瑞昔布40mg im40mg im或或iviv。 术后患者自愿使用术后患者自愿使用PCAPCA；联

11、合使用帕瑞昔布钠；联合使用帕瑞昔布钠+ +盐酸布盐酸布桂嗪桂嗪3-73-7天后，根据病情口服塞来昔布天后，根据病情口服塞来昔布200mg BID 10200mg BID 101414天。天。多家建设无痛病房医院共同推荐长期医嘱：长期医嘱： 术前术前1 1小时小时静注静注 帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg40mg 术后，术后，帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg BID 40mg BID 静注静注 3-73-7天天 需功能锻炼继续序贯需功能锻炼继续序贯 塞来昔布塞来昔布 200mg200mg，BID BID 特耐特耐 是无痛病房疼痛控制的基础用药是无痛病房疼痛控制的基础用药根据疼痛的控制情况，调整医嘱，加用阿片

12、类用药根据疼痛的控制情况，调整医嘱，加用阿片类用药契合镇痛新模式，推动镇痛新理念，从容应对围手术期镇痛需求契合镇痛新模式，推动镇痛新理念，从容应对围手术期镇痛需求 制定疼痛管理质量标准制定疼痛管理质量标准 成立品管圈成立品管圈 疼痛管理总结与反馈疼痛管理总结与反馈组织管理方面组织管理方面过程管理方面过程管理方面满意度满意度内容内容33疼痛管理质量检查及持续改进疼痛管理质量检查及持续改进内容内容44评价的指标体系评价的指标体系疼痛控制效果：疼痛评分采用数字评分量表（疼痛控制效果：疼痛评分采用数字评分量表（numerical rating numerical rating scale NRSsca

13、le NRS）患者疼痛控制满意度调查：在患者出院当天，由责任组长发放问患者疼痛控制满意度调查：在患者出院当天，由责任组长发放问卷调查表，调查表是休斯顿疼痛情况调查表卷调查表，调查表是休斯顿疼痛情况调查表(Houston Pain (Houston Pain Outcome Instrument HPOI)Outcome Instrument HPOI)睡眠时间：由护士每睡眠时间：由护士每2 2小时巡视病房观察夜间睡眠，结合晨间询小时巡视病房观察夜间睡眠，结合晨间询问陪护患者睡眠，记录睡眠时间问陪护患者睡眠，记录睡眠时间突发疼痛缓解时间：持续镇痛中疼痛评分突发疼痛缓解时间：持续镇痛中疼痛评分4分

14、为突发疼痛，护士分为突发疼痛，护士处理后记录疼痛缓解时间处理后记录疼痛缓解时间29镇痛效果的比较镇痛效果的比较突发疼痛缓解时间比较突发疼痛缓解时间比较病人对疼痛控制满意度比较病人对疼痛控制满意度比较 无痛病房无痛病房 普通病房普通病房疼痛的减轻疼痛的减轻 8.84 5.71 护士对疼痛的护理护士对疼痛的护理 9.73 6.46 作为一个疼痛患者所受到的关注作为一个疼痛患者所受到的关注 9.86 7.91 医师对疼痛的处理医师对疼痛的处理 9.73 5.74疼痛需要帮助时护士反应的快慢护士对疼痛的护理疼痛需要帮助时护士反应的快慢护士对疼痛的护理 9.75 6.09不同镇痛模式的镇痛痛效果评分比较

15、不同镇痛模式的镇痛痛效果评分比较3200.511.522.533.544.55当天第一天第二天第三天联合单一改进三测单用时显著短于传统记录单改进三测单用时显著短于传统记录单 (P值值0.001) 用改进三测单记录所需时间比传统记录时间缩短三分之一用改进三测单记录所需时间比传统记录时间缩短三分之一 34 73.7%73.7%患者围手术期疼痛控制在轻患者围手术期疼痛控制在轻度（度（1-31-3分）甚至无痛分）甚至无痛 病人对疼痛控制的总体满意率病人对疼痛控制的总体满意率95%95% 病人愿意早期活动病人愿意早期活动重度疼痛患者不到重度疼痛患者不到10% 有有NSAIDsNSAIDs类药物禁忌症类药

16、物禁忌症 开放性骨折开放性骨折 多发伤多发伤 急诊手术急诊手术科研产出科研产出 云南省自然科学基金应用基础研究云南省自然科学基金应用基础研究 云南省教育厅基金一般项目云南省教育厅基金一般项目 骨折围手术期疼痛管理标准化流程骨折围手术期疼痛管理标准化流程为云南为云南省地方省地方卫生标准卫生标准 发表论文发表论文 王峻，李靖忠，段宝凤等王峻，李靖忠，段宝凤等. .改进三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究改进三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究. .国际护理国际护理学学.2011,30(5):743-746.2011,30(5):743-746 王峻，廖鹏，车美华等王峻，廖鹏，车美华等. .

17、无痛病房规范化疼痛管理对创伤骨科患者术后疼痛控制的效果无痛病房规范化疼痛管理对创伤骨科患者术后疼痛控制的效果. .中中华现代护理杂志华现代护理杂志.2011,17(23):2738-2741.2011,17(23):2738-2741 侯丽莉侯丽莉, ,王峻，张艳华王峻，张艳华. .规范化疼痛教育对创伤围手术期疼痛控制的影响探讨规范化疼痛教育对创伤围手术期疼痛控制的影响探讨. .昆明医学院学昆明医学院学报报.2011,(8):9294.2011,(8):9294段宝凤，王峻，李靖忠，等段宝凤，王峻，李靖忠，等. .疼痛教育对创伤手术患者疼痛控制的影响疼痛教育对创伤手术患者疼痛控制的影响. .广

18、东医学，广东医学，2012,33(6):873-8742012,33(6):873-874侯丽莉侯丽莉, ,王峻王峻, ,廖鹏，等廖鹏，等. .个体化疼痛管理对创伤骨科患者围手术期疼痛控制的影响探讨个体化疼痛管理对创伤骨科患者围手术期疼痛控制的影响探讨. .护士护士进修杂志，进修杂志，2012,272012,27（1616）：）：1477-14781477-1478王峻，陈仲，侯丽莉，等王峻，陈仲，侯丽莉，等. .护士参联合疼痛管理在骨折患者中的应用护士参联合疼痛管理在骨折患者中的应用. .中华护理杂志中华护理杂志.2012,47.2012,47（1212）1122-11231122-1123

19、王峻，楚丽娟，侯丽莉，等王峻，楚丽娟，侯丽莉，等. .临床路径在创伤骨科无痛病房疼痛管理的应用研究临床路径在创伤骨科无痛病房疼痛管理的应用研究. .护士进修护士进修志志.2012,27(24):2274-2275.2012,27(24):2274-2275李滔，陈仲，王峻，等李滔，陈仲，王峻，等. .围手术期应用选择性环氧化酶围手术期应用选择性环氧化酶-2-2抑制剂对胫腓骨中段骨折愈合的影抑制剂对胫腓骨中段骨折愈合的影响响. .中华创伤骨科杂志中华创伤骨科杂志.2013,15.2013,15（20):93-9620):93-96李靖忠李靖忠. .创伤性疼痛的评估和管利创伤性疼痛的评估和管利.

20、.中国医药学刊中国医药学刊.2010,8(11):69-70.2010,8(11):69-70何宗霞，陈桂芳何宗霞，陈桂芳. .对创伤患者手后镇痛的临床观察对创伤患者手后镇痛的临床观察.2012,11(11):59.2012,11(11):59张旭，赵彦红，杨雪，等张旭，赵彦红，杨雪，等. .创伤骨折患者手术后疼痛的护理体会创伤骨折患者手术后疼痛的护理体会. .世界临床医学世界临床医学.2013,5:16.2013,5:16自开展此项研究以来，发表科研论文自开展此项研究以来，发表科研论文1111篇，其中北大中文核心期刊篇，其中北大中文核心期刊3 3篇、篇、中华医学会系列杂志中华医学会系列杂志2 2篇、中国科技核心期刊篇、中国科技核心期刊1 1篇，国家级期刊篇，国家级期刊5 5篇。篇。20142014年年9 9月举办国家级继续医学教育班月举办国家级继续医学教育班“创伤疼痛管理新模式学习班创