卒中病人如何预防下肢静脉血栓

1、卒中患者如何预防卒中患者如何预防 下肢静脉血栓下肢静脉血栓23区李慧n为什么卒中患者易发生静脉血栓？为什么卒中患者易发生静脉血栓？n发生静脉血栓的原因有哪些？发生静脉血栓的原因有哪些？n静脉栓塞与动脉栓塞如何区别静脉栓塞与动脉栓塞如何区别？课前思考：课前思考：流行病学：流行病学：n美国每年约有美国每年约有50万人患此病，我国尚无统万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。计数字，但并不少见。n静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。的治疗费用高昂。n另外，首次发病之后一年内另

2、外，首次发病之后一年内110以上患以上患者再次复发。者再次复发。DVT形成机制形成机制血液的高血液的高凝状态凝状态血管壁血管壁损伤损伤血流缓血流缓慢慢造成深静脉造成深静脉血栓形成血栓形成单一因素较少致病单一因素较少致病2个或个或3个因素的综合作用个因素的综合作用临床表现（静脉栓塞）临床表现（静脉栓塞）n下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状。的三大症状。n小腿至足踝肤温增高；患肢小腿皮肤颜色早期无明显改小腿至足踝肤温增高；患肢小腿皮肤颜色早期无明显改变，病变后期可有皮肤颜色加深。变，病变后期可有皮肤颜色加深。n后期患肢小腿处有瘙痒、脱屑、湿疹和溃疡等营

3、养障碍后期患肢小腿处有瘙痒、脱屑、湿疹和溃疡等营养障碍性，改变病变多局限于患肢足靴区。性，改变病变多局限于患肢足靴区。n肢体动脉搏动正常。病变后期，患肢可有足靴区溃疡肢体动脉搏动正常。病变后期，患肢可有足靴区溃疡n另外下肢静脉血管好似血液流回心脏的另外下肢静脉血管好似血液流回心脏的“高速公路高速公路”，若血栓脱落可直达心脏，进入肺动脉，可导致肺栓塞，若血栓脱落可直达心脏，进入肺动脉，可导致肺栓塞，轻症患者可无症状或出现轻度的胸闷、憋气、咳嗽、痰轻症患者可无症状或出现轻度的胸闷、憋气、咳嗽、痰中带血和心悸等，若大块血栓脱落所致的重度肺栓塞会中带血和心悸等，若大块血栓脱落所致的重度肺栓塞会发生猝死

4、。发生猝死。动脉栓塞的表现？典型表现为典型表现为5“P”征：征：n疼痛疼痛（Pain）往往是最早出现的症状，约20%病人最先出现症状是麻木，而疼痛并不明显。n 苍白苍白（Pallor）皮肤颜色及温度的变化皮肤颜色及温度的变化 动脉栓塞后肢体的血液循环障碍，栓塞平面以下肢体皮肤呈腊样苍白或部分紫绀，抬高肢体后皮肤苍白更为明显。缺血进一步发展，患肢皮温下降，以肢体的栓塞的远端最明显。麻木麻木（Paresthesia） 患肢远端呈长袜型感觉丧失区，这是由于周围神经缺血引起功能障碍。近端有感觉减退区，再近端可有感觉过敏区，患肢还可有针刺样感觉，n运动障碍运动障碍（Paralysis） 神经及肌肉缺血严

5、重者出现肌力减弱，甚至麻痹不能运动，出现不程度的手或足下垂。n动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失（ Pulselessness） 栓塞后肢体栓塞平面以下的动脉搏动减弱或消失，常见桡动脉或足背动脉搏动减弱或消失。 除临床表现外，还有哪些方法判断深静脉血栓形成？（一）下肢周径的测量方法（一）下肢周径的测量方法（二）血管多普勒超声检查（二）血管多普勒超声检查（三）下肢上行性静脉造影（三）下肢上行性静脉造影辅助检查辅助检查（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT静脉静脉造影造影辅助检查辅助检查D D二聚体二聚体检查（200ug/L200ug/L）n主要反映纤维蛋白溶解

6、功能。n增高或阳性见继发性纤维蛋白溶解功能亢进。如：高凝状态、弥散内血管内凝血、溶栓治疗等n肺栓塞、心梗、脑梗、静脉血栓形成均可导致其升高n是DVT早期诊断和排除的重要工具n卒中后几天内患者卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在二聚体水平较高，在30 d内降至基线。内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。因此，急性期和康复期的正常范围不同。确诊后，如何治疗呢？确诊后，如何治疗呢？药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗n时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。低分子肝素：法胺明、克赛针低分子肝素：法胺明、克赛针n主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较

7、特殊的情况主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率下如肾衰竭（内生肌酐清除率 100kg) 、极度消瘦、极度消瘦(体重体重2.0时，停用肝素时，停用肝素（INR值越高，凝血时间越长，健康成年人大约1.0，静脉血栓保持在2.02.5）抗凝剂的应用抗凝剂的应用适应证：适应证：n新发生的大面积髂股血管新发生的大面积髂股血管DVTDVT患者，尽管经足量肝素治患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。n急性大面积急性大面积PEPE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。者

8、。 溶栓的时间窗：溶栓的时间窗：越早越好，但越早越好，但1414天仍可获益。天仍可获益。溶栓药物溶栓药物n尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为4400IU/kg4400IU/kg，继以，继以2200IU/kg/h2200IU/kg/h，滴注，滴注12h12h；nRt-PA 100mgRt-PA 100mg滴注滴注2h2h，同时合用肝素。，同时合用肝素。注意事项注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。蛋白

9、、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。溶栓治疗溶栓治疗非药物治疗非药物治疗制动制动腔静脉滤器腔静脉滤器导管溶栓治疗导管溶栓治疗制动制动n对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可。n对已发生DVT的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情况下离床活动。 腔静脉滤器腔静脉滤器近端静脉血栓形成，患者存在抗凝禁忌或并发近端静脉血栓形成，患者存在抗凝禁忌或并发症；症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；应考虑置入上腔静脉滤器；经充分的抗凝治

10、疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复）仍复发；发；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；禁忌证：禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。位近端出现栓子。 TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器可回收腔静脉滤器可回收腔静脉滤器 介入和外科治疗介入和外科治疗导管抽吸（导管抽吸（Forgaty导管取栓导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗或破碎和外科血栓切除术治疗导管溶栓治疗导管溶栓治疗DVT有哪些方法有哪些方法?对于易发生栓塞的卒中病人对于易发生栓塞的卒中病人如何预防？如何预防？ 改变生活方式改变

11、生活方式 :避免肥胖、少动、长时间卧床及航避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。空旅行、戒烟和控制血压。 机械措施机械措施 :穿加压弹力袜，气压靴。穿加压弹力袜，气压靴。 药物药物:肝素（目前预防手术后肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，多用低分子肝素，通常通常710d，高危者，高危者30d) 、华法林、华法林 和和 阿司匹林。阿司匹林。基本预防措施基本预防措施基本预防措施基本预防措施n在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。不要再患肢输液，尤其是下肢n术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。n鼓励患者尽早开始经常的足、趾

12、的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。肢体及股四头肌等长收缩功能锻炼，踝关节主动背伸20次2小时。n尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。机械预防措施机械预防措施n足底静脉泵n间歇充气加压装置n加压弹性袜n它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。n但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施n因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效气压泵气压泵n是一种模仿“生理性足泵”通过采用输送脉冲压力气体冲击，来较大幅度提高动静脉血回流速度n能防止静脉血液淤滞，加快动脉循环.可有效预防： 1、深静脉血栓形成。2、快速消除肢体水肿以及其他因改善循环带来的临床功效。3、促进血液循环改善因外周动脉供血不足所导致的间歇性跛足，下肢坠胀及疼痛，糖尿病足等症状。n手掌和手背也有类似泵压机制气压泵气压泵弹力袜弹力袜n防治静脉曲张n预防长期卧床病人的下肢深静脉血栓形成n消除水肿nn弹力袜分为（s、M、L、XL号） 量出穿者3处主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最粗处、大腿最粗处周长弹力袜压力分级弹力袜压力分级n一级低压预防保健型（1525mmHg） 适用于静脉曲张、血栓高发人群的预防保健n一级中压初期治疗型（2530mmHg） 静脉曲张初期患者n二级高压中度治疗型（3040mmHg） 下肢有明显的静