损伤控制手术基础理论-

1、损伤控制手术基础理论损伤控制手术基础理论腹部损伤控制手术腹部损伤控制手术一、损伤控制手术基础理论一、损伤控制手术基础理论二、腹部损伤控制手术二、腹部损伤控制手术 （一）：损伤控制手术的概念（一）：损伤控制手术的概念（二）：损伤控制手术理论的形成与发展（二）：损伤控制手术理论的形成与发展 （三）：严重创伤和损伤控制手术的基本原则（三）：严重创伤和损伤控制手术的基本原则（四）：损伤控制手术的救治程序（四）：损伤控制手术的救治程序 （五）：损伤控制手术的适应症（五）：损伤控制手术的适应症 （六）：选择损伤控制手术的时机（六）：选择损伤控制手术的时机 损伤控制手术基础理论损伤控制手术基础理论（一）：损

2、伤控制手术的概念（一）：损伤控制手术的概念 损伤控制手术：主要是指在救治严重创伤病人时改变以往损伤控制手术：主要是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整手术的策略早期进行复杂、完整手术的策略, ,而采用快捷、简单的操作而采用快捷、简单的操作, ,及时控及时控制伤情的进一步恶化制伤情的进一步恶化, ,保留进一步处理的条件保留进一步处理的条件, ,使病人获得复苏的时使病人获得复苏的时间间, ,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。损伤控制手术基础理论损伤控制手术基础理论（二）：损伤控制手术理论的形成与发展（二）：损伤控制手术理论的形成与发展 1、

3、创伤是当今人类死亡的主要原因之一，在、创伤是当今人类死亡的主要原因之一，在36岁以下人岁以下人群死因中位居第一。群死因中位居第一。 2、严重创伤失血量大，容易发生、严重创伤失血量大，容易发生“致死三联征致死三联征”（即：（即：低体温、酸中毒、凝血功能障碍）。患者无法耐受长时间手低体温、酸中毒、凝血功能障碍）。患者无法耐受长时间手术，术中致死率高。手术救治又是唯一有效手段。逐渐形成术，术中致死率高。手术救治又是唯一有效手段。逐渐形成了了“损伤控制外科损伤控制外科”理论。理论。 3、“损伤控制损伤控制”一词，源于二战美国海军的军事理念，一词，源于二战美国海军的军事理念，Stone在在1983年为严

4、重创伤提出损伤控制外科（年为严重创伤提出损伤控制外科（damage control surgery ,DCS）理念。）理念。Rotondo则在则在1993年专门针年专门针对无法控制的腹腔出血，制定标准治疗程序，命名为损伤控对无法控制的腹腔出血，制定标准治疗程序，命名为损伤控制手术（制手术（damage control operation,DCO）。）。 4、损伤控制手术最早就起源于腹部创伤，近年来才逐渐、损伤控制手术最早就起源于腹部创伤，近年来才逐渐发展到心胸外科、颅脑外科、血管外科、骨科等，特别是严发展到心胸外科、颅脑外科、血管外科、骨科等，特别是严重多发伤的临床救治。重多发伤的临床救治。损

5、伤控制手术基础理论损伤控制手术基础理论（三）：严重创伤和损伤控制手术的基本原则（三）：严重创伤和损伤控制手术的基本原则 1、严重创伤的救治基本原则是：先救命，后治伤。、严重创伤的救治基本原则是：先救命，后治伤。 2、损伤控制手术的基本原则是：优先处理危及生命的、损伤控制手术的基本原则是：优先处理危及生命的损伤，以最简单、有效、省时的手术术式，控制损伤对生损伤，以最简单、有效、省时的手术术式，控制损伤对生命的威胁。命的威胁。 （比如：（比如：A、对严重脑挫裂伤、脑室明显受压、有脑疝、对严重脑挫裂伤、脑室明显受压、有脑疝趋势者优先开颅。趋势者优先开颅。B、对心脏大血管损伤、进行性雪胸、气、对心脏大

6、血管损伤、进行性雪胸、气管支气管裂伤等优先开胸。管支气管裂伤等优先开胸。C、对腹部开放式穿透伤、腹内、对腹部开放式穿透伤、腹内大出血者优先剖腹。如果出现大出血者优先剖腹。如果出现2个部位需同时手术，需分组个部位需同时手术，需分组同时手术。）同时手术。）损伤控制手术基础理论损伤控制手术基础理论（四）：损伤控制手术的救治程序（四）：损伤控制手术的救治程序1 1、尽快手术，用最简单的方法控制出血和污染；、尽快手术，用最简单的方法控制出血和污染；2 2、ICUICU复苏，包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒，呼吸支持。复苏，包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒，呼吸支持。3 3、当病人生理条件允许的情况下实施再次

7、确定性手术。、当病人生理条件允许的情况下实施再次确定性手术。损伤控制手术基础理论损伤控制手术基础理论（五）：损伤控制手术的适应症（五）：损伤控制手术的适应症并非所有创伤病人都需要实施损伤控制手术，实施损伤控制的要并非所有创伤病人都需要实施损伤控制手术，实施损伤控制的要求是：求是： ISS16分，手术时间分，手术时间2小时的患者，可纳入小时的患者，可纳入“损伤损伤控制控制”条件。条件。要求具备的相关生理参数包括：要求具备的相关生理参数包括： 1：酸中毒，血清：酸中毒，血清PH7.3。 2：T16s、PTT50s。 4：大量失血，输血量：大量失血，输血量10u。 5：复苏或术中，循环严重不稳。：复

8、苏或术中，循环严重不稳。 6：严重肝损伤、严重胰十二指肠损伤、腹部大血管损伤、腹：严重肝损伤、严重胰十二指肠损伤、腹部大血管损伤、腹腔内脏高度肿胀，无法关腹。均可考虑实施腔内脏高度肿胀，无法关腹。均可考虑实施DCO救治。救治。损伤控制手术基础理论损伤控制手术基础理论（六）：选择损伤控制手术的时机（六）：选择损伤控制手术的时机 实施实施DCO成功的关键在于把握实施成功的关键在于把握实施DCO的时机，并快速控制的时机，并快速控制和适时地完成手术。和适时地完成手术。 1：避免在有效止血前过度复苏，错过：避免在有效止血前过度复苏，错过DCO时机。时机。 2：避免等到各项生理参数都符合条件后再选择：避免

9、等到各项生理参数都符合条件后再选择DCO。 3：选择：选择DCO，应以创伤类型为主，综合分析，及时决定，应以创伤类型为主，综合分析，及时决定DCO的实施方案。（比如：针对严重腹腔脏器损伤的患者，是的实施方案。（比如：针对严重腹腔脏器损伤的患者，是否实施否实施DCO，应在开腹后，应在开腹后35min内决定，此时对腹腔脏器的内决定，此时对腹腔脏器的损伤程度能准确评估，决定是否实施损伤程度能准确评估，决定是否实施DCO，不至延误治疗。），不至延误治疗。）损伤控制手术基础理论损伤控制手术基础理论（一）：止血（一）：止血 （二）：腹腔脏器处理要点（二）：腹腔脏器处理要点（三）：复苏（三）：复苏（四）：再

10、次手术（四）：再次手术腹部损伤控制手术腹部损伤控制手术 （一）：止血（一）：止血 1、腹部、腹部DCO首次手术一般采取姑息的简短剖腹探查手术，止首次手术一般采取姑息的简短剖腹探查手术，止血与控制出血为首要任务。血与控制出血为首要任务。 2、腹腔填塞在、腹腔填塞在DCO治疗中应用广泛，优势在于节省时间，止治疗中应用广泛，优势在于节省时间，止血效果好。血效果好。 3、腹腔填塞原则：要求按腹腔四个象限实施填塞，先右上腹、腹腔填塞原则：要求按腹腔四个象限实施填塞，先右上腹、再左上腹，然后左、右下腹。（腹腔广泛填塞时应注意将肠管推向再左上腹，然后左、右下腹。（腹腔广泛填塞时应注意将肠管推向腹部中央，防止

11、直接压迫肠管。）腹部中央，防止直接压迫肠管。）腹部损伤控制手术腹部损伤控制手术 （二）：腹腔脏器处理要点（二）：腹腔脏器处理要点 1 1、严重肝损伤：采用、严重肝损伤：采用PringlePringle手法阻断入肝血流（临床常温手法阻断入肝血流（临床常温下下20min20min是肝血流阻断的安全时限），结扎肝创面内的活动性出血，是肝血流阻断的安全时限），结扎肝创面内的活动性出血，清除游离损坏的肝组织，在肝创面及肝脏的上、下方填塞大纱垫，清除游离损坏的肝组织，在肝创面及肝脏的上、下方填塞大纱垫，以控制出血为宜，避免压力过大造成肝、胆管及肝血管撕裂，肝坏以控制出血为宜，避免压力过大造成肝、胆管及肝血

12、管撕裂，肝坏死和肠道淤血。死和肠道淤血。 2 2、胰腺损伤：取决于主胰管的损伤程度，其原则是及时控制、胰腺损伤：取决于主胰管的损伤程度，其原则是及时控制出血、彻底清创、保存胰腺功能、充分引流，对胰头及十二指肠严出血、彻底清创、保存胰腺功能、充分引流，对胰头及十二指肠严重广泛损伤者，选择胰、十二指肠切除，但不重建消化道。重广泛损伤者，选择胰、十二指肠切除，但不重建消化道。 3 3、脾破裂：可结扎脾蒂，切除脾脏。、脾破裂：可结扎脾蒂，切除脾脏。 4 4、肾破裂：尽可能多地保留肾组织，一侧损伤严重，可考虑、肾破裂：尽可能多地保留肾组织，一侧损伤严重，可考虑肾切除，同时结扎肾血管与输尿管。肾切除，同时

13、结扎肾血管与输尿管。 5 5、大血管损伤：应避免复杂的血管吻合术，用以修补、结扎、大血管损伤：应避免复杂的血管吻合术，用以修补、结扎或腔内置管分流，无法控制者可立即实施填塞压迫止血，不宜等待或腔内置管分流，无法控制者可立即实施填塞压迫止血，不宜等待其他手术方式失败后再行填塞。其他手术方式失败后再行填塞。 6 6、肠管损伤：已损肠管不做切除或重建，单做缝合封闭，同、肠管损伤：已损肠管不做切除或重建，单做缝合封闭，同时避免腹壁造瘘。时避免腹壁造瘘。腹部损伤控制手术腹部损伤控制手术 （三）：复苏（三）：复苏关腹后立即关腹后立即ICUICU继续复苏，重点包括继续复苏，重点包括: : 1 1，液体复苏，

14、纠正低容量性休克及水、电解质失衡。，液体复苏，纠正低容量性休克及水、电解质失衡。 2 2，维持血氧饱和度在，维持血氧饱和度在95%95%以上，维持血气正常。以上，维持血气正常。 3 3，复温，复温，4h4h内恢复体温至内恢复体温至3737。（要重视体温恢复，。（要重视体温恢复，这具有重要意义：这具有重要意义：A A、复温后，凝血因子活性恢复正常，改、复温后，凝血因子活性恢复正常，改善凝血机能；善凝血机能；B B、复温后，机体从无氧代谢回归到有氧代谢，、复温后，机体从无氧代谢回归到有氧代谢，代谢性酸中毒大部分可自行缓解。代谢性酸中毒大部分可自行缓解。 4 4，持续应用大剂量生长抑素。（尤其是肝、

15、胰腺和合，持续应用大剂量生长抑素。（尤其是肝、胰腺和合并肠管损伤者。）并肠管损伤者。） 5 5，联合应用广谱抗生素。，联合应用广谱抗生素。腹部损伤控制手术腹部损伤控制手术（四）：再次手术（四）：再次手术 ICU复苏后待病人血流动力学稳定、体温恢复、复苏后待病人血流动力学稳定、体温恢复、无凝血机能障碍，再实施确定性手术。（首次与再次无凝血机能障碍，再实施确定性手术。（首次与再次手术之间不宜超过手术之间不宜超过72h,避免时间过长，局部粘连过多，避免时间过长，局部粘连过多，填塞物源性脓肿，致使解剖层次不清晰，手术难度加填塞物源性脓肿，致使解剖层次不清晰，手术难度加大，无法实施再次手术。）大，无法实施再次手术。）腹部损伤控制手术腹部损伤控制手术DCO强调的是：强调的是： 实施简单迅速的手术止血，缩短手术时间，及时实施简单迅速的手术止血，缩短手术时间，及时纠正低体温、凝血机能障碍、代谢性酸中毒