截瘫护理相关知识

1、 脊髓损伤脊髓损伤 ICU护理查房查房目的查房目的目的目的查房内容查房内容病史汇报病史汇报1护理体检护理体检2护理问题护理问题3疾病相关知识疾病相关知识4病史汇报病史汇报患者一般资料患者一般资料一一般般情情况况患者3床，黄文胜，男性， 37岁，已婚既往史：结核病史十几年余（现已治愈）过敏史：无病史简介病史简介现病史现病史2月月8日日18：47患者一天前，颈部着地致外伤，当时即感颈部疼痛伴活动 受限，四肢活动感觉消失，遂被急诊送至安庆市第一人民医院，行相关影像学检查后拟诊“颈4、5脱位伴四肢瘫”，给予导尿、护胃、早期甲强龙冲击等对症治疗（具体不详），患者当日下午为求进一步治疗急诊我院急诊抢救室，

2、不久患者血氧持续下降，完善检查后手术室急诊行气管切开术，生命体征较平稳后收入我院急诊内科。 2月月9日日19：00患者在局麻下行急诊“颅骨牵引术”，手术顺利，术后安返病房，生命体征基本平稳，给予7公斤重物牵引。病史简介病史简介现病史现病史2月月11日日18:50 患者突发心率40次/分，血压87/56mmhg，血氧饱和度出现一过性下降，最低低至80%，逐请ICU急会诊，患者呼吸浅快，行动脉血气分析，结果显示二氧化碳潴留，ICU会诊有收入指征，转ICU，继续治疗。转入时神清，颈部僵直，颈托固定，气管切开中，感觉0分，四肢肌力0级，乳头连线片面以下感觉丧失，保留导尿中。Braden评分：10分，管

3、道滑脱评分：9分。入科后接呼吸机辅助呼吸，监测心电血氧饱和度，给予补液、营养支持、营养神经等对症处理。2月月16日日 患者出量：6250ml,入量：4825ml。治疗上考虑脑耗盐综合征、中枢性尿崩可能。2月月17 日日10：00 患者在全麻下行颈后路切开复位减压术。病史简介病史简介现病史现病史2月月19日日痰培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌感染，体温波动在37到39 之间。2月月24日日患者神清，颈部僵直，气管切开接有创呼吸机辅助呼吸，模式：IPPV,氧浓度：50%，呼吸频率：16 次/分，潮气量：550 ml，PEEP：2cmH2O。鼻饲营养液，保留尿管中，感觉0分，四肢肌力0级。治疗上给予

4、抗生素Q8H，化痰药，营养支持，营养神经。气压治疗Q8H。Braden评分：11分，管道滑脱评分：9分。专科情况专科情况诊断依据诊断依据CT及X线示：颈4/5骨折伴脱位病程中特殊治疗及病情变化NS100ml+头孢哌酮钠他唑巴坦2.25g(v)gttQ8HNS20ml+兰苏60mg(v)Bid低分子肝素钠4000u(H)Q12H大黄10g注入Qod维生素B1 0.1g(m)Qd维生素B12(m)Qd化验检查化验检查病理诊断病理诊断胸片胸片 血标本检血标本检查查 HRCT血分析血分析检查项目检检查项目检查日期查日期钠（钠（mmol/L）氯（氯（mmol/L）红细胞红细胞(1012/L)白细胞白细胞

5、(109/L)2月12日146.30110.62月13日136.1107.12月15日135104.23.747.942月17日135.3103.23.338.012月19日1291033.0912,092月23日137103.32.9610.35护理体检护理体检护理体检：护理体检：生命体征：生命体征：T P R BP SPO2 神经系统：神经系统：神志：（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒）神志：（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒） GLS评分评分 瞳孔：左瞳孔：左 mm（灵敏（灵敏 、迟钝、迟钝 、消失、消失 ） 右右 mm（灵敏（灵敏 、迟钝、迟钝、 消失）消失）肢

6、体活动：（自如肢体活动：（自如 、活动受限、活动障碍）、活动受限、活动障碍） 部位部位 肌力评分肌力评分 呼吸系统：呼吸系统：呼吸模式：自主、吸氧、机械通气：模式呼吸模式：自主、吸氧、机械通气：模式 参数参数 肺部听诊：肺部听诊： 自主呼吸节律自主呼吸节律 频率频率 循环系统：循环系统：心律：心律： 心率心率 脉搏脉搏 微循环情况微循环情况 消化系统：消化系统：饮食：饮食： 胃液颜色性状：胃液颜色性状： 腹部体检腹部体检 肠鸣音肠鸣音 导管情况：导管情况：导管：（气管插管：距门齿导管：（气管插管：距门齿 cm、气管套管、气管套管 、胃管：深度、胃管：深度 cm 、鼻肠管：、鼻肠管：cm 、尿管

7、、尿管其他引流管其他引流管 ）意外脱管评分）意外脱管评分 一般情况：一般情况：皮肤：（正常、异常）部位和状况皮肤：（正常、异常）部位和状况 压疮高危评分压疮高危评分 口腔粘膜牙齿：（正常、异常）口腔粘膜牙齿：（正常、异常） 生活能力：（自理、部分自理、完全不能自理、盲、哑、失聪）生活能力：（自理、部分自理、完全不能自理、盲、哑、失聪）睡眠：（正常、异常）大便：（正常、腹泻、便秘、大便失禁）睡眠：（正常、异常）大便：（正常、腹泻、便秘、大便失禁）小便：自解、保留尿管小便：自解、保留尿管语言能力语言能力 心理状态心理状态 其他：其他：护理问题护理问题疾病相关知识疾病相关知识学习内容 概念及病因概念

8、及病因 临床表现临床表现 特殊检查特殊检查 治疗治疗 术前护理术前护理 术后护理术后护理 截瘫并发症的护理截瘫并发症的护理定义 脊髓损伤Spinal Cord Injury 是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下迟缓性瘫痪，运动、感觉、功能的改变。 涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。病因病因运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍临床表现临床表现共同点受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。但共同点有 （一）感觉障碍：截瘫平面

9、以下感觉消失或减退。 （二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。 （三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。 （四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。 （五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉等。临床表现 . .颈上段脊髓损伤颈上段脊髓损伤 (C1-4)(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡( (在现场或搬在现场或搬运途中运途中)

10、 )。 2.2.颈下段脊髓损伤颈下段脊髓损伤 (C5-8)(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。，患者仅有腹式呼吸。 3.3.脊髓完全断裂脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收

11、缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心，但不能对抗地心 引力引力，故不能抬起，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正常肌力正常肌力 ，运动自如，运动自如 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤 骶段（骶段（S4S5S4S5）无任何感觉或运动功能）无任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能损伤平面以下包括骶段有

12、感觉但无运动功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常感 觉 障 碍u 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉u 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉u 3、大脑皮质感觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉特殊体格检查就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动

13、，会看到局部腹肌收缩。患者仰卧，髋、膝关患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征开，称巴彬斯基征阳性阳性。辅助检查 X线线：确定骨折部位：确定骨折部位 CT：发现突入椎管的骨：发现突入椎管的骨块及椎间盘块及椎间盘 MRI：对判断脊髓损伤极：对判断

14、脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化出血等以及各种病理变化 急救急救(68小时是治疗的黄金时间小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位复位固定固定功能锻炼功能锻炼 伤员双下肢并拢伸直，伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。脊柱处平直状态。 颈部损伤时，专人固定颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲

15、或一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。旋转头颈部。 禁止一人抬脚、一人抬禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。头或搂抱、背驮式。 适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压 治疗方法：治疗方法： (甲泼尼龙冲击疗法者甲泼尼龙冲击疗法者) 1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性 出血者出血者 4） 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓伴有椎间盘突出或血

16、肿压迫脊髓 术前护理 1.心理护理心理护理 2. 牵引护理牵引护理3.甲强龙冲击疗法的护理甲强龙冲击疗法的护理4完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。解质、血凝、心电图检查等等。5 备血、备血、6术前禁食六小时、禁饮四小时。术前禁食六小时、禁饮四小时。7.床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开包等装置。管切开包等装置。 1、体位、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，2

17、4小小时后改颈围固定和制动。时后改颈围固定和制动。 2、 病情观察病情观察 1）生命体征的观察）生命体征的观察 给予持续心电监护，重点观给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。识状态。持续低流量吸氧。 2） 观察伤口的渗血及渗液情况：术后观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。 3、观察感觉与运动功能：脊髓受手术刺激易出现、观

18、察感觉与运动功能：脊髓受手术刺激易出现水肿反应，术后严密观察。感觉，运动情况。当水肿反应，术后严密观察。感觉，运动情况。当出现瘫痪平面上升，肢体麻木，不能活动时，应出现瘫痪平面上升，肢体麻木，不能活动时，应立即通知医生，及时处理立即通知医生，及时处理4 、活动、活动5、并发症的预防和护理、并发症的预防和护理并发症护理并发症护理1、预防呼吸衰竭与呼吸道感预防呼吸衰竭与呼吸道感染染（这是颈脊髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。 1）病情观察，呼吸节律，频率，深浅）病情观察，呼吸节律，频率，深浅 2）机械通气，吸氧。及时处理肠胀气便秘。）机械通气

19、，吸氧。及时处理肠胀气便秘。 3）减轻脊髓水肿，使用地塞米松，甘露醇，）减轻脊髓水肿，使用地塞米松，甘露醇，甲强龙甲强龙 4）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。 翻身，拍背雾化吸入无菌吸痰翻身，拍背雾化吸入无菌吸痰 化痰药物抗生素气切护理化痰药物抗生素气切护理 5）控制感染，保暖）控制感染，保暖 并发症2、体温失调、体温失调颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。大量散热也会出现低体温现象。 体温失调处理方法是： （1）将病人安置在设有空调的室内： （2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴： 防止冻伤 （3

20、）药物疗法，输液和冬眠药物。 并发症 3、泌尿生殖道的感染和结石、泌尿生殖道的感染和结石由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。 处理方法 1导尿 2膀胱训练 3预防感染。饮水，会阴擦洗，尿培养，抗生素并发症 4.便秘便秘 脊髓损伤后便秘是脊髓损伤后常见的并发症，肠道神经功能失调，肠蠕动减慢，活动减少饮水减少是主要原因 便秘处理方法是1 我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪

21、块的机会减少，2 并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。3 再有灌肠，缓泻剂以促进胃肠蠕动而排便。4 在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。并发症 5、压疮压疮 截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死。褥疮最常发生的部位为骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等处。 褥疮的防止方法是： （1）定时翻身，轴线翻身 （2）合适的床铺：床单，气垫船，皮肤清洁干燥 （3）增加营养 （4）交班。交班。轴线翻身法：轴线翻身法.doc第一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。注意：翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊椎损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。并发症6、深静脉血栓、深静脉血栓 深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症 它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞 主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而