2021中国椎管内分娩镇痛专家共识(全文)

1、2021中国椎管内分娩镇痛专家共识(全文)为规范分娩镇痛的临床应用，保障围产期服务质量和医疗安全，提高 产妇就医满意度并进一步推进舒适化医疗，中华医学会麻醉学分会产 科麻醉学组在国内外相关研究、共识和指南的基础上，编写中国椎 管内分娩镇痛专家共识。一、分娩镇痛的目的和原则分娩镇痛遵循产妇自愿和临床安全的原则，通过实施有效的分娩镇痛 技术，达到最大程度减轻产妇产痛的目的。椎管内镇痛因其镇痛效果 确切，对母婴安全性高，是首选的分娩镇痛方式。椎管内分娩镇痛不 仅能有效减轻产妇产痛，还能为器械助产或产程中转剖宫产提供快捷 及良好的麻醉效果。本共识主要针对椎管内分娩镇痛技术，包括硬膜外(epidural

2、, EP)镇痛、腰-硬联合(combi ned spin al-epidural, CSE)镇痛和单次蛛网膜下腔(sin gle-shot spin al, SSS )镇痛技术。二、分娩镇痛前的评估(1) 产妇分娩镇痛前评估1病史现病史、既往史、麻醉史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用史等。2体格检查基本生命体征、全身情况，是否存在困难气道、椎间隙异常、穿刺部 位感染等禁忌证。3相关实验室检查血常规、选择性的凝血功能检查等。4存在合并症或其他异常情况会增加麻醉和镇痛风险者，麻醉门诊评估麻醉和镇痛风险，进行相应的特殊实验室检查，必要时进行多学科诊治：1） 心脏疾病，如瓣膜疾病、心肌病、先天性/获

3、得性心脏病，心脏起 搏器置入；2） 血液系统异常，如免疫性/先天性血小板减少症，凝血障碍，抗凝或抗血小板治疗；3）脊柱融合、脊柱手术史、骨骼肌疾病（如脊柱侧弯）；4） 中枢神经系统疾病，如癫痫、颅内压增高、颅内病变、截瘫/四肢 瘫；5） 感染性疾病或感染，如HIV、流感、绒毛膜羊膜炎；6）麻醉高风险因素，如预计困难插管、困难插管史，椎管内穿刺困难或失败史、麻醉药物过敏史，恶性高热史、阻塞性呼吸暂停综合征；7）病态肥胖。（二）椎管内分娩镇痛的适应证与禁忌证1适应证1）产妇自愿应用；2）经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。2禁忌证1）产妇不同意，拒绝签署知情同意书；2）产妇无法配合进行椎管内

4、穿刺；3）存在椎管内阻滞禁忌证，如凝血功能障碍、穿刺部位感染或损伤、 未纠正的产妇低血容量或低血压、颅内压增高、严重脊柱畸形等；4）对局部麻醉药或阿片类药物过敏；5）神经系统疾病或神经病变并非椎管内镇痛的绝对禁忌证，但在操作 前应行必要的神经病学检查并充分告知产妇潜在风险。产妇如接受抗 凝治疗（如抗血小板药物、抗凝药物）或血小板功能异常，会增加硬 膜外/蛛网膜下腔血肿风险。需根据产妇病史、体格检查和临床症状等 因素，权衡利弊后考虑是否实施椎管内镇痛。产妇应用小剂量阿司匹 林并非椎管内镇痛的禁忌证。三、分娩镇痛的实施（一）分娩镇痛前的宣教和知情同意建议幵设麻醉评估门诊或分娩镇痛评估门诊，医护人员

5、为孕产妇提供 镇痛宣教及咨询。分娩镇痛的实施应由产妇本人自愿同意，由产妇本 人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施。（二）分娩镇痛前的准备1场地准备具有完善消毒条件的独立操作空间，按照院内感染控制制度进行监测 与管理。2设备及物品要求1）多功能监护仪；2）供氧设备：中心供氧 /氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；3）吸引设备：负压吸引器、吸引管、吸痰管；4）椎管内穿刺包、镇痛泵；5）胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；6）成人抢救车，包括抢救物品及药品；7）气管插管设备，包括喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、困难气 道器具等；8）医疗区域内具备麻醉机、除颤仪/自动体外除颤器。3药品准备1）静脉输液用液体

6、；2）局部麻醉药：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等；3）阿片类药品：芬太尼、舒芬太尼等；4）急救类药品及 20%脂肪乳剂等。4人员要求1）麻醉科医师：取得医师资格证书及医师执业证书，经评估具备独立 从事分娩镇痛的能力；2）其他卫生专业技术人员：配合实施椎管内分娩镇痛的产科医师、护理人员等应当取得相关资格及执业证书，并经过椎管内分娩镇痛相关系统培训。（三）分娩镇痛的实施时机不以产妇宫口大小作为分娩镇痛的幵始时机。进入产程后，产妇提出接受分娩镇痛的要求，经评估无禁忌证，在产程任何阶段均可幵始实施椎管内分娩镇痛。（四）椎管内分娩镇痛实施流程1、产程幵始后，产妇提出要求；2、产科医师/助产士 /产科护士

7、、麻醉科医师进行评估；3、拟定镇痛方式；4、签署知情同意书；5、 准备相关物品，建立生命体征监测及胎心监测；6、幵放静脉通路;7、实施椎管内镇痛操作；8、镇痛管理；9、 分娩镇痛结束，观察2h返回病房；10、24h内随访，注意观察镇痛后恢复情况，积极处理相关并发症。（五）分娩镇痛期间的监测（呼吸、1、生命体征和胎心监测镇痛期间全程监测并记录产妇生命体征心率、血压、体温、血氧饱和度）及胎心。椎管内分娩镇痛在首次注药（包括试验剂量）后应每隔 25 min 监测产妇生命体征，直至首次 负荷量注入后 20 min ;期间处理爆发痛后如给予追加剂量，应每隔 510 min监测一次直至半小时；分娩镇痛结束

8、后继续观察产妇生命 体征2h后，无异常情况后返回病房。2、宫缩疼痛监测和运动阻滞监测镇痛期间以视觉模拟评分（VAS ）评估宫缩疼痛，VAS评分三3为镇痛有效；必要时评估产妇运动阻滞情况（改良Bromage 评分）。（六）分工职责分娩过程中产科医师、麻醉科医师、麻醉科护士、助产士及新生儿科医师之间应团结合作，各司其职，共同保障母婴安全。1麻醉科医师职责1）分娩镇痛前评估；2）向产妇及家属宣教，签署知情同意书；3）分娩镇痛操作；4）分娩镇痛管理，及时处理镇痛不全及异常情况；5）产程中转剖宫产麻醉；6）参与产妇异常情况抢救；7）完成分娩镇痛记录；8）分娩镇痛后并发症的处理。2麻醉科护士职责1）准备和

9、配置药品；2）协助麻醉科医师完成分娩镇痛操作；3）协助镇痛管理，巡视观察产妇生命体征，有异常情况时及时汇报;4）协助麻醉科医师实施产妇抢救及中转剖宫产的麻醉；5）物品及药品的补充、收费；6）设备清洁保养、登记；7）分娩镇痛后随访。3产科医师职责1）评估产妇，决定分娩方式；2）产程管理；3）产科并发症处理；4）异常及突发情况下，决定终止阴道分娩及实施剖宫产。4助产士职责1）幵放外周静脉通路；2）调整产妇体位为侧卧位或半坐卧位；3）监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；4）观察产程，调整宫缩；5）有异常情况报告产科及麻醉科医师。5新生儿科医师职责新生儿评估与抢救。（七）分娩镇痛期间的饮食和液体管理 产妇

10、进入产程后应避免摄入固体食物，避免意外情况下的误吸。分娩 期间可适当摄入清饮料，包括水、无气泡果汁、含糖饮料、茶、咖啡 和运动饮料等。镇痛前幵放产妇外周静脉，根据禁食水情况及是否合 并其他疾病决定输注液体种类及速度；期间监测尿量，根据产妇生理 及病情需要，维持液体输注直至分娩结束。四、分娩镇痛技术的操作规范本共识讨论的椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛和单次蛛网膜下腔镇痛技术。操作者可根据操作实施经验、机构 规范和临床情况选择适宜的镇痛技术。（一）硬膜外分娩镇痛技术硬膜外分娩镇痛效果确切，可控性好，对母婴影响小，留置硬膜外导 管在紧急情况下可用于剖宫产麻醉，是目前国内应用最

11、为广泛的分娩 镇痛方法之一。1、操作步骤1）准备相关药品、物品和设备；2）启动血压、脉氧饱和度和胎心监测；3）幵放静脉补液；4）协助产妇摆放体位（侧卧位或坐位）；5）选择L23或L34间隙行硬膜外穿刺；6）留置硬膜外导管，给予试验剂量；7）试验剂量阴性后妥善固定导管，产妇左倾或右倾平躺，避免平仰 卧位；8）给予硬膜外负荷量；9）监测和评估（见上述分娩镇痛期间的监测）；10 ）连接并启动镇痛药物输注装置。2、药物选择包括局部麻醉药和阿片类药物。推荐使用低浓度的局麻药联合阿片类 药物，可以达到满意的镇痛效果，降低运动神经阻滞及器械助产的发 生率，并减轻对产程时间的影响。推荐1.5%利多卡因3ml作

12、为试验剂量（可加入 1:20万或40万肾上腺素），妊娠高血压疾病、子痫前期、心脏病等产妇慎用肾上腺素；无异常后单次推注负荷量 6-15ml 。国内常用的硬膜外镇痛负荷量和维持阶段的常用药物及浓度见表1，建议实施个体化给药。/i砸胶外伙疝當川夠物浓腹布比M调0. - 0. 120. 0科-0. 1 渺妨哌卡因0. 0525*4- 0.0. 0625-： - 0. 1252旋布比咽0.04*0. 1 伽0.0 汛 0.125%0,2 P g ml1 - 2 M j.- mliff芬人尼0. 2- 0. 6a.- nt0.3 0. 6 u oil3、镇痛维持阶段药物输注镇痛维持阶段建议使用自控镇痛装

13、置，患者自控硬膜外镇痛（patie ntcon trolled epidural an algesia, PCEA ） 联合持续硬膜外输注(continuousepiduralinfusion,CEI)或程控间歇硬膜外脉冲（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）给药是较好的选择。根据疼痛程度调整镇痛泵的设置及药物浓度。以0.08%罗哌卡因复合0.5旳/ml舒芬太尼混合液的镇痛泵为例：1 ） CEI+PCEA 参数设置：背景剂量为 615 ml/h，产妇自控剂量 810 ml/ 次，锁定时间 1530 min ； 2） PIEB+PCEA 参数

14、设置：脉 冲812 ml ，间隔时间 4560 min ，产妇自控 810 ml/ 次，锁定时 间 1530 min 。（二 ） 腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛和硬膜外镇痛的联合应用，起效快，镇痛效果完善，但需警惕胎心率减慢的风险以及鞘内使用阿片类药物引起的瘙痒。1操作方法1）准备、监测和补液同硬膜外镇痛；2） 选择L34 （首选）或L23、L45间隙行硬膜外穿刺 （首选L3-4间隙，因马尾终止位置存在变异，建议宁低勿高）；3）使用针内针技术，穿破硬脊膜；4） 确认脑脊液回流后注入药物，蛛网膜下腔常用药物及剂量见表2 ；5）留置硬膜外导管，妥善固定，产妇左倾平卧；6）监测和评估（

15、见上述分娩镇痛期间的监测）；7）在硬膜外给药前，注入试验剂量；8）试验剂量阴性，连接硬膜外药物输注装置，硬膜外腔用药参考硬摸外镇痛方案（见表 1）；9）管理同硬膜外镇痛。（三）单次蛛网膜下腔分娩镇痛技术（SSS） 单次蛛网膜下腔镇痛适用于可预见的短时间内分娩。经产妇因产程进 展迅速，此技术是可推荐的镇痛方式。蛛网膜下腔注射药物及剂量可 参考表2，建议实施个体化给药。期雉网膜卜腔常用琦詢剂星单次阿片类药牧1单次局麻药联合用骑ST芬太尼2.3券噬卡S2.5 -S.Oing磐靈卡因25吨+辭蛉&中S轉（威sF太丸12 冲g )狛衣尼打】丸乍布比卡 ?.O - 2.5 niz布比卡因匕Onus；十舒芬

16、古尼或莽戈、i二、（四）静脉分娩镇痛当产妇存在椎管内分娩镇痛禁忌时，静脉分娩镇痛可作为椎管内分娩 镇痛的替代方法，但必须根据人员及设备条件谨慎实施，镇痛期间严 密监测母体生命体征和胎心变化，防范母体呼吸抑制及胎儿宫内窘迫。五、分娩镇痛的异常情况及其处理（一）阻滞不全/阻滞失败分娩镇痛过程中，突然出现的疼痛剧烈发作，产妇经自控镇痛后疼痛 仍不能缓解的情况称为爆发痛。处理爆发痛时，应综合评估疼痛性质 和部位、产科因素后，采取相应措施。1评估镇痛不全的原因包括疼痛性质、程度和部位，产程进展，产科因素（如子宫破裂、异常分娩、胎盘植入）及其他可能原因（如膀胱过度充盈等）。2评估镇痛情况和效果测试椎管内镇

17、痛的阻滞平面，检查硬膜外导管位置及深度，检查药物 浓度和输注速度，排查药物输注系统故障（如镇痛泵故障、导管断幵 等）。3处理方法根据镇痛不全的表现，考虑可能原因并采取相应处理措施（见表3）好娩期耐瞋张不全的提现，原囲肢处理猶腕诗痛不全的表现原因外理措施泊痛平面足第（TIOS4）请痛强度不皱产科因蕉：胎位不正如枕后位 茫痛部位为余阴F后背部）憎加局麻药浓滾或联合应 用阿片类药物，増加迺痛福针对产科因萦处理双頂痛平面不*硕膜外希物宵革不够/平面旷敝 不靈：输序速度太:慣；脉冲春注 不够或间阳时间哀悅爭乱导管位岂不住大容B （siSml）低液度 局麻药调整专管位置甲侧班滞或节段缺失导管过度筍离中墟或

18、置管过谏-解剖异就如建腫外般存在间隔坟时间細目卜忖前产旧容易予致药物向单侧扩議用丈容至（5-l5ml）低 浓度同麻药行平面犷散 调郵产妇休位完全无效（无感觉迥 新药物輪注丟饶故陣（領俑泵故 降、连擡故障等】*导萱不衽碘膜外腔-属试笈實确认导管炖置巫新穿剌（二）硬脊膜意外穿破1、临床表现硬膜外穿刺针或硬膜外导管导致的硬脊膜意外穿破（Unintendeddural puncture, UDP ）可以引发产妇硬脊膜穿破后头痛（post-duralpuncture headache, PDPH ） 。 PDPH 常在直立位时发生，由卧位转 为直立或坐位时加剧，平躺时缓解，伴随症状有颈部疼痛和僵硬、畏光

19、、耳鸣、听觉减退和恶心等。PDPH在大多情况下可自行缓解，通常不超过2周。2、UDP后的镇痛管理经评估后可继续实施椎管内分娩镇痛时，需更换间隙（通常选择上一 个间隙）重新置入硬膜外导管。需注意的是，经硬膜外腔给予的药物 可能通过硬脊膜破口进入蛛网膜下腔，导致高平面阻滞。因此。镇痛 药应先小剂量分次给予，根据产妇反应调整剂量。3、 硬脊膜穿破后PDPH的处理参见椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017 ）。（三）胎心率异常协助产科医师排除产科原因。鞘内使用阿片类药物引起的胎心减慢， 大多经处理后可恢复正常。处理措施包括产妇左侧卧位，给予吸氧、 连续胎心监测，排除及处理母体低血压因素；暂停缩宫素使用

20、；必要 时应用抑制宫缩药物，如硝酸甘油、特布他林；持续观察胎心变异情 况，随时做好胎儿宫内复苏准备；必要时进行紧急剖宫产。（四）严重运动阻滞严重运动阻滞多见于反复单次注射或长时间连续输注局麻药，可影响 产妇活动，并在第二产程造成产妇乏力，增加器械助产率。处理措施包括调整药物输注，降低给药速度或局麻药浓度，必要时停止给药。（五）分娩镇痛中转剖宫产椎管内分娩镇痛留置硬膜外导管可用于剖宫产麻醉，若镇痛效果不佳可能预示其用于剖宫产麻醉失败。原因包括，硬膜外导管移位/脱出,硬膜外腔内中隔，硬膜外/蛛网膜下腔粘连等。 应根据产妇及胎儿状态、 分娩镇痛效果、医疗条件及麻醉技术水平选择麻醉方式，处理要点包括：

21、1、首选椎管内麻醉，全麻剖宫产时困难插管和反流误吸风险高。2、硬膜外腔分次给予 1.52%利多卡因或23%氯普鲁卡因，合用 芬太尼或舒芬太尼可缩短起效时间。3、给予利多卡因时，用碳酸氢钠碱化硬膜外腔药液可加快麻醉起效时间。4、一旦决定实施剖宫产，可立即给予试验剂量评估麻醉效果。可在转运前给予首次剂量测试麻醉平面，入手术室后根据麻醉效果追加镇痛药物，以缩短麻醉时间。5、实施全产程镇痛。麻醉科医师定时巡视产房，评估镇痛效果，了解产程进展，及时诊断和积极处理爆发痛，有助于提高分娩镇痛中转剖 宫产麻醉的成功率。6、一旦分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败,应该根据剖宫产紧急程度选择重新穿刺或全麻。六、椎管内分娩

22、镇痛的不良反应及其处理同其他椎管内阻滞相比， 规范的椎管内分娩镇痛因应用药物剂量较小, 局麻药浓度较低，不良反应并不多见。简介如下。（一） 低血压评估低血压产生原因，排除外产科因素。治疗措施包括调整产妇体位、吸氧、输液，必要时给予苯肾上腺素、麻黄碱等缩血管药物。（二）发热硬膜外镇痛相关母体发热（核心温度仝38oC ）的发病机制，可能与非感染性炎性反应有关。初产妇、胎膜早破、产程延长、妊娠期特殊的 生理变化、局麻药致炎作用、硬膜外阻滞操作等，均是引起发热的危 险因素。目前尚无有效预防措施，预防性使用对乙酰氨基酚和抗生素 并不能预防发热。治疗应根据母婴监测及检查结果对症处理，如物理 降温、适量补液

23、、抗感染、药物降温等。在无胎心率及产妇其他异常 情况下，可继续镇痛并经阴道分娩。（三）瘙痒鞘内使用阿片类药物后常见。其严重程度和阿片类药物使用剂量呈相关性，大多情况不需要治疗，瘙痒有自限性。治疗药物包括口受体拮抗剂（如纳洛酮、纳曲酮）、部分U受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂等。（四）恶心呕吐可能与椎管内阿片类药物使用有关，或继发于椎管内镇痛后低血压。妊娠、疼痛、胃排空延迟也可能导致产妇恶心呕吐。一旦发生严重的 恶心呕吐，应立即测量血压，如出现低血压时应及时纠正，还可给予 甲氧氯普胺及 5-HT3受体拮抗剂等。（五）尿潴留分娩期间产妇一过性尿潴留/排尿障碍，可通过留置导尿管或间断导尿得以解决，分娩镇痛停药后功能即可恢复。产后鼓励产妇早期下床和排尿，可以减少产后尿潴留的发生。（六）寒战多与产妇紧张或体温调节反应改变有关，无需特殊处理。避免过度保 温增加产程中发热的可能。胎儿娩出后静脉给予哌替啶、曲马多、布 托啡诺等药物均具有缓解作用。（七 ） 局麻药全身毒性反应 注入硬膜外腔的药物意外注入血管导致局麻药全身毒性反应。临床表 现为中枢神经系统症状，如产