普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识(全文版)

1、普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（全文版）普通外科围手术期疼痛可增加病人术后发生并发症的风险，影响其术后早期活动和康复。如在手术开始阶段未对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺 激可引起中枢神经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为难以控制 的慢性疼痛。实施规范化的围手术期疼痛管理对于普通外科病人的术后康 复具有重要意义。为此，上海市医学会麻醉科专科分会和上海市医学会普 外科专科分会组织相关领域专家，综合国内外相关文献并结合上海市麻醉 科和普外科医生的临床实践，撰写普通外科围手术期疼痛管理上海专家 共识（ 2020 版），以期为普通外科的围手术期镇痛管理提供参考。1 普通外科围手术期疼痛管理的

2、原则1.1 规范化镇痛管理 普通外科手术的术后镇痛可纳入全院的术后 疼痛管理架构中，成立全院性或以麻醉科为主的包括普通外科医师和护士 在内的急性疼痛管理（acute pain service , APS）小组，可有效提高普 通外科围手术期的镇痛质量。 APS 小组的工作范围和目的包括：（1）治疗围手术期疼痛，评估和记录镇痛效果，处理不良反应和镇痛治疗中的问 题。（ 2）进行术后镇痛必要性和相关知识的宣教。（3）提高手术病人的舒适度和满意度。（ 4）减少术后疼痛相关并发症 1。1.2 预防性镇痛 现代疼痛管理理念倡导预防性镇痛， 即术前给予有 效的麻醉或神经阻滞，并在疼痛出现前给予足够的镇痛药如

3、选择性环氧 合酶-2 (COX-2 )抑制剂，以减少创伤应激，防止中枢敏化，降低痛阈 值，减少术后镇痛药的用量和延长镇痛时间。1.3 多模式镇痛 多模式镇痛是指联合应用不同的镇痛方法和不同 作用机制的镇痛药物， 采用不同的给药途径， 作用于疼痛发生的不同部位、 时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应 2。多模式镇痛是目前较为理想的围手术期镇痛管理方案。目前，临床实践中推荐的联合用药方案包括阿片类药物分别与选 择 性 COX-2 抑 制 剂 、 非 选 择 性 非 甾 体 抗 炎 药 ( non-steroid anti-inflammatory drug，NSAID

4、)和(或)对乙酰氨基酚等合用。普通外科围手术期多模式镇痛推荐在超声引导神经阻滞或椎管内镇痛的基础 上，联合应用多种镇痛药物。对于采用自控镇痛的病人，应用自控镇痛药 物结束后，建议继续口服或静脉使用 NSAID 药物以减轻术后残余疼痛。1.4 个体化镇痛 不同病人对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异， 普通外科不同手术的疼痛强度和持续时间也存在较大差异，与手术部位、 类型密切相关；应根据病人的疼痛程度，选择口服或静脉给药、硬膜外镇 痛、病人自控镇痛( patient controlled analgesia，PCA )等不同镇痛方式。个体化镇痛应综合考虑各种因素， 制定最优化的疼痛管理方案。 此外

5、， 个体化镇痛还应考虑病人因素，使病人应用最小的药物剂量即可达到最佳 的镇痛效果。有条件时，可检测基因多态性，进行疼痛程度分层管理，指 导阿片类药物的使用 3。2 普外科围手术期疼痛管理的药物 镇痛药物的应用是普通外科围手术期镇痛管理的基石。目前，普外科围手 术期常用的镇痛药物包括局部麻醉药、 NSAID 、对乙酰氨基酚、阿片类药 物、曲马多、氯胺酮、加巴喷丁和普瑞巴林等。普通外科常用镇痛药物用 法用量、禁忌症和不良反应等见表1，临床医师应针对不同类型疼痛选择相应镇痛药物 4-6 。例如：炎性疼痛可选用 NSAID ，对于切口痛可选 用阿片类药物，内脏痛临床医师应可选用羟考酮，神经病理性疼痛可

6、选用 加巴喷丁或普瑞巴林等 7。3 普通外科围手术期疼痛管理的技术3.1 PCA 技术 PCA 是医护人员根据病人的疼痛程度等因素，预先 设置镇痛药物的给药模式，再交由病人“自我管理”的一种镇痛技术。其中 以硬膜外病人自控镇痛 ( patient controlled epidural analgesia，PCEA )和静脉病人自控镇痛 ( patient controlled intravenous analgesia，PCIA )的应用最广泛。3.1.1 PCEA PCEA 利用 PCA 装置将药物输入硬膜外腔，主要适用 于胸背部及以下区域疼痛的镇痛。局部麻醉药复合阿片类药物的 PCEA

7、方 案中，常用的局部麻醉药为 0.1%0.15%罗哌卡因或0.1%0.12%布比 卡因，常用的阿片类药物及其用法见表2。以0.1%布比卡因+2 (jg/mL 芬太尼或0.3 (jg/mL舒芬太尼为例，采用0.9%生理盐水稀释至250 mL , 镇痛泵参数设置为输注速率 25 mL/h，单次给药剂量25 mL ,锁定时 间 10 20 min 。3.1.2 PCIA PCIA 利用 PCA 装置经静脉途径给药，操作简便，可 供选择的药物较多，适用范围较广。但 PCIA 是全身性用药，不良反应较 多，镇痛效果略差于 PCEA。 PCIA 中常用阿片类药物的镇痛方案见表 3 对于非阿片类药物耐受的病

8、人，不推荐设定背景剂量给药，建议采用多模 式镇痛。3.2 椎管内镇痛技术 椎管内镇痛技术适用于胸、 腹部及下肢术后镇 痛。椎管内镇痛可分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞，后者还包括骶管阻 滞。椎管内镇痛的主要优点是对病人的呼吸、循环等生理功能影响小，相 较于全身给药，其不良反应发生率较低。此外，椎管内镇痛无明显的运动 神经阻滞。相较于 PCIA， PCEA 不影响病人的意识，镇痛效果更好，且利 于病人活动。腹部手术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，降低胰岛素抵抗， 促进肠蠕动和肠功能的恢复。但椎管内镇痛有时会出现阻滞不完全，或阻 滞过度引起下肢乏力、低血压等情况。椎管内镇痛病人发生硬膜外血肿的风险较低，

9、但接受抗凝或抗血 小板药物治疗的病人硬膜外血肿发生率显著增加。严重肝功能障碍、凝血 功能异常者禁用硬膜外阻滞镇痛。在拔除硬膜外导管前，预防性抗凝剂量的低分子肝素应停用12 h，治疗剂量低分子肝素应停用24 h，普通肝素应停用 8 h ；或在国际标准化比值 ( international normalized ratio ， INR ) <1.4后拔除硬膜外导管，应用比伐卢定或阿哌沙班的病人应在活化部分凝 血活酶时间正常后拔管。椎管内留置导管期间不建议使用抗凝或抗血小板 药物。拔除硬膜外导管后至少 4 h 方可恢复使用低分子肝素或普通肝素 8。3.3 超声引导神经阻滞技术 神经阻滞镇痛可减

10、少伤害性刺激的中 枢传入，不良反应少，而且随着超声技术的普及，其已广泛用于普通外科 围手术期镇痛 1,9 。穿刺部位感染、严重畸形、局部麻醉药过敏是超声 引导神经阻滞的禁忌证。3.3.1 颈浅丛阻滞 颈丛阻滞能为颈部手术提供良好的术后镇痛。 主 要适用于甲状腺、颈部血管、颈椎等手术的麻醉和术后镇痛，也适用于部 分头颅、耳部手术的麻醉和术后镇痛。 联合胸椎部神经阻滞还适用于锁骨、 上胸部、肩部等部位的手术麻醉和术后镇痛。3.3.2 前锯肌平面阻滞 前锯肌平面阻滞多用于胸壁、 胸腔以及背部 手术的麻醉和术后镇痛。如乳腺癌根治术、乳腺腔镜手术、开胸手术、胸 腔镜手术、胸腔引流术和腋下区手术等。3.3

11、.3 腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞适用于各种腹部手术和腹股沟区手术的麻醉和术后镇痛， 如疝修补术、 减重手术、 常规腹腔镜手术、 阑尾切除术等。3.3.4 腹直肌鞘阻滞 腹直肌鞘阻滞多用于经腹直肌切口的腹部手 术的麻醉和术后镇痛，如胃肠道手术、单孔腹腔镜手术、腹腔镜腹股沟斜 疝手术等，也可用于脐疝手术的麻醉和术后镇痛 10 。3.3.5 腰方肌阻滞 腰方肌阻滞多用于腹部和下肢手术的麻醉和术 后镇痛。如疝修补术、腹腔镜手术、阑尾切除术、胃部手术等。3.3.6 髂腹下神经、 髂腹股沟神经阻滞 髂腹下神经和髂腹股沟神经 阻滞多用于腹股沟手术（如腹股沟疝修补术）和盆部手术的麻醉和术后镇 痛。由于髂腹下

12、神经和髂腹股沟神经进入腹横肌平面和穿出腹横肌平面不 一定同步，可能导致阻滞效果不理想。可在相同穿刺部位，即腹外斜肌和 腹内斜肌之间追加 510 mL的0.5%罗哌卡因以确保两根神经同时被阻 滞。4 不同类型普通外科手术的围手术期镇痛方案围手术期镇痛方案一般采用多模式镇痛，镇痛药物一般以对乙酰氨基酚和（或） NSAID 为基础，手术切皮前 1530 min 给予首次量，术后 2448 h 按时追加给药，但应注意药物的禁忌证。对于微创手术，首选对乙酰氨基酚和（或） NSAID 镇痛，如效果不佳，可按需给予阿片受体部分激动 剂。对于创伤大，疼痛剧烈的开腹手术，可给予阿片受体激动剂PCIA，并联合应用

13、右美托咪定， 以及低浓度局部麻醉药复合阿片类药物的PCEA建议根据手术部位、类型以及麻醉科医师的经验，选择合适的方法。4.1 颈部手术 颈部手术后疼痛一般较轻， 单纯对乙酰氨基酚和 （或） NSAID 镇痛多可明显缓解疼痛。对于创伤大的颈部淋巴结广泛清扫手术， 可考虑联合使用阿片受体部分激动剂，甚至阿片受体激动剂镇痛。局部浸 润或颈浅丛阻滞是颈部手术常用的术中和术后镇痛方法，可根据手术方 式，选择相应的阻滞方法。4.2 乳腺手术 乳腺手术后疼痛多为轻中度， 在单纯应用对乙酰氨基 酚和（或） NSAID 镇痛基础上，可考虑联合使用阿片部分激动剂镇痛；对 于创伤大的乳癌根治术，可考虑采用阿片受体激

14、动剂镇痛。建议根据手术 范围，选择局部浸润或超声引导前锯肌平面阻滞作为术中及术后镇痛方 法。4.3 腹壁疝手术 腹壁疝手术后疼痛多为轻度， 单纯对乙酰氨基酚和 （或） NSAID 镇痛即可明显缓解疼痛。 可根据手术范围， 选择局部麻醉药 局部浸润，超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞或髂腹下神经、髂 腹股沟神经阻滞作为术中及术后镇痛方法。对于巨大切口疝或其他复杂疝手术，预期疼痛达中度或重度的病人，可考虑PCEA 或阿片受体激动剂PCIA颈部手术、乳房手术及腹壁疝手术术后镇痛优先采用口服镇痛药物，选择镇痛药物时应注意病人有无相关禁忌证4.4 胃肠手术 胃肠手术术后疼痛多为中度至重度。（1 ）微

15、创胃肠手术可采用阿片受体激动剂PCIA，也可联合使用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、 腹直肌鞘阻滞或腰方肌阻滞等镇痛技术。 （2） 幵放胃肠手术首选局部麻醉药复合阿片类药物行PCEA。此外，可选择术前口服加巴喷丁或普瑞巴林，术中静脉输注利多卡因、氯胺酮、右美托咪 定，术后采用阿片受体激动剂 PCIA。此外，可联合局部麻醉药切口浸润、 超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。4.5 肝胆手术 根据手术类型、 术后疼痛程度制定镇痛方案。 如病人肝功能无明显异常，血小板计数及其功能正常，镇痛药物可以对乙酰氨基 酚和（或） NSAID 为基础。（ 1 ）对于微创肝胆手术

16、，病人术后早期如能 恢复饮食，可口服镇痛药物。镇痛药物选择时应注意病人肝功能状态以及 胆道是否通畅，避免药物在体内蓄积，诱发或加重相关不良反应。此外， 还可联合采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌 鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。（ 2）对于开放肝胆手术，首选局部麻醉药 复合阿片受体激动剂 PCEA，但应注意血小板计数及其功能，权衡硬膜外操作的安全性。还可以采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面PCIA阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞，联合阿片受体激动剂4.6 胰腺手术 胰腺手术后疼痛多为重度。 胰腺疾病病人多伴有阻塞 性黄疸，如病人肝功能无明显异常，血小板计数及其功能正常，

17、镇痛药物 可以对乙酰氨基酚和（或） NSAID 为基础。（ 1 ）对于微创胰腺手术，可 采用阿片受体激动剂 PCIA。此外，还可联合采用局部麻醉药切口浸润、 超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。镇痛药 物选择时应注意病人营养状态以及肝功能状况，避免药物体内蓄积，诱发 或加重相关不良反应。（ 2）对于开放胰十二指肠切除术，首选局部麻醉 药复合阿片类药物 PCEA，但应注意血小板计数及其功能。此外，还可采 用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰 方肌阻滞等镇痛，联合阿片受体激动剂 PCIA。4.7 其他腹部外科手术 对于急腹症手术， 在诊断尚未明确时

18、， 可考 虑适度使用镇痛药物，但应避免掩盖病情，延误诊断。诊断明确后，在积 极准备处理病因的同时，选择适当镇痛药物，减轻病人痛苦。对于手术创伤小、术后疼痛仅为轻中度的病人，镇痛药物可以对 乙酰氨基酚和（或） NSAID 为基础。如病人疼痛视觉模拟评分法（ VAS） 评分分，可按需给予阿片部分激动剂。术后镇痛药物优先采用口服方 式，选择镇痛药物时应考虑病人有无相关禁忌证。还可根据手术部位选择 局部麻醉药切口浸润或者超声引导腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方 肌阻滞等镇痛。对于手术范围广、疼痛剧烈的病人，镇痛药物可以对乙酰氨基酚 和（或） NSAID 为基础。此外，可术前口服加巴喷丁或普瑞巴林，术

19、中静 脉输注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，术后采用阿片受体激动剂 PCIA 还可根据手术部位选择局部麻醉药复合阿片类药物PCEA 、局部麻醉药切口浸润或超声引导腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞以及腰方肌阻滞等镇 痛。5 围手术期镇痛的常见问题及处理5.1 镇痛不全 原因包括：（ 1 ）对术后疼痛程度评估不足。（ 2） 镇痛方案未遵循个体化原则。 （ 3）镇痛药剂量偏低。 （4）镇痛装置故障， 如硬膜外镇痛时导管脱落、折叠、扭曲或堵塞， PCA 泵故障等 11 。处理方法：分析原因，发现和排除镇痛装置的故障，对术后疼痛 进行动态评估，坚持个体化原则，及时调整镇痛药的配方和设置，最大程 度地减轻病人手

20、术后疼痛。 对于VAS评分3分病人，可先静脉注射帕瑞 昔布 40 mg 或氟比洛芬酯 50 mg ，如效果不佳，建议再分次静脉注射芬 太尼 0.05 mg 或吗啡 2 mg ，并密切监测病人呼吸。同时， PCA 泵的剂量 上调为原来的 1.5 倍，并继续观察疗效和有无不良反应发生，及时进行调5.2 呼吸抑制 呼吸抑制是指病人通气不足，导致 CO2 蓄积，严重 时可伴有低氧血症。老年病人更易发生过度镇静和呼吸抑制。原因包括： （1）麻醉药残留、椎管内镇痛阻滞平面过广等。（2）术后镇痛药物剂量不当、镇痛泵设置错误等。（ 3）胸部和上腹部手术可影响呼吸功能，术 后易发生限制性通气功能障碍，肺泡通气不

21、足、咳嗽乏力、肺内分泌物潴 留，可引起肺炎和肺不张等并发症， 从而导致肺内通气 /血流比例失调， 肺 内分流增加和低氧血症。处理方法：（ 1）暂停应用麻醉性镇痛药物，调低镇痛泵的剂量设置。（ 2 ）保持呼吸道通畅，对于舌后坠的病人，可放置口咽通气道， 及时吸痰，清理口腔分泌物。（ 3）术后常规监测及吸氧，避免发生潜在 缺氧。（ 4）对于阿片类药物过量或残余导致的呼吸抑制，呼吸频率 <8 次 /min时，可静脉注射纳洛酮 510血/kg，必要时静脉滴注 35回（kg h ）0（ 5）对于PCEA阿片类药物未过量而发生呼吸抑制者，应怀 疑导管是否移位至蛛网膜下腔，此时应终止PCEA o （6

22、 ）持续密切观察病5.3 恶心 呕 吐人的呼吸和氧合指数0应坚持个体化和多模式镇痛原则，避免阿片类药物 过量而导致的呼吸抑制发生0术 后 恶 心 呕 吐 ( postoperative nausea and vomiting ， PONV ）发生率高达 25% 30% 0其原因如下：（ 1 ）病人因 素。小儿、女性和肥胖病人是 PONV 的高危人群， 还与病人术前焦虑、 术 前禁食等因素有关。（ 2）手术因素。妇科手术、腹腔镜手术和长时间手 术是 PONV 的高危因素。 （3）麻醉因素。全身麻醉后 PONV 发生率明显 高于局部麻醉或神经阻滞。引起 PONV 的主要麻醉药物包括阿片类药物、 吸

23、入麻醉药、依托咪酯、氯胺酮等。处理方法：（ 1 ）明确有无导致 PONV 的内外科因素，如有无脱 水，是否存在肠梗阻和胃扩张等消化道因素，有无脑水肿、颅内压增高， 以及癌症病人是否接受放化疗等。（ 2）若无上述因素，应考虑镇痛药物 导致的 PONV 。研究结果显示，某种止吐药用药 6 h 内再次应用该药往往 无效，应更换其他止吐药物。建议静脉给予昂丹司琼0.10.15 mg/kg 、帕洛诺司琼 0.25 mg 、阿瑞匹坦 40 mg 、甲氧氯普胺 10 mg 或小剂量氟哌利多。此外，针刺治疗对 PONV 也有很好的疗效。（ 3）对 于术后频繁恶心呕吐的病人应警惕电解质紊乱。5.4 低血压和心动

24、过缓 原因包括：（ 1 ）椎管内阻滞与全身麻醉联 合应用。（ 2）低血容量。 （ 3）心血管代偿功能不足、伴有心动过缓或传 导阻滞。（4）术前应用抗高血压药物或B受体阻滞剂。（5）突然的体位 变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至诱发心跳骤停。（ 6）镇痛用药 选择不当或过度镇静。处理方法：( 1 )一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等0 (2)中度到重度或迅速进展的低血压，可静注麻黄碱 520 mg或去氧肾上腺素40100 血o ( 3 )严重的心动过缓可静注阿托品 0.51.0 mg 0(4)严重低血压和心动过缓可静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素(510 g) o( 5)检查麻醉平面、镇痛泵药 物及设置0( 6)加强生命体征监测05.5 尿潴留 术后尿潴留是指术后 8 h 内病人不能自行排尿或膀胱 尿量600 mL 0主要原因包括全身及椎管麻醉后排尿反射受抑制、 阿片类 药物减弱膀胱平滑肌和括约肌张力、手术创伤应激和损伤神经，切口疼痛 引起膀胱括约肌反射性痉挛，机械性梗阻以及病人不习惯床上排尿等0术