正确理解和应用儿童肺功能检测(全文)

1、正确理解和应用儿童肺功能检测（全文）摘要随着儿童肺功能检测技术的广泛开展，如何正确使用这一工具，更好地服 务于临床，已成为儿科专业人员面临的问题。近年相关学会和机构在培训 方面做了大量工作，但由于儿童肺功能检测技术方法与成人有所不同，儿 童肺功能检测在临床应用中仍存在很多误区和争议，突出表现在项目的选 择、检测的质控和报告的解读等方面。应进一步提高肺功能检测和报告解 读的水平。近年，随着医学的快速发展，对诊断技术的需求显著增加，我国很多儿童 专科机构和综合医院儿科开展了肺功能检测技术。肺功能检测专业性强， 儿童肺功能检测项目多，一些技术和检测内容为儿科特有，与成人肺功能 检测有所不同，但儿科医

2、生、肺功能检测人员的呼吸生理与呼吸力学领域 相关知识普遍不足，技术操作人员培训不够，强制性专业资质考核缺少， 技术人员常由护理专业转行而来。以上因素常造成临床上检测项目选择不 当，检测过程质控不佳，结果描述不准确，结论不恰当甚至错误。近年中 华医学会呼吸病学分会肺功能学组、全国肺功能联盟、中华医学会儿科学 分会呼吸学组肺功能协作组及相关医疗机构举办了大量培训班，并有现场 示教和考核 1-2 ，取得了很好的效果。但对肺功能测定技术的掌握和 对呼吸生理、病理生理知识的理解是一个长期过程，仍需继续努力，进 步提高肺功能检测和结果报告的水平。1正确理解和选用恰当的检测方法很多肺功能技术检测过程要求患儿

3、配合，要针对不同年龄儿童理解配合能力的差别选择适合的检测技术和项目。对于6岁以上的学龄儿童，因其理解能力和配合能力已达到用力呼气肺功能 (maximal expiratory flow volume， MEFV)检测的要求，故可以选择这一常规流量-容积曲线项目: 3-4 。若在此基础上进行气道激发试验，患儿需首先完成基础肺功能检测， 激发时要求患儿有足够的用力肺活量(forced vital capacity ， FVC )，能深慢吸入激发药物(乙酰甲胆碱或组胺)，每次吸入后均进行MEFV测定，通常6岁以上儿童方可完成整个过程。对因存在呼吸道 症状、疑诊间质性肺疾病的患儿进行弥散功能(DLCO

4、 )测定时，单次呼吸法要求患儿具备一定肺活量，无明显气短、咳嗽或气流阻塞，能屏气8 s， 67岁或以上的儿童才能完成。35岁的学龄前儿童中，部 分患儿能完成用力吸气和呼气动作，获得很好的流量-容积曲线，美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS )肺功能指南甚至将这一技术应用扩展到2岁儿童5，在临床实践中确有可以完成该项检测的幼儿患者，但仅为 极少数。一些学龄前儿童，即使技术操作人员耐心指导，甚至配以辅助完 成相关动作的游戏动画，患儿呼气爆发力不足、呼气过早结束等仍时常发 生,在进行技术操作及阅读报告时应注意识别。脉冲震荡肺功能(impulseoscillation system ，IOS )

5、是21世纪初才发展起来的新技术，对患儿的配合要求相对低，不需要用力呼吸，仅要求患儿含口器持续1 min，大部分学龄前儿童（3.5岁以上）能够完成6 ,对学龄前儿童可以选择此项技术， 或同时进行MEFV和IOS两项检查， 相互补充， 为临床医 生提供更多参考。一些医院对婴幼儿幵展了潮气呼吸肺功能（tidalbreathing flow volume，TBFV）检测技术甚至婴幼儿体描仪检测。TBFV检测属于婴幼儿肺功能技术范畴7-8 ，不应该用于学龄前儿童。一方 面有更适合学龄前儿童的肺功能技术，如前文所述IOS和MEFV ;另一方面也缺少TBFV在学龄前儿童的正常参考值。因此，临床医师必须了解不

6、 同肺功能检测技术操作的具体要求和适用人群，准确判断具体每一患儿的 理解和配合能力，为其选择恰当的肺功能检测项目。在肺功能技术操作和 质量控制方面，儿童常用的3项检测技术中，以常规肺功能检测发生问题频率最高，这固然与此技术本身对受试者要求高有关（年幼儿童不易 理解和达到其要求），但问题也常来自技术人员对检测过程的质量控制不够熟悉， 导致吸气不足、 用力呼气延迟、 爆发力不足、 呼气过早结 束等2-4 o IOS技术虽然不要求患儿用力呼吸，但要求患儿含口器，不漏气， 坚持60 s平静呼吸，获得至少30 s稳定呼吸波信号。测定时需托住下颌及按压面颊部，以减少口腔空间对脉冲信号的缓冲影响6 o此外，

7、部分患儿不习惯脉冲信号压力波的冲击，会反应性地用力呼吸，从而造成信号的波动和偏移。IOS技术检测的敏感性很高，但特异度相对 不足，尤其是在一些轻度阻塞患儿。TBFV测定要求患儿镇静后睡眠状态 下呼吸平稳，不漏气，但睡眠状态的深与浅可能影响测定结果7 o2正确解读肺功能检查报告 临床医生阅读肺功能报告时应首先判断肺功能检测的质控是否达标，然后 才能对肺功能结果进行解析。 对 MEFV 需要判断是否存在通气功能障碍以 及障碍的类型和程度。 严格意义上讲， 流量 -容积曲线上的几个重要参数中 任何 1 个低于预计值， 如 FVC、 峰流量（ peak expiratory flow ，PEF）、 第

8、 1 秒用力呼气容积（也称 1 秒量， FEV1 ）、 1 秒率（ FEV1/FVC ）、呼 出50%肺活量（VC）容积气体时的流量（FEF50% ）、最大呼气中段流量（MMEF，亦称FEF25%75% ），均应考虑可能存在肺通气功能障碍或 小气道功能障碍 3， 9，需进一步明确原因。患儿可表现为所有参数降 低或某一个参数或某几个参数降低 4。其中 PEF 变异较大，但较为敏 感，一直被推荐作为哮喘病情监测的工具10 。FEF75% （呼出75%VC 容积气体时的流量）变异很大，虽然国内指南将其作为判断小气道功能障 碍参数之一，但若仅有 FEF75%降低，通常没有太多临床意义。关于通气 功能障

9、碍类型的判断方面，相当一部分儿童肺功能检测报告对结果的表述 存在误区，例如将单纯支气管哮喘发作患儿的肺功能检测结果表述为“混合 型通气功能障碍”，或“中度阻塞伴轻度限制性通气功能障碍”等。 根据定义， 阻塞性通气功能障碍是指由气道阻塞或狭窄造成的气体流量下降，即FEV1 下降， FVC 正常或轻度降低，如降低，则 FVC 降低程度通常小于 FEV1，故而FEV1/FVC下降；限制性通气功能障碍是指由肺容积受损引 起的肺容量减少，表现为容量参数的下降，即总肺活量（ TLC）、 VC 或 FVC下降，FEV1正常或轻度下降，FEV1/FVC正常或轻度升高11-12 。 由以上可以看出，阻塞性通气障

10、碍不是不可以有容量指标的下降；限制性 通气功能障碍也可能存在流量指标如 FEV1 的下降，尤其是在儿童。儿童 进行 MEFV 测定，对呼气时间要求低，其 FEV1 与 FVC 较接近，存在限制性通气功能障碍时，FEV1可下降较多， 下降程度甚至接近 FVC,但其峰流量PEF下降较少。在儿童很少测定TLC，只能依据MEFV结果，再 根据FVC下降情况，结合PEF的改变能更容易判断是否存在限制。因此， 无论技术检测人员还是临床医生，对肺通气功能障碍类型的理解及对结果 的判断不能仅局限于检测数据，应具体问题具体分析，并结合临床。在如 何根据 MEFV 参数变化判断通气功能障碍这一问题上， 通常以 F

11、EV1/FVC 下降作为判断阻塞性通气功能障碍的标准 3， 11 ，有指南强调 FEV1 的重要性 10， 12，有提议以 FEV1/FVC 判断是否存在阻塞性通气障 碍，以 FEV1 判断阻塞的程度，但这并不适用于所有情况。解读时如何把 控，要求临床医师必须了解这两个参数所反映的问题及其局限性。在一些 轻度气道阻塞患儿， FEV1 降低较少， FVC 或 VC 完全不受影响，故 FEV1/FVC 降低，提示后者在反映单纯气道阻塞时较敏感。在有些哮喘患 儿哮喘发作时， FEV1 下降， FVC 亦下降，且下降程度接近， FEV1/FVC 可表现正常。在年幼儿童，呼气时间短， FEV1 常接近

12、FVC， FEV1/FVC 偏高，轻度阻塞时，其水平仍可能在正常范围。既往选择 FEV1/FVC 判断 是否存在气道阻塞时，通常采用FEV1/FVC实测值（0.80 ），这是多年来儿科医师使用的已经比较保守的标准。全球哮喘防治创议（ GINA ） 认为， 正常成人FEV1/FVC >0.750.80， 儿童可达0.850.90 : 10， 13-14 。近年国内成人相关指南推荐以FEV1/FVC%pred >92%为正常3。儿童相关指南也采用了同样标准。但这一界值作为标准用于儿童 似乎偏低， 在临床实践中常发现有些患儿 FEV1/FVC%pred >92%（正 常）， 但 F

13、EV1/FVC V0.80 （异常）， 占比达 12.6%， 且 FEV1/FVC 实测值为0.80时，对应的FEV1/FVC%pred 为94.3% : 15。如此，在 判断阻塞性通气功能障碍时， 采用FEV1/FVC实测值0.80作为参考标准 可能更为恰当和准确。3 关注小气道功能障碍小气道功能障碍也是临床医生比较关注的问题16 。依据目前指南，此概念的使用仅限于 FVC、 FEV1、 PEF、 FEV1/FVC 在正常范围前提下， 出现MMEF、 FEF50%、 FEF75%的下降， 此3项指标中有2项低于LLN（V 65%预计值），方判断为小气道功能障碍 3 。若FVC、FEV1、 P

14、EF、 FEV1/FVC 等参数低于正常， 尤其 FEV1/FVC 在正常水平以下， 即 存在通气功能障碍时， 不应再讨论小气道功能障碍的问题 9， 小气 道功能参数降低不等同于小气道功能障碍。判断小气道功能障碍的标准采 用相关参数V 65%预计值为界值，已经较低。从另一角度而言，小气道功能参数很低的情况下，常同时存在FEV1/FVC或PEF的降低， 此时，肺功能正确诊断应该为通气功能障碍。鉴于以上两点，再对小气道功能障碍进行严重度分级，并无太多实际意义，相关指南已不再推荐使用。在对 IOS 报告进行解读时应注意， 虽然其提供参数很多， 但较有临床意 义的常用参数主要包括总阻抗 （Zrs八 总

15、气道阻力（R5八 电抗（X5八 电抗 X 曲线下面积（ AX）、R5-R20 以及共振频率（ Fres）o Zrs、 R5、X5 三个主要参数中， 相关文献对 X5 参照值的推荐有两种：一是以实测 值占预计值的百分比表示（在儿童冬120% ）; 一是以实测值表示，即预 计值-0.2 kPa/ （sL） 6 。在患者电抗值很高的情况下， 这两种方法用实计算所得结论一致， 否则可能出现用百分比方法判断为阻力升高，测值计算方法判断则为正常的不同结论。在儿科临床，对此参数推荐采用实测值占预计值百分比的方法可能更为合理。此外，在 IOS 测定技术中， 所测定的内容是各种阻力， 包括外周气道阻力和中心气道

16、阻力， 前 者与“小气道功能障碍”是不同的概念。4 儿童肺功能检测应用的其他注意事项 对潮气呼吸肺功能报告的解读， 首先供临床医生作为参考的正常值仍然 欠缺。 TBFV 报告的参数亦很多， 其主要参数如达峰时间比、 达峰容积 比不易理解， TBFV 报告亦未提供流量或容积 -时间变化信息 7。 PEF 在用力呼气肺功能技术中，既可用于判断质控， 又可作为阻塞指标， 在 TBFV 中则不被重视， 主要在于患儿在呼吸病理生理状态下， 测定结果 反映的是代偿后的水平，PEF可能降低， 也可能增高。在判断是否存在小气道功能障碍上， TBFV 给出了与 MEFV 上 FEF50% 、 FEF25% 75

17、% 对应的参数如 TEF50%、 TEF25%75%， 而且一些患儿的 TBFV曲线 呼气降段存在明显的凹陷， 提示小气道功能受损， 但从具体参数的改变 上， 尚未见有关其界值的研究报道。有文献认为达峰时间比、达峰容积比可作为小气道受损的判断指标， 是否准确尚待探讨。有研究提示， 达 峰时间比与通过快速胸腹挤压法肺功能技术（ rapid thoracoabdominal compression ，RTC）测定获得的反映外周气道阻力的参数显著相关 17。有关儿童支气管舒张试验的问题主要集中在以下两个方面：如何 给予支气管舒张剂（尤其在年幼儿童）；潮气呼吸肺功能支气管舒张试验 阳性的判断标准。成人

18、相关指南明确推荐， 选择定量气雾剂（加储雾罐）给予短效支气管舒张剂，即沙丁胺醇200400 g （每喷100 Mg），或相应剂量特布他林，或异丙托溴铵气雾剂80160 g （每喷40 g ）3。这一方法适用于年长儿童。国内儿科领域更习惯于采用雾化给药 的方法， 针对不同年龄儿童， 推荐使用的沙丁胺醇雾化溶液的剂量有所 不同 18。但依据药物说明书， 目前常用的单包装的沙丁胺醇雾化溶 液（0.2%，5 mg/2.5 mL ）对学龄前儿童给予半支剂量可能不足。在婴幼儿通过 TBFV 进行支气管舒张试验时， 研究显示雾化给药的支气管舒张 效果优于气雾剂给药 19。潮气呼吸肺功能支气管舒张试验阳性界值方 面， 国外相关研究