ESC2020年心房颤动管理指南解读(全文)

1、ESC 2020 年心房颤动管理指南解读（全文）2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS） 协作共同发布了 2020 ESC/EACTS 心房颤动诊断与管理指南 （以下简 称“新版指南”），新指南在2016年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基 础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问 题，首次提出了重要的综合管理路径。“ABC ”房颤整合管理的诞生2016年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而ABC”房颤整合管理由 2020 年 ESC 房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤 管理正式进入以患者为中心、以改善临床预

2、后为目的的结构化管理，是房 颤管理上的“里程碑”事件。The Atrial Fibrillation Better Care（ ABC ）分为三个部分：“A ”：即抗凝与避免卒中（ Anticoagulation/Avoid stroke）；B”：即更好的症状管理（Better symptom management）；C”： 即 心血管和危险因素与合并症控制（ Cardiovascular andComorbidity optimizatio n )o该房颤整合管理万案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。mAFA- n rial研究是由北京301医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参 与的

3、一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。研究 共纳入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受传统管理，分 别随访了 262天和291天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住 院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降 61% (1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，Pv 0.001 )， 再住院率下降 68% (1.2% vs. 4.5% ，HR 0.32，Pv 0.001 )，与传统管 理组相比显著改善临床预后(图 1 )。0 O主要终点mU Jk

4、. k iMMri CJiW'HU CI |i4fl JJ <3>«O F « IMHAJUJfi 曙13 -0% 4flWUA Vfl wtuH £dW*if* O U1Ck Cb <h 4<>| V 4 iQ >dri次嗖终点ci 044-C0wtnei*O104HK»O*QC¥Wrw- < Wii riirM «(*r<feup«- utuJA Cm- >mAFA图1. ABC管理能显著改善临床预后ESC 2020年心房颤动管理指南内容更迭在新版房颤管理指南

5、中，除明确 ABC房颤整合管理路径以外，也对现有 的房颤管理理论做了全新阐释。在房颤危险因素认识方面去除了“孤立性房 颤”，强调房颤的多个危险因素，包括不可变因素(如年龄、性别、种族、遗传因素)以及诸多可变因素(如血脂异常、饮酒、高血压、糖尿病、冠 心病等)，对危险因素的认识更充分；对房颤的临床结局认识亦更深入， 除了死亡、卒中以外，增加了心力衰竭、痴呆、抑郁等临床结局。因为这些新的认识，让更多临床医生认识到所有房颤患者均应建立系统的 房颤特征化信息，包括对卒中风险、症状状况、房颤负荷的评估和对房颤 基质的评价， 以简化不同级别医疗机构对房颤患者的评估、 告知治疗决策， 并促进房颤患者的最佳管

6、理。由此诞生了“ 4S-AF ”房颤均质化评估框架， 包括卒中风险(Stroke risk , St)、症状严重程度(Symptom severity ,Sy)、房颤负荷(Severity of AF burden , Sb)和合并疾病情况(Substrate severity ， Su )。其中,房颤负荷一般可参照房颤的类型, 2020 ESC 房颤管理指南根据房 颤发作时间,分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤 以及永久性房颤,剔除了慢性房颤、孤立性房颤、瓣膜病房颤等概念。ABC 管理策略细则 继房颤认知和评估的内容更新,全新的 ABC 房颤整合管理中既沿用了先 前指南中的

7、管理策略,也就房颤管理阐述了更详细的指导内容。A”，“抗凝与避免卒中Anticoagulation/Avoid stroke)”板块中，卒中风险评分推荐使用 CHA2DS2-VASC 评分,并对部分内容进行了更新,包括“心力衰竭”一栏增加了肥厚型心肌病，“卒中”一栏增加了外周栓塞（图2）；出血风险评分依旧沿用了 HAS-BLED评分；抗凝首先推荐NOAC （图3），推荐遵循标准计量与特殊情况下减量的原则用药，但中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后的患者仍推荐 VKA。新增抗凝“三部曲”：第一步， 确定低危患者（男性0分，女性1分，无需抗栓）；第二步，男性>1分,女性2分考虑抗凝，结合HSBL

8、ED评分评估；第三步，启动抗凝，男性 >2分、女性3分必须抗凝。男性1分、女性2分抗凝可能获益。C：心力臺週1腫陈心豪r农垂聂摄；吧椁案心amH :有血压1和血压覘僅用府血压晦物A :年环冇捋1O :權尿病1fostingi blood glucose7rriimol/LS :辛中2辛中“ TIA *或外闫栓虚V :血T5性痰扃1冠心AT 心肌摆师.pad或动SSHI块A :年颦占生-741Sc :女惟1总计9图2.最新CHA2DS2-VASC 评分详细内容Da b i gaLt ra nRi v a rox abanStndrdLower Reduced <lo&

9、1; D门咅t * red it弋上i c» n crite ria150 mg b.i-d.20 mg o.d.110 mg bid15 mg, o.d.Dabigairan 110 mg b.i.d. in patient% with: CrCI 15 - 49 mL/min Age >00 year s Concomitant use of verapamil, or Inc reused bleeding rik图3. NOAC细则B”，“更好的症状管理”板块中，症状严重程度推荐使用 EHRA分级（图4），分级标准为患者是否存在日常生活受到影响。在室率控制方面，指南推荐

10、房颤患者一般选择宽松室率控制（即v 80次/分），一线用药推荐B受体阻滞剂、地尔硫卓和维拉帕米，但射血分数v40%患者推荐使用B受体阻滞剂和地高辛1无尿厨丰引和任何雄秋2arewnrry； *但不影吶田常生油2 b中现平书能曰常生活怛受捉杭用扰3£曰常辛.舌寿到常晌43曉琴不龍幵JKE3幫酒动图4. EHRA分级指南同样对转律做了相关要求： AF持续时间v 12小时且既往无血栓时间 或12-48小时之间血栓高危，选择直接复律； AF v 12小时既往无血栓事 件或房颤v 48小时，卒中风险低危，可等待自行转律； 抗凝不足三周，经 食道超声除外血栓，可直接复律；或等待抗凝 3周。指南对

11、抗心律失常药物的应用原则也做了详细规定：缓解症状，维持窦律 作用不太大，减少而非消除房颤，交替使用，副作用明显，安全性是选择 药物的第一考量。在导管消融方面，指南推荐：房颤患者是否进行导管消融，应综合考虑房 颤手术风险、术后复发风险，并与患者充分讨论后再做决定；抗心律失常 药物无效，则症状性房颤导管消融为I类推荐（包括阵发性房颤和持续性 房颤）；女性行导管消融应更积极。就目前的发展趋势，导管消融总体并 发症发生率较低，可作为阵发性房颤、快慢综合征等疾病的一线治疗。一 项研究结果显示导管消融可使约 90%的快慢综合征患者避免植入起搏器， 且死亡率、再住院率、卒中等远期终点或优于起搏治疗。对于影响

12、房颤导 管消融复发的因素也有了更深入的认识：高血压、过度运动或缺乏运动、OSA 、饮酒、吸烟、超重、血糖和高脂血症均被纳入。导管消融围术期的 抗凝阶段，指南推荐：术前抗凝 3 周或食道超声除外血栓；围术期不需停 用 OAC ；术后抗凝 2 个月，根据卒中风险决定是否停用抗凝。另外，根 据一项中国的研究发现，对于中国汉族人群而言，术前使用 NOAC 抗凝 的患者，在不间断抗凝条件下，术中首剂肝素用量可能需要提高至 120-130IU/kg。C”，“心血管和危险因素与合并症控制”板块包括合并症、心血管危险因素 和不健康生活方式三个方面。在生活方式干预方面指南推荐：控制体重降 低10%以上或BMI v27 ;饮酒会增加房颤风险，适当咖啡与房颤减少相 关；以及适当运动。合并症和危险因素方面仍需更多关注和研究，目前指 南仅推荐房颤患者的降压目标可定