院感科年终总结述职报告

1、.2015年院感部述职汇报年院感部述职汇报. 伴随着医院前行的脚步，我们已迈入新的一年。辞旧迎新的伴随着医院前行的脚步，我们已迈入新的一年。辞旧迎新的时刻，总是会回望一下走过的路，盘点一下捧在手里的收获。时刻，总是会回望一下走过的路，盘点一下捧在手里的收获。20152015年对院感部来说是一个崭新的起点，科室以独立的职能部门年对院感部来说是一个崭新的起点，科室以独立的职能部门开展工作，在院部及分管院长的领导下，在各部门的密切配合支开展工作，在院部及分管院长的领导下，在各部门的密切配合支持下，经过全科人员共同努力，较好地完成工作任务，现将一年持下，经过全科人员共同努力，较好地完成工作任务，现将一

2、年来的工作汇报如下：来的工作汇报如下： 前 言.汇报内容汇报内容20152015年成绩年成绩存在不足存在不足20162016年年展望展望.三级医院三级医院创建工作创建工作重点工作重点工作完成情况完成情况强化内涵强化内涵质量管理质量管理全力推进创建工作全力推进创建工作学习评审标准，梳理资料目录修订制度、职责、流程、预案邀请专家指导，外出参观学习安排专职人员去鼓楼医院进修6 6项重点工作项重点工作启用软件实时监控院感病例感染暴发及职业暴露演练开展重点科室风险评估手卫生宣传周活动规范耐药菌管理完善创建资料质量管理强化监测全员培训.2022-6-9专专家家指指导导03修修订订制制度度02学学习习标标准

3、准01进进修修学学习习04一、全力推进三级医院创建工作一、全力推进三级医院创建工作.重点工作重点工作启用软件实时监控完善创建资料规范耐药菌管理手卫生宣传周活动开展风险评估组织演练 二、重点工作二、重点工作.强化内涵管理三、强化内涵管理.（一）质量管理（一）质量管理1.院感部通过每星期业务和行政查房，以及每月月度考核对全院感染管理质量进行630余次督查，共检查出问题700余次。2.突出问题仍然为消毒隔离措施和手卫生规范执行不到位。这2项问题列入2016年质量持续改进项目。1.强化质量持续改进强化质量持续改进.2.流程改进流程改进宗旨：降低医院感染率，杜绝感染暴发事件宗旨：降低医院感染率，杜绝感染

4、暴发事件供应室供应室口腔科口腔科内镜内镜中心中心眼科眼科手术室手术室.3.编辑改版出刊医院感染管理通讯编辑改版出刊医院感染管理通讯医院感染管理小组活动记录本.4.成立成立“建湖感控建湖感控”QQ群群.5.落实重点科室（手术室、落实重点科室（手术室、ICU、CSSD、血液净化中心）风险评估血液净化中心）风险评估.6.修订重点科室修订重点科室感染管理质量考核评分表感染管理质量考核评分表.7.加强手卫生管理，开展手卫生品管圈活动加强手卫生管理，开展手卫生品管圈活动2015年8月份与ICU联合成立了圈名为“手护圈”的院感品管圈，主题为提高医务人员手卫生依从性。于12月已初步完成标准化流程，在院部组织的

5、品管圈汇报中得到专家肯定。.手护圈活动情况手护圈活动情况.（二（二）强化监测强化监测v1.科学监测，提高监测内涵。.2.加强重点部门重点环节的监测加强重点部门重点环节的监测增加措施增加措施总结总结问题问题2.落实层流手术室空落实层流手术室空气净化质量检测气净化质量检测。1.增加储血冰箱、生增加储血冰箱、生物安全柜监测。物安全柜监测。全年总采样602 标本，合格数578个，合格率96%，其中无菌物品、灭菌内镜、消毒剂、灭菌剂透析液、透析用水、湿化水、外科手消毒合格率100%。监测主要存在问题为物体表面、消毒内镜、卫生洗手。与科室未重视手卫生规范执行及物表清洁消毒有关和内镜基数不足清洗消毒时间不充

6、分有关，院感部及时向院部报告存在问题，同时提出改进建议。.完成胸外科手术部完成胸外科手术部位感染目标性监测位感染目标性监测，手术部位感染，手术部位感染14人，感染率人，感染率5.53%。全年开展全年开展ICU目标目标性监测，住院病人性监测，住院病人811人，监测发生感人，监测发生感染染50例次，感染率例次，感染率为为6.17 %。感染率。感染率较去年同期下降较去年同期下降46.3 %。目标性目标性监测监测3.ICU、手术切口监测、手术切口监测.4.加强多重耐药菌监测加强多重耐药菌监测全年监测耐药菌169株，其中鲍曼49株，铜绿27株，MRSA69株，耐碳青霉烯肺炎克雷白13株、大肠埃希菌8株。

7、将耐药菌纳入危急值管理，强化消毒隔离措将耐药菌纳入危急值管理，强化消毒隔离措施执行情况追踪督查反馈施执行情况追踪督查反馈。.现患率调查实查率现患率调查实查率98.7%，发生感染，发生感染病例病例37例次，现患例次，现患率率3.49%。 漏报率调查中：医漏报率调查中：医院感染病例有院感染病例有37人人（38例次），漏报例次），漏报例次例次7例，上报例，上报31例例，漏报率为，漏报率为18.4%。5. 开展现患率、漏报率调查开展现患率、漏报率调查.（三）全员培训（三）全员培训v 全年来组织了28场次的院感知识培训。对ICU、血透室、供应室、手术室等10个重点科室进行专题培训，同时举办门诊、后勤、财

8、经工作人员及护士长、监控员、实习生、保洁人员的多层次培训，以及举办市级继续教育一次，旨在帮助他们转变观念、改变不良的行为习惯,提高防控意识。.（三）全员培训（三）全员培训v 加强院感专职人员自身的培训。全科人员参加上级各项会议培训6次，进一步提高了专职人员理论水平和实际工作能力。1人去鼓楼医院进修，发表省级论文2篇，期中1篇论文获得江苏省医院协会优秀论文三等奖。v 加强新进人员及年轻医生培训。对新进人员进行院感岗位培训并进行理论和手卫生技能考核。配合科教部对青年医师外科手消毒、穿脱手术衣、戴无菌手套、铺无菌巾的技能进行竞赛，通过强化培训考核，提高的感染管理制度执行力。.不足不足医务人员手卫生依

9、从性仍然不高，与三级医院要求差距较大。多重耐药菌管理内涵需要进一步完善提高。医生微生物送检意识不强，送检率不高，微生物实验室对标本及结果判定质量管理需要进一步加强。三级医院创建核心条款及部分C条款内涵不高，需进一步规范提高。科室院感控制小组未能发挥应有的作用，对本科室的院感工作进行检查、培训内涵不高，只是依赖于院感科的监督检查。对重点环节、重点人群与高危因素的监测需要进一步加强。.聚焦等级医院评审工作ICU病房、检验科开展院感暴发、职业暴露应急演练进一步强化手卫生管理，提高医务人员洗手依从性加强耐药菌监测管理加强全员培训，举办“院感宣传月”、“手卫生宣传周”活动加强重点环节、重点人群与高危因素的监测2016展望展望. 新起点、新希望。站在新起点、新希望。站在20162016年的起点，我们将继年的起