事故预防原理

1、 防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，即事故预防原理。即事故预防原理。 所谓所谓事故预防原理事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发，主要是阐明事故是怎样发生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。的问题。中国职业安全健康管理体系注册审核员培训（中国职业安全健康管理体系注册审核员培训（2002）国家经贸委安全科学技术研究中心

2、国家经贸委安全科学技术研究中心第第第2 2 2页页页 1事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。（普遍性） 2事故是一种突发的、出乎人们意料的事件。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往包括许多偶然因素，因而事故的发生具有随机性。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故。（随机性） 3事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止了人们正常活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此，事故是一种违背人们意愿不希望发生的事件。（破坏性）事故的特点 个别人容易发生事故，存在

3、稳定的个人内在倾向。个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 19191919年，格林伍德、伍兹研究发现：年，格林伍德、伍兹研究发现： 事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因 事故频发倾向者的性格特征：事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张慌张张、不沉着；动作生硬，工张、不沉着；动作生硬，工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率

4、、冒失；力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。运动神经迟钝，动作不灵活。预防措施预防措施：人员职业适应性分析；人事调整 某些人员某些人员, ,在某些生产作业条件下容易发生事故在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。的倾向。 事故遭遇倾向者的身心特点：事故遭遇倾向者的身心特点：患心脏病者进行高强度劳动患心脏病者进行高强度劳动; ;患有恐高症者进行登高作业患有恐高症者进行登高作业; ;有色盲者从事驾驶工作等有色盲者从事驾驶工作等对策措施对策措施：人员职业适应性分析；人事调整二、二、 海因里希海因里希事故因果连锁论事故因果连锁论 该理论认为：事故的发生不是一

5、个孤立的事件，尽管该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。件相继发生的结果。 人员伤亡的发生是事故的结果人员伤亡的发生是事故的结果事故的发生是由于（事故的发生是由于（1 1）人的不）人的不安全行为，（安全行为，（2 2）物的不安全状态；）物的不安全状态；-人的不安全行为或物的不安全人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；状态是由于人的缺点造成的；-人的缺点是由于不良环境诱发的，人的缺点是由于不良环境诱发的，或由于先天遗传因素造成的。或由于先天遗传因素造成的。

6、海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境-人的人的缺点缺点-人的不安全行为或物的不安全状态人的不安全行为或物的不安全状态-事故事故-伤害伤害遗传环境人的缺点不安全行为事故伤亡不安全状态 海因里希海因里希事故因果连锁论事故因果连锁论海因里希认为：防止事故发生重点是-防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁进程，避免事故发生。 海因里希的事故因果连锁论，提出了人海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的

7、问题。的问题。 但是，海因里希理论也和事故频发倾向但是，海因里希理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等，表现出时代的局限性。于人的缺点等，表现出时代的局限性。 三、三、 博德的因果连锁理论博德的因果连锁理论 (2)控制不足管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指失误控制；包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。 (1)基本原因起源论 为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。

8、基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽；通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体)等环境因素。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。 所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制。 (2)直接原因直接原因征兆征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因，是一不安全行为或不安全状态是事故的直接原因，是

9、一种表面的现象。但是，直接原因不过是深层原因的征兆。种表面的现象。但是，直接原因不过是深层原因的征兆。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰测及发现这些作为管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控

10、制对策，必须努力找出其基本原因。情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。 (3)控制不足管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指失误控制；包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。 (4)事故事故接触接触 从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失的，不希望的事件。但是，越肉体损伤、死亡，财物损失的，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身来越多的安全专业人员从能量的

11、观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。个人保护用品等来实现。 (5)伤害伤害损坏损坏损失损失 事故后果包括人员伤害和财物损坏，二者统称事故后果包括人员伤害和财物损坏，二者统称为损失。为损失。 在

12、许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救以减少伤亡；对设备进行抢修以减少损失，速抢救以减少伤亡；对设备进行抢修以减少损失，加强对人员的培训和应急训练以提高人员对事故和加强对人员的培训和应急训练以提高人员对事故和事件的应对能力等。事件的应对能力等。 四、四、 现代事故现代事故因果连锁论因果连锁论管理失误起因物加害物行为人不安全状态不安全行为事故人物 企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86GB/6441-86） 现代安全理论认为：人的不安全行为

13、或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。五、五、 能量观点的能量观点的事故因果连锁事故因果连锁 调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造

14、成。不安全状态造成。 能量观点的能量观点的事故因果连锁事故因果连锁 事故-能量或危险物质的意外释放-人的不安全行为和物的不安全状态-管理失误、控制不力、员工素质基本原因： -企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配置；信息利用；职责分工；教育培训等； -个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 -环境因素：气候、地理位置等 预防事故思路：防止能量或危险物质意外释 放、防止人体与过量能量或危险物质接触。六、六、 轨迹交叉理论轨迹交叉理论社会因素安全缺陷不安全行为不安全状态起因物致害物肇事人受害人事故事故物的原因人的原因接 触基础原因间接原因直接原因事故经过 当人的不安全行为和物的不安全状

15、态在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉-导致事故发生。七、七、 金字塔模型金字塔模型 金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律。 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与造成严重伤害事故相同的原因。 因此，预防事故要从杜绝轻 微伤害和无伤害事故做起。1起重伤29起轻伤10000个不安全因素300起无伤害事件金字塔模型八、八、 系统安全观点的系统安全观点的事故因果连锁事故因果连锁 所谓所谓系统安全系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和，是在系统寿命期间内应用系统安全工

16、程和管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。最佳的安全程度。 系统安全认为系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。 第一类危险源第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源） 第二类危险源第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的各种因素。（条件与

17、管理） 系统安全观点的系统安全观点的事故因果连锁事故因果连锁能量伤 损害 坏屏蔽失效能量释放人失误环境因素物的故障事故案例分析案例分析4： 开县井喷事故分析开县井喷事故分析 开县井喷事故过程演示开县井喷事故过程演示 开县井喷及失控原因分析井喷原因分析井喷原因分析 溢流原因分析：由于钻井液循环时间不足；起钻时未按规定及时灌注泥浆；造成了实际井底压力比设计应达到的井底压力降低了12.1MPa。 井喷失控原因分析 井喷完全失控影响因素： 没有及时发现溢流； 钻具组合未装回压阀； 防喷器组中没有安装剪切闸板防喷器； 仪器操作人员缺乏回压阀安装知识。井喷失控原因： 1. 直接原因: 点火不及时, 应急救

18、援系统不健全； 2. 根本原因: 制度与机制缺失。应急决策失误应急决策失误关闭旋塞阀关闭旋塞阀灭火器灭火器灭顶驱火灭顶驱火 按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误人失误是是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失误。一般来讲，误。一般来讲，不安全行为不安全行为是操作者在生产过程中发生的、是操作者在生产过程中发生的、直接导致事故的人失误，是人失误的特例。直接导致事故的人失误，是人失误的特例。 从