成分输血及护理

1、成分输血及护理NICU 郭晓萍#血型与红细胞凝集血型与红细胞凝集 1.血型血型:血细胞膜上特异性抗原的类型血细胞膜上特异性抗原的类型。 2. ABOABO血型系统的抗原与抗体血型系统的抗原与抗体: 抗原抗原: :又称凝集原又称凝集原agglutinogen,存在于存在于 RBC膜膜上上;分分A ( (A A, ,A A1 1, ,A A2 2) )抗原抗原和和B抗原。抗原。 抗体抗体:又称凝集素又称凝集素agglutinin,存在于存在于血血 清清中中。分分抗抗A抗体抗体和和抗抗B抗体抗体 3.红细胞凝集红细胞凝集agglutination 不同血型者的血滴相混合时不同血型者的血滴相混合时,发

2、生发生RBC凝凝 集成簇的现象集成簇的现象。#二、二、红细胞血型红细胞血型( (一一) )ABOABO血型系统血型系统 1.1.ABOABO血型系统分型血型系统分型: :ABOABO血型系统的抗原和抗体血型系统的抗原和抗体血型血型 亚型亚型 红细胞上的红细胞上的抗原抗原 血清中的血清中的抗体抗体 A A型型 A A1 1 A+A A+A1 1 抗抗B B A A2 2( (仅占仅占1%)1%) A A( (抗原性弱抗原性弱)()(易误为易误为O O型型) ) 抗抗B+B+抗抗A A1 1 B B型型 B B 抗抗A A AB AB型型 A A1 1B A+AB A+A1 1+B +B 无无 A

3、 A2 2B B( (仅占仅占1%)1%) A+B A+B(A(A抗原性弱抗原性弱)()(易误为易误为B B型型) )抗抗A A1 1 O O型型 无无A A，无，无B B 抗抗A+A+抗抗B B #2.ABO血型系血型系 统抗原特异统抗原特异 性的决定簇性的决定簇: RBC RBC膜上膜上 糖蛋白或糖糖蛋白或糖 脂的寡糖链脂的寡糖链 决定了抗原决定了抗原 的特异性。的特异性。 A A、B B抗原抗原 是在是在H H抗原基抗原基 础上形成的础上形成的. .ABHABH抗原的寡糖链的结构图抗原的寡糖链的结构图#3.3.ABOABO血型系统的抗体血型系统的抗体 生后生后2-82-8个月开始产生，个

4、月开始产生，8-108-10岁达到高峰岁达到高峰; ; A A型血型血: :血清中含有血清中含有抗抗B B抗体抗体 B B型血型血: :血清中含有血清中含有抗抗A A抗体抗体 ABAB型血型血: :血清中血清中没有没有抗抗A A、抗、抗B B抗体抗体 O O型血型血: :血清中含有血清中含有抗抗A A、抗、抗B B抗体抗体 即即: :血清中血清中不会含有不会含有与自身与自身RBCRBC抗原相对抗的抗原相对抗的 抗体。抗体。 抗抗A A、抗、抗B B为天然抗体为天然抗体, ,属属IgM,分子量大分子量大, , 不不 能透过胎盘能透过胎盘#4.4.ABOABO血型的遗传血型的遗传 由位于由位于9

5、9号染色体号染色体上的上的A A、B B、O O三个三个等位基等位基因因控制控制, ,其中其中A A和和B B基因为基因为显性基因显性基因, ,O O为为隐性基隐性基因因, ,故组成故组成6 6个基因型个基因型, ,4 4个血型表现型。个血型表现型。 ABOABO血型系统的基因型和表现型血型系统的基因型和表现型 基因型基因型 表现型表现型 OO O AA,AO A BB,BO B AB AB #5.ABOABO血型血型 的鉴定的鉴定:源于源于:A:A人人 BB人人 OO人人 #( (二二) ) 1.1.发现发现: :恒河猴恒河猴( (Rhesus monkey) )的的红细胞红细胞家兔家兔血清

6、中产生抗体血清中产生抗体人人: RBCRBC凝集者，为凝集者，为Rh( () ) RBCRBC不凝集者不凝集者, ,为为Rh( () ) 2.2.分布分布: : 白种人白种人: :Rh( () )85%; ;Rh( () )15% 汉族及大部分少数民族汉族及大部分少数民族: : Rh( () )99%: :Rh( () )1% 有些民族有些民族: :Rh( () )可达可达8.7%以上以上 #3.3.Rh血型系统的抗原与分型血型系统的抗原与分型 Rh抗原抗原:与与临床关系密切的有临床关系密切的有: 即即D;E,e; C,c5种种; 理论上由理论上由3对等位基因应控制对等位基因应控制6 6种抗种

7、抗 原原: :D,d; E,e;C,c;但至今但至今d尚不明确。尚不明确。 因因D抗原性最强抗原性最强,通常将通常将RBCRBC膜上有膜上有D 者称为者称为Rh( (+ +),),余者为余者为Rh( (- -) )。 等位基因位于等位基因位于1 1号染色体上。号染色体上。#3.3.Rh血型的特点及其临床意义血型的特点及其临床意义 Rh抗体抗体: :人血液中人血液中不存在不存在抗抗Rh的的 天然抗体天然抗体。只有当。只有当Rh( (- -) )血型者血型者 接受接受Rh( (+ +) )血液后血液后, ,才能才能产生产生抗抗Rh 抗体抗体。 Rh系统的抗体主要是系统的抗体主要是IgG, ,分子量

8、分子量 小小, ,可透过胎盘。可透过胎盘。#三、三、输血及其原则输血及其原则 1.输血原则输血原则: (1) (1)准备输血时先鉴定供血者与受血准备输血时先鉴定供血者与受血 者血型者血型 (2)(2)血型相符的输血前也必须作交叉血型相符的输血前也必须作交叉 配血检验配血检验 (3)(3)反复输血的受血者还要检测供血反复输血的受血者还要检测供血 者与受血者者与受血者RhRh血型血型 (4)(4)不同血型间输血只在紧急情况下不同血型间输血只在紧急情况下 进行，但要注意输血量、速度及进行，但要注意输血量、速度及 受者的反应受者的反应#2.输血关系输血关系: :OOAAABABBB输血时，主要考虑输血

9、时，主要考虑给血者的给血者的RBC能否能否被受血者的血清所被受血者的血清所凝集。凝集。#3.交叉配血试验交叉配血试验主主(-),(-),次次(-):(-):同型同型, ,可输可输主主(-),(-),次次( (+ +):):异型异型, ,少输、慢输少输、慢输主主( (+ +),),次次(-):(-):异型异型, ,不可输不可输Cross-match test#输血适应症、成分输血 成分输血，就是用物理或化学方法, 将血液中各种有效成分分离出来, 分别制成高浓度、高纯度的制品, 根据患者的病情, 需要什么成分就输什么成分的输血方法。 （一）常用的成分血制剂：#关于输血的两点误区 误区一，认为全血比

10、较误区一，认为全血比较“全全”，全血可以顺便补充白细，全血可以顺便补充白细胞和免疫球蛋白以提高抵抗力，补充凝血因子和血小胞和免疫球蛋白以提高抵抗力，补充凝血因子和血小板以增补止血功能，甚至把全血当作补充蛋白的营养板以增补止血功能，甚至把全血当作补充蛋白的营养品。品。 实际上血液的全部成分, 离开了循环就发生变化。 因为采血后通常用针对红细胞保存条件配制的ACD 或CPD-A 保养液在4 2 条件下保存, 用ACD液保存的全血保存期为21天，用CPD-A液保存的全血保存期为35天。#离体后血液成分的变化全血中的粒细胞1 d 后即丧失功能；血小板在12 h 后丧失大部分活性, 保存1 d 后丧失全

11、部活性；凝血因子在全血内保存24 h , 活性下降50 % ；因子保存35 d 后也损失50 %。比较稳定的是白蛋白、免疫球蛋白和纤维蛋白原。故而全血中有效成分主要是红细胞, 其它如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等含量远不足一个治疗量, 因此输全血达不到补充蛋白和/或凝血因子的目的。广州血液中心提供的血液均用CPD-A保养液保存。#人血白蛋白不宜补充营养用，因人血白蛋白半衰期太长（20天），所含氨基酸释放缓慢,而所含必需氨基酸中主要的氨基酸如色氨酸含量较少。医院仍习惯用血浆扩容，现代输血学不支持这一方法。由于血浆既能传播疾病，又能引起过敏反应，故现在临床不主张用血浆扩容，可以采用更安全的替代治疗

12、#误区二误区二认为血越新鲜越好。认为血越新鲜越好。 现代输血学否定了观念。 新鲜血至今无明确定义, 目前认为用ACD 保存5 d 或用CPD-A 保存10 d 的血可以视为新鲜血。#过于新鲜的“热”血中含有大量免疫活性淋巴细胞,对新生儿、有严重疾病及严重免疫功能缺陷的病人,可以增加输血相关性移植物抗宿主病( TA - GVHD) 的发生率, 输当天血传染疾病的风险更大,因为未经冷冻库存的血中致病微生物活力更强,且当天鲜血未对肝炎、艾滋病等进行第2 次和第3 次复检,漏检率相对较高。而且12 d 的血由于未经过低温储存,不利于病毒的灭活,可能易导致疾病的传播。 病毒在全血中不是均匀地分布于各种不

13、同的血液成分中。在细胞成分中，白细胞传播病毒的危险性最大，在血浆成分中，大部分病毒集中在冷沉淀中，未灭活病毒的凝血因子制品属于病毒高危品。进行成分输血可以选择性地输注患者需要的血液成分，避免给患者输注不需要的血液成分。人类的血型抗原系统相当复杂,估计全血抗原表型达1017种, 输注全血可导致人体不需要的白细胞、血小板、血浆等抗原致患者产生同种免疫, 产生相应的抗体,下次输注时可能会发生非溶血性输血反应, 危害患者的健康。#同型血 所谓同型输血，实际上是指献血者和受血者红细胞上某一部份血型抗原相同（如ABO血型、Rh（D）血型）而已，而红细胞上的其他抗原，以及其他成分的血型抗原都是不相同的。这些

14、血型抗原物质进入人体后，都不可避免地使受者产生相对应的特异性抗体并贮存在体内，当受者再次接受输血时，产生的这些特异性抗体便与输入的相应抗原结合，产生同种免疫输血反应。因此，限制不必要的血液成分输入有利于降低免疫反应的发生率。限制不必要的血液成分输入有利于降低免疫反应的发生率。 总之，全血的成分复杂，将无明确适应症的成分输给患者，从同种免疫和传播疾病的角度考虑，对患者有害无益。因此与成分血比较，输全血不是有效和安全的治疗方法。#输血有传播疾病的风险目前尚不能保证所有检测合格的血液（包括红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等）百分之百没有病毒。1）献血者献血时处于病毒感染的“窗口期”，即从病毒感染到血液中

15、可以检测到抗体需要一段时间。即使直接检测病原（如Hbs Ag)也同样存在窗口期。目前最先进的检测方法亦无法检出。（2）机体感染后无免疫应答。（3）病原体发生变异。（4）检测方法灵敏度不够。（5）检测人员操作误差。因此，输血仍有传播疾病的风险。#三、输血适应症、成分输血 成分输血，就是用物理或化学方法, 将血液中各种有效成分分离出来, 分别制成高浓度、高纯度的制品, 根据患者的病情, 需要什么成分就输什么成分的输血方法。 （一）常用的成分血制剂：#品名特点保存方式及保存期备注红细胞悬液（CRCs）400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成（2或1个单位）。42CCPDA

16、：35天需做交叉配合试验洗涤红细胞（WRC）全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤34次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，浆去除率90%,红细胞回收率70%。规格：由400ml或200ml制备（2或1个单位）42C24小时需做主侧配血试验机器单采浓缩血小板（PC-2）用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集，每袋内含血小板2.51011个,红细胞含量0.4ml。规格：150250ml/袋222C（轻振荡）24小时（普通袋）或5天（专用袋制备）ABO血型相同手工分离浓缩血小板（PC-1）用400ml或200ml全血制备。400ml制备：血小板含量为4.01010

17、/袋 规格4050ml/袋200ml制备：血小板含量为2.01010/袋 规格 2025ml/袋(同PC-2)需做交叉配合试验,要求ABO相合，一次足量输注。#新鲜冰冻血浆（FFP）自采血后68小时分离并速冻成块，含有全部凝血因子。血浆蛋白为68克%；纤维蛋白原0.20.4克%；其他凝血因子0.7-1单位/ml规格：50ml，100ml，200ml-20C以下一年要求与受血者ABO血型相同或相容37C摆动水浴融化普通冰冻血浆（FP）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：50ml，100ml，200ml-20C以下 五年要求与受血者ABO血型相同或相容冷沉淀（Cryo）每袋由400ml全血或25

18、0ml新鲜血浆制成。含有：因子80-100单位；纤维蛋白原约250mg；血浆20ml规格：20ml-20以下 一年要求与受血者ABO血型相同或相容#输血治疗的指征输血治疗的指征 红细胞输注的适应症 出血及休克：最重要的措施是维持血容量。出血量大时, 应输入红细胞。输浓缩红细胞加晶体液或加白蛋白与输全血一样有效。 手术或创伤 出血量在总血容量1/3以下时 , 可补充晶体液及人造胶体液，不一定要输血，由具体情况而定。#贫血 病情稳定的贫血病人血红蛋白在100 g/L以上时, 一般不应输血, 具体情况具体对待。 注意：无论输红细胞、全血、血浆、冷沉淀、血小板等，输前必须征得病人和/或家属的知情同意，

19、签署输血治疗同意书签署输血治疗同意书。#全血用于急性大量血液丢失出现低血容量休克的患者, 或患者存在持续活动性出血, 估计失血量超过自身血容量的1/3的患者# 血小板输注的指征 预防性血小板输注指征血小板计数 20 109/ L，并伴有导致血小板破坏或消耗增加的因素存在, 如发热、感染、败血症、凝血机制紊乱(如DIC) 、脾肿大等对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，当血小板计数 10 109/ L时应预防性血小板输注；当血小板计数 100 109/ L 。# 血小板输注的剂量 目前主要用机采单个供者血小板应用为主。我国卫生部规定1个单位机采血小板（即1袋或1个治疗剂量）血小板含量应2.5X

20、1011个。 成人每次输注1袋（2.5X1011个），严重出血或已产生同种免疫者应加大剂量，如一次输注2个治疗剂量。 儿童病人应根据患儿年龄和病情将1袋血小板分2-4次输注（5-10）X 1010/Kg。# 对于新生儿，一次可输入成人剂量的1/5-1/10，体积控制在20-30ml。每平方米体表面积输入血小板数1.0X1011个约可提高血小板（5-10）X 109/L。 血小板输注尚无其他方法替代, 因此目前血小板输注的主要策略就是预防输注无效的发生，首先是防止同种免疫，特别是HLA同种免疫。#血浆输注适应证 单纯凝血因子缺乏的补充 大量输血伴发的凝血功能障碍 大量输血是指在24小时之内输注相

21、当于病人总血容量或更多的血液 大量输血的病人病理性出血常见原因为：稀释性血小板减少、稀释性凝血因子减少。虽然大量输血导致凝血因子稀释是客观存在的，但凝血因子水平只要达到正常的25%时，即可止血。一般认为，输血量大于2个自身血容量时才有可能出现稀释性凝血病# 口服抗凝剂过量引起的出血， 抗凝血酶III（AT-III）缺乏， 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）， 血浆置换时作为置换液， 其它 如DIC。# 血浆用于扩容 由于血浆既能传播疾病，又能引起过敏反应，故临床不主张用FFP扩容，而可以采用更安全的替代治疗，如晶体液、人造胶体液以及白蛋白或血浆蛋白溶液（PPF，已经病毒灭活。）进行扩容。 血浆用

22、于补充营养。 血浆用于免疫缺陷的治疗 过去FFP曾用作治疗先天性或获得性免疫缺陷病。 血浆用于增强免疫力 血浆用于全血的再构成#血浆输注的不良反应传播病毒过敏反应 过敏反应是血浆输注的主要不良反应之一。常见的过敏反应有荨麻疹和皮肤瘙痒输血相关的急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury,TRALI）TRALI是威胁生命的急性呼吸窘迫综合征。以发热、寒战、呼吸困难、干咳、低氧血症、低血压，X线胸片显示双测肺浸润。血浆中残余白细胞引起的输血反应其它 血浆输注速度过快或剂量过大还可能引起心脏超负荷导致心力衰竭；FFP中含有抗凝剂，过多输注可能引起低钙血症。

23、#血浆输注的注意事项 输注前要用肉眼检查 输注前肉眼检查应为黄色、半透明的液体，如发现凝块或异常，不能输注融化的血浆不宜再冰冻血浆的输注最好为ABO同型，若无同型的血浆，必须确保供受者的ABO血型相容。 Rh（D）阴性的血浆应留给RH（D）阴性的病人。对IgA缺乏的病人应输注不含IgA的血浆# 制备：全血获得的血浆制备的。国内通常以200ml全血分离的血浆制备出的冷沉淀作为一个单位。 其中主要成分为：凝血因子和XIII（各约50IU）、纤维蛋白原（100-150mg）、vonWillebrand因子、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白，Fibronectin） 。#冷沉淀适应证 用来治疗甲型血友病、

24、von Willebrand病和 XIII因子缺乏病。 也可作为纤维蛋白原的来源治疗低纤维蛋白血症和无纤维蛋白血症引起的出血。#冷沉淀用法 在37水浴中融化, 时间不得超过10分钟, 融化后必须在4小时之内输注。 注意事项 冷沉淀在制备过程中未作病毒灭活处理, 使用时应严格掌握适应证, 不可滥用。#临床输血技术规范的应用# 强调各种血液制品需要分别在最适当的条件下保存，红细胞制剂不宜放置在室温下血小板制剂不宜放置在冷藏处等 输血时一般采用18-24G针头或套管针先用生理盐水确保血管通畅然后再次核对患者姓名、血型，无误后，方可连接输血袋开始输血。输血开始后，床旁观察5分钟，15分钟再次观察，按医嘱调节滴数。输血30分钟、1小时和输血后观察患者的状态。 安全输血是全社会关注的问题。如何提高血液质量，确保输血安全、有效，是广大输血工作者研究的课题。 三查：患者标本，献血者标本、血袋， 配血报告单。 七对：血型、姓名、性别、年龄、床号、 病案号、输血单、诊断。 一确认：患者与配血报告单相符。在操 作中确保真实有效地核对并做好 登记。这是临床护理人员输血工 作中值得采纳的方法。 输血中几个概念问题#