医疗质量考核表

考核内容考核内容存在的问题公会讨论处罚。一票否决。职责，遵守劳动纪律2分；经查擅离职守扣5职责，遵守劳动纪律3、行为规范53、行为规范55制，无推诿、拒5讨论处罚诊、遗弃病人存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题7、合理用药8、合理检查2分，记录简单不全面扣2分，缺倒扣扣5分，另报院办公会讨论处罚院相关文件执行55存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题查阅病历，无适宜治疗计划扣19、合理治疗11、单病种管理与临床路径12、“三基三严”培训、考核持续改进意扣1分；输血无明确指征扣1分每发现一次违规者扣5分未达到单病种控制指标，每项扣22分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）PDCA未做到扣5分（按三甲标准考核）5555考核内容考核方法与评分标准存在的问题5控报表数据准5报每次扣3分；未上报扣5分确，上报医务部漏报一例扣5分持续改进度掌握情况18、入、出院诊断符合率≥95%55每超过一日扣2分5存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题20、危重病人抢救成功率≥80%21、治愈好转率22、临床主要诊断与病理诊断符每下降1%扣2分合率≥60%23、甲级病历率发现一份乙级病历扣10分；出现科室质量管理小丙级病历扣40分。科室病历评定10组评定病历等级等级误差＞10%扣10分/份级病历24、处方书写合格率≥95%，麻存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题醉、精神药品处（具体标准见《处方检查合格诊率≥95%26、门诊诊断与出院诊断符合率每降低1%扣2分28、开展成份输血比例≥90%住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）考核内容1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）考核方法与评分标准执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚查病程记录，每发现少病人了解住院医师巡视查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分存在的问题2020考核内容考核方法与评分标准存在的问题3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1每少一次扣5分周内进行疑难病例讨论104、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充须完成会诊，急会诊10分钟备主治医师以上资质查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值1010107、查对制度病人的各种治每发现一例未执行扣51疗、检查与查房时分0考核内容8、病历书写：入院记录（入规定时间内完成9、病历归档及时。病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手是本院具备注册执业医师资格是本院具备注册执业医师资格考核方法与评分标准入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间病程记录未完成，扣3分/例次不及时归档扣1分/份天执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次2010101010存在的问题存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单14、辅助检查结果应及时记每发现一次违规，扣32录、分析及相应的处理意见分015、执行医疗技术规范及操作每发现一例违规者扣5116、交（接）班记录交班内交接班记录内容不完容应有新入院、手术、特殊检善，发现一例缺陷扣2病人的病情和处理事项分住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）考核方法与评分标存在的问题考核内容存在的问题准诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人抢救等做到迅速、果断、正确病人48小时内要有主治医或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）断困难疗效不佳的病人应在执行有缺陷，扣5者，不得分，另报院办公会讨论处罚查病程记录，每发分（询问病人了解住院医师巡视病人一例审签不合格者考核方法与评分标存在的问题考核内容存在的问题准1周内进行疑难病例讨论查对统计报表，每少一例记录登记扣一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质2分；讨论内容记无死亡讨论扣10分抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救值班医师必要时请考核方法与评分标存在的问题考核内容存在的问题准理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等批制度经过、术中发现及处理等情凡违反规定，扣520分/例次，并另行处理需术前讨论而无术前讨论及记录，扣扣分/例次记录内容不完善（如患者姓名住院考核内容特殊情况可由第一助手书修、实习医生所写视无记时（24小时内）完成考核方法与评分标准考核方法与评分标准存在的问题分号、手术时间、诊断、名称等）扣211、无非计划再次手术及无严重术后并发症与一般性失误12、无菌手术切口甲级愈合率≥97%14、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分发现一例扣5分考核方法与评分标存在的问题考核内容存在的问题准接用于病人的各种治疗、检查15、病历书写首次病程录规定时间内完成16、病历归档及时。病人出并书写规范、完善17、临床用血严格掌握输次用血超过2000ml履行报首次病程录、抢救记录未在规定时间例次。病程记录未不及时归档扣5分执行有缺陷，扣2定另行处理18、医嘱制度下达及执行执行医嘱制度有缺考核方法与评分标存在的问题考核内容存在的问题准医嘱必须是本院具备注册执业医师资格19、入院、出院、转科、转院严格按医院制度执行20、各种化验、检查申请单见《检验单与特殊检查申请21、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见22、执行医疗技术规范及操作常规23、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特发现执行欠缺一例扣2分，未按规定执行一例扣5分每发现一例违规者交接班记录内容不完善，发现一例缺考核内容隐患病人的病情和处理事项考核方法与评分标准考核方法与评分标准存在的问题分重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：分考核内容存在的问题考核方法与评分标准考核内容存在的问题值1、严格执行病人入、出重症监护病房标准1、严格执行病人入、出重症监护病房标准2、执行专科治疗的连续性，保持与专科的联系每发现一例扣5分考核内容考核方法与评分标准存在的问题分考核内容考核方法与评分标准3、严格执行无菌操作技术，落实消毒隔离制违反者一例扣2分度及措施4、重症患者病情有连续性监测记录5、加强各种医疗文书记录不及时、不完善扣1分/例次及时书写各种医疗文书5按病历质量评分标准6、确诊困难或疗效不佳的病例要有疑难病抽查病历，少一次扣2分10例讨论记录7、设备、设施能保证临床工作要求未达到要求，每次扣未做到，发现一次扣5扣分扣存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题履行告知义务9、遇有特殊情况，执未做到每次扣2分报告医务部，反馈信息到临床10、坚守工作岗位，严严格执行交接班11、质量与安全指标检查12、严格执行探视制度查值班安排表、交接班记录及危重病人观察记录单，未做到每项扣1分见等级医院评审标准P84页执行欠佳，扣1分/次55考核内容考核方法与评分标准存在的问题分考核内容考核方法与评分标准1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣51、监督执行手术分级管理制度2、麻醉死亡率≤%5未做到不记分2、麻醉死亡率≤%53、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，3、严格执行无菌操作4、麻醉药品专人负责、5保管、专柜存放、专用一项未做到扣2分帐册，帐物相符55、手术前、后访视病抽查病人病历，一项未做到扣5人，要有访视记录6、有麻醉同意书并签抽查病人病历，无麻醉同意书名扣存在的问题分扣存在的问题分考核内容评定不认真扣5分，不评定扣7、按要求认真填写好10分，评定成绩90分以下者麻醉记录，每份记录单科主任评定记分8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细守工作岗位认真仔细观察病人9、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（105查统计报表，未做到扣5分5内死亡病人进行分析11、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输输血指征未符合要求的扣211、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输5/例次扣分扣存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题血12、积极参与疑难、危征求临床医生意见，根据反馈重病人的术前讨论意见评分存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题院办公会讨论处罚。一票否决。2、认真履行岗动纪律旷工与擅离职守，另行处理。存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题3、行为规范一次扣2分，吵架扣10分并另104、执行首诊负责制，无推诿、5会讨论处罚5、医患沟通55尊重患者权利6、医疗技术准实扣10分，另报院办公会讨论入7、查对制度每发现一次违规者扣10分8、科内质控存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题9、各科室各质控报表数据准分培训、考核10分，医疗事故另行处理存在的问题考核内容存在的问题考核方法与评分标考核内容准抽查操作，不符每次1、各室建立表操作程序存在的问题102、各室坚持每日室内质控不同仪器间有对比试验且有记录4、实验室生物安全管理5、建立投诉处理程序6、所用试剂做到专人负缺相关记录，每缺1次扣分有制度并按制度执行，发现违规一人次未做到不记分1051055存在的问题考核内容存在的问题相符告单有专人审查8、急会诊化验必须及时检科室9、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本无双签、误报或延迟报告延误诊治者一清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次根据举报、投诉，发严重者另行处理未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣未达到省级水平扣101051考核方法与评分标考核内容准存在的问题高于全省平均水平0格消毒后处理5体记录5根据举报、投诉，查113、危急值报告制度记录，发现一例扣2分存在的问题考核内容存在的问题准1、严格执行《临床输血技术2、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求3、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标识4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录5、监督输血申请单内容填写登记不完善的，每达不到规定要求的，每发现一次扣达不到规定要求的，每发现一次扣给内容填写不全的申请单配血，每发1010101010存在的问题考核内容存在的问题准有信息反馈，但无00记录，每发现一次有信息反馈及处理记录不能保证（排除客7、保证急诊用血观因素）每次扣15分未建立制度，扣58、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查扣3分。有情况无处理制度并落实9、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存放血液以外的未做到不记分物品10、各种血液管理制度、执行记录抽查血液入库、储存、发放、报废记存在的问题考核内容存在的问题准录，血袋回收登记等记录，无记录不得分11、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分5存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题1、门诊、住院部窗口服务质抽查现场，检查工作，2（1）每一配方窗口候药人数一项未做到者扣3分0（2）发药袋上写清药名及用存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题法（3）保证发药准确无误（4）耐心解释病人的询问（5）记录书写不合格处方，医师整改2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符4、严格执行查对制度严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样发药发生差错一次扣5行处理分/张考核内容考核方法与评分标准存在的问题与权限6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格务部8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议9、内、外药房药品摆放整齐失效期清楚10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分节严重者另行处理10分/例次。并另行处理摆放零乱扣3分/窗，与制度不一致或差错未及时处理扣2分1010202010考核内容考核方法与评分标准存在的问题11、严格禁止新药临床试验并有效实施，记录完整期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培行处理投诉处理记录不完善合理用药建议及药品次查看记录，不完善扣1分/例次身份证明复印件扣分记录不完善扣分101010101010存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题训未及时完成不得分5表，及时上报医务部、药事管理委员会等未及时完成不得分5分5查科内工作质量，做好记录5存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题1、按照《放射诊疗管理规表并有整改措施查看记录或抽查相关行情况。不知道不得10分，执行有缺陷扣1分/例次存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题查，及时报出结果。实行24一例未做到扣2分10小时服务工作人员未按流程不3、严格执行影像资料的保存、使用流程等4、X片检查阳性率≥70%、求有改进措施。未登10CT检查阳性率≥70%记、统计不得分急诊影像≤30分钟；5、报告及时、规范、有审核造影等≤48小时。现存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题整审核、签字档案测与校正，并有记录10、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于4次，有记录对错误的诊断报告有上级医师的更正及签本院医师未符合签发制送报告单一次扣1分55存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题11、科主任每半年到临床征求意见12、开展临床随访每月至少5好，酌情扣分5好，酌情扣分存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题接送检标本无签收记录或记录不全每发现制度0达不到规定要求的每1及集体阅片制度、临床回存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题访制度及误诊分析制度发现一次扣2分03、病理诊断准确率≥95%求有改进措施。未登5记、统计不得分求有改进措施。未登5记、统计不得分三个工作日内发出普通组织病理诊断报发出及时0胞病理诊断报告。未6、妥善保管、处理病理标未按规定执行每次扣1存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题妥善处理标本存检查结果备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备10、执行会诊制度11、尊重死者遗体，妥善整理尸检后的尸体借阅病理切片资料未按规定执行每次扣未做到每发现一次扣未做到每发现一次扣对疑难病例诊断不明，未组织会诊每发现一次扣2分/例未做到不得分未按规定执行每发现510510105存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题13、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分5考核方法与评分标准存在的问题考核方法与评分标准存在的问题无特殊原因每延长一天记分报告内容与病人情况不无特殊原因每延长一天记分报告内容与病人情况不2、报告及时、准确、规范，有审核存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题3、报告单一律由本院医师复核发出4、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字5、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录6、业务培训、进修资料完整未做到，不得分规定要求的不得分无相关记录不得分5557、科主任每月按质控要求检5查工作，做记录，及时填报统不按时完成不记分计报表，报质控办5门诊医疗质量考核表（100分）扣存在的问题分扣存在的问题分考核方法与评分标准如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行殊假日外，坚持天天开诊，处理，特殊情况停诊事不随意停诊、拒诊先报医务部同意未执行不得分，书写不未执行不得分，书写不本，并认真书写门诊病历根据病员投诉，违反一例次扣根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理及时、合理。严格执行医保规定抽查100人份，每减少4、门诊病历书写率≥95%抽查门诊病历，发现一5、门诊病历书写合格率≥扣存在的问题分扣存在的问题分体标准见《处方检查合格标每降低1%扣2分与特殊检查申请单书写质量5每例次扣2分，漏报超5过5%不记分扣分扣存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协根据门诊工作任务完成情况记分窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）急诊（科）医疗质量考核表（100分）扣分扣存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题1、坚持急诊24小时应诊制发现一例次违反规定度，实行首诊负责制，危重扣2分，造成严重后10病人正确及时抢救，不拒绝果者另行处理非急诊病人救治，专科专治扣分扣存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题医护人员5分钟内随车出诊3、急救设备器材完好4、危重病人收治入院必须有医护人员护送5、急诊病历书写率达100%（含留观病历）6、病历书写合格率达90%以上7、处方书写合格率≥95%8、危重病人抢救成功率≥造成严重后果者另行处理未达到要求不得分发现一例未做到扣2分555555扣分扣存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题9、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病历上记载10、危重病员的科内抢救必须在病情改善，允许转送时才收入病房，不准不经抢救或处置直送病房11、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通发现一例次未做到扣2分（查病历记载）发现一例未做到扣5分急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程≤20分钟；急诊会达要求扣2分/例次5漏报一例扣2分，未5报不记分12、准确、及时进行疫情报漏报一例扣2分，未5报不记分扣分扣存在的问题考核内容考核方法与评分标准存在的问题13、急诊留观时间原则上不5未做到一次扣2分5未做到不记分参加危重病人抢救，每月检查急诊工作质量，按时上报有关报表等）未做到不记分未完成不得分515、完成指令性任务未完成不得分5项目书写要求缺陷内容存在的问题病案5首页空白1、基本项目填写完病案5首页空白书写要求2、所有的诊断、操作名称需写全称，诊3、要体现三级医师负责制，应有上级医缺陷内容填写不全或漏填诊断填写错误或有遗漏无上级医师签名缺主诉主诉描述欠准确、书写不全22152存在的问题史1、要求必须与主诉缺现病史描述与主诉不2、能反映本次疾病相关或主要症4分起始、演变、诊疗过状描述不清项目书写要求3、有必须的鉴别诊4、有诊治经过及一缺陷内容无与本次留观有关的重要阴性症状及鉴别性或阴性资料无诊治经过或一般情况43存在的问题史和其他病史体格重要的或与本病诊断相关的既往史及过敏史、手术史、外伤史及诊治经过。记录有无预防接种史、要求全面、系统地进