神经科急救的处理

1、 神经科急救处理神经科急救处理 同济医院神经内科同济医院神经内科 朱文浩朱文浩神经科病人的特点神经科病人的特点 病情变化快病情变化快 病情危重病情危重 对某些疾病（如对某些疾病（如MG）家属缺乏认识）家属缺乏认识 神经科急救要点神经科急救要点l 及时，充分，有效的沟通及时，充分，有效的沟通l 告病危（病重），提前签署各种同意书，做好文字记录告病危（病重），提前签署各种同意书，做好文字记录l 立即呼救，迅速到场立即呼救，迅速到场 l 就地抢救：胸外按压，电除颤，气管插管，甘露醇静滴就地抢救：胸外按压，电除颤，气管插管，甘露醇静滴l 迅速识别判断病情迅速识别判断病情l 即使挽回生命无望，也要尽可能

2、地维持生命体征，给家属一个缓冲即使挽回生命无望，也要尽可能地维持生命体征，给家属一个缓冲的时间的时间l 有纠纷倾向时打保卫处电话，保护好自己有纠纷倾向时打保卫处电话，保护好自己 l 必要时及时请会诊必要时及时请会诊 神经科具有高危风险的疾病类型神经科具有高危风险的疾病类型l 脑出血，大面积脑梗塞脑出血，大面积脑梗塞脑疝形成脑疝形成l SAH颅内动脉瘤破裂再出血颅内动脉瘤破裂再出血l 重症肌无力重症肌无力危象发作危象发作l 有心脏疾患的患者有心脏疾患的患者心衰；各种心脏原因心衰；各种心脏原因引起的心脏骤停引起的心脏骤停l 高龄患者高龄患者一般情况差，易出现一般情况差，易出现MOSF神经科心搏停止

3、的原因神经科心搏停止的原因v 各种原因所致脑疝，呼吸停止后引起的循环衰各种原因所致脑疝，呼吸停止后引起的循环衰竭竭v 各种心脏病（心肌梗死，心衰，肺栓塞等）各种心脏病（心肌梗死，心衰，肺栓塞等）v 严重的酸碱失衡，电解质紊乱（高钾血症，酸严重的酸碱失衡，电解质紊乱（高钾血症，酸中毒）中毒） v 主动脉夹层破裂主动脉夹层破裂v 休克休克 u 立即识别心脏骤停并启动急救系统立即识别心脏骤停并启动急救系统u 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压u 快速除颤快速除颤u 有效的高级生命支持有效的高级生命支持u 综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗BLS healthcar

4、e provideralgorithm意意 识识呼呼 吸吸识别心脏骤停(box1)呼救(box2)检查脉搏 (box3) 100次次/分，常见的分，常见的有阵发性室上性心动过速，快心室率房颤，房扑，室性心有阵发性室上性心动过速，快心室率房颤，房扑，室性心动过速，室颤等）动过速，室颤等）3. 缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价

5、 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价房颤房颤/ /房扑房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治疗：控制室率治疗：控制室率- -洋地黄洋地黄, -阻滞剂阻滞剂,钙通道钙通道 阻滞剂阻滞剂 转复转复- -电复律电复律, ,胺碘酮胺碘酮 抗凝抗凝- -华法林华法林, ,阿司匹林阿司匹林快速性心律失常的急诊处理原则和程序窄窄QRS心动过速：心动过速： 尽量明确诊断：病史尽量明确诊断：病史,临床

6、表现临床表现,12导心电导心电图图 可能的类型：包括异位性房速，多源性房可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺刺激迷走神经，腺苷苷,异搏定异搏定,心律平心律平,直流电复律直流电复律,食道心房起搏食道心房起搏快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图导联心电图、食管心电图若肯定为室上速并差传，按室上速处理若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为室速，按室肯定

7、为室速，按室速处理速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速急诊治疗

8、的目标治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复电转复关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用常一律应该使用电复律，电复律，无效者可用药物改善电治疗的效无效者可用药物改善电治疗的效果果血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑

9、先使用药物:如如胺碘酮、利多卡因胺碘酮、利多卡因和镁剂和镁剂如果试用一种药物无效，尽快使用电复律如果试用一种药物无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提出了质

10、疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴

11、有心肌缺血和心功能不全者是伴有心肌缺血和心功能不全者急诊药物的选择胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果胺碘酮终止持续室速发作的效果,文献报告结果不一，总的来说文献报告结果不一，总的来说不太好不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注），一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用于急性再负荷口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可

12、用于急性再负荷急诊药物的选择胺碘酮应用适应症应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗以作为首选的药物治疗急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量静脉负荷量35mg/kg，稀释后，稀释后10分钟内静注。如果需要，分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重

13、复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加将维持量增加急诊药物的选择胺碘酮应用禁忌症应用禁忌症病窦综合症未安置起搏器者高度房室传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障

14、碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳缓慢性心律失常诊断要点症状症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 阿-斯综合征体征体征 心动过缓，可有心律不齐 大炮音缓慢性心律失常的处理病因治疗单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器神经科急救注意事项神经科急救注意事项l 履行各级医师的职责，及时向上级医生汇报履行各级医师的职责，及时向上级医生汇报l

15、就地抢救就地抢救（胸外按压，甘露醇静滴，通畅呼吸道等），不要等待上级医生到（胸外按压，甘露醇静滴，通畅呼吸道等），不要等待上级医生到来再处理来再处理l 医护全力配合，护士应具备高度的警觉性及时通知医生，并在情况发生后立医护全力配合，护士应具备高度的警觉性及时通知医生，并在情况发生后立即处理（如遇心肺复苏时应一人立即开始按压，一人通知医生，并快速连接监即处理（如遇心肺复苏时应一人立即开始按压，一人通知医生，并快速连接监护，紧急处理）护，紧急处理） l 若遇家属要求停止使用呼吸机，必须要求若遇家属要求停止使用呼吸机，必须要求患者直系家属签字（患者直系家属签字（“要求停止使要求停止使用呼吸机用呼吸机”）并由家属拔出