神经内科脑出血护理个案查房

1、2017脑出血脑出血教学查房教学查房神经内科2017目的目的010203掌握脑出血疾病的康复知识脑出血疾病知识护理诊断及措施01脑出血疾病知识脑出血 脑出血指原发性外伤性脑实质内血，也称自发性脑出血，占急性脑血管得20%左右，约80%发生于大脑半球，以基底节为主，其余20%发生于脑干和小脑，多在情绪激动，劳动或者活动时发病，少数可在休息或睡眠中发生，寒冷季节多发。脑出血的病因及诱因脑出血的病因及诱因病因：1、高血压并发细小动脉硬化 2、颅内动脉瘤 3、脑动脉畸形 4、其他诱因：血压波动 脾气急躁或情绪紧张 不良嗜好 过分疲劳 换季。脑出血发病机制( (1)1)微动脉瘤破裂微动脉瘤破裂(2)(2

2、)脂肪玻璃样变或纤维坏死脂肪玻璃样变或纤维坏死(3)(3)脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化(4)(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱脑出血临床表现 1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核出血最多见）。因桥核丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊部出血，典型表现为口眼歪斜，偏瘫，半身感觉障碍 2.脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧40以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油样便） 3.桥脑出血：一开始就呈深昏迷，桥脑为生命中枢所在，5ml以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停

3、止，多在24小时内死亡。 4.小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身不遂。各部位出血区别各部位出血区别部位部位 昏迷昏迷瞳孔瞳孔眼球运动眼球运动 运动感觉障碍运动感觉障碍偏盲偏盲 癫痫发癫痫发作作 壳核壳核 较常见较常见 正常正常 偏病侧偏病侧 主要为轻偏瘫主要为轻偏瘫常见常见不常见不常见丘脑丘脑 常见常见小，光小，光反射迟反射迟钝钝向下内偏向下内偏斜斜偏身感觉障碍偏身感觉障碍短暂出短暂出现现不常见不常见脑叶脑叶 少见少见正常正常正常或偏正常或偏病侧病侧轻偏瘫或偏身轻偏瘫或偏身感觉障碍感觉障碍常见常见常见常见脑桥脑桥 早期出早期

4、出现现针尖样针尖样水平侧视水平侧视麻痹麻痹四肢瘫四肢瘫无无无无小脑小脑 延迟出延迟出现现小，光小，光反射存反射存在在晚期受损晚期受损共济失调步态共济失调步态无无无无02病人病史介绍案例（入院当日）患者岳修凤，男性，患者岳修凤，男性，83岁，农民，丰县人，岁，农民，丰县人，因因“急急起言语不清，左侧肢体无力起言语不清，左侧肢体无力1天天”于于2017-05-10入院入院，现病史现病史:1天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧口角低口角低，流口水，左，流口水，左侧肢体活动不能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅侧肢体活动不

5、能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅CT提示右侧丘脑出血提示右侧丘脑出血5ml，经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无皮肤黏膜出血，经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无皮肤黏膜出血，未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。既往史既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹病史，无手术、外无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹病史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史伤史，无药物食物过敏史入院查体入院查体 T:37

6、.3 P:78次次/分分 R:18次次/分分 BP:右右160/100mmHg左左160/100mmHg 专科检查：患者专科检查：患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏，左对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，左口角低，鼻唇沟浅，左口角低，伸舌左偏伸舌左偏，巴氏征阳性，左，巴氏征阳性，左侧侧肌肌张力张力1级，级，肌力肌力0级，级，饮水饮水呛咳，呛咳，格拉斯格拉斯评分评分10分，深静脉评分，深静脉评分分16分，跌倒坠床评分分，跌倒坠床评分8分，压疮评分分，压疮评分10分，误吸评分分，误吸评分5分，导管滑脱分，导管滑脱12分。分。辅助检查CT提示：右丘脑出血，老年脑，双

7、肺多发囊状透亮影。化验报告：白细胞：7.6910-9/L、中性细胞比例：85.41% 钾：3.04mmol/L 护理问题：1.有再出血的危险 2. 电解质紊乱-与禁食和脱水机应用有关 3. 生命体征的改变-与脑出血有关 4.有导管滑脱的危险-与患者烦躁不安有关 入院当日入院当天护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、保持呼吸道通畅，头偏向一侧、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量，绝对卧床休息，避免情绪激动、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。 2、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时采集血标本，及时补充水和电解质、及时监测血压、脉搏

8、、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、 减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10ml tid。 3、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。 4.、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解 并配合、班班床头交接，并做好记录，及时巡视入院第三天 病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为1级，格拉斯评分13分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验4级，深静脉评分16分，跌倒坠床5分，压疮评分13分，导管滑脱评分6分

9、，误吸评分4分，T38C P:90次/分 R:20次/分 BP:140/100mmhg 护理问题：1.自理能力缺陷-与急性期绝对卧床有关 2. 有深静脉栓塞的危险-与长期卧床有关 3. 有压疮的风险-与长期卧床有关 4.体温升高-与肺部感染有关 5.有便秘的危险-与长期卧床有关2017护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便器，每1-2小时翻身拍背一次 ，协助进餐，保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位。 2、抬高下肢20，鼓励患者自主运动，避免在下肢进行静脉穿刺，鼓励患者多饮水，使用弹力袜，抗血栓袜。 3、悬挂标志牌，气垫床全身减压，翻身拍背1-2h/次，保持床单元干燥整洁，及时清理

10、渣屑，增加营养。 4、 给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。 5.给予多饮水、食粗纤维蔬菜、嘱其家属给予腹部环形按摩 ，促进肠蠕动、必要时遵医嘱用药 病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为2级，格拉斯评分15分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验3级， 护理问题：1.肢体障碍 2.语言功能障碍 入院第七天2017睁眼反应（E)评分语言反应（V）评分运动反应（M）评分自动睁眼4回答正确5正确执行命令6呼唤睁眼3对答混乱4刺激定位5刺痛睁眼2答非所问3逃避刺痛4无反应1含糊不清的声音2刺痛屈曲 去皮质强直3无反应1刺痛伸展去大脑强直2无反应1格拉斯哥评分20172017

11、0级 完全瘫痪,不能左任何运动1级可见肌肉轻微收缩,但不能移动 2级肢体能在床上平行移动,但不能抬起床面3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 4级肢体能做对抗外界阻力的运动 5级肌力正常，运动自如。 案例 肌力分为6级肌张力评定案例分级分级肌张力肌张力标准标准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被活动肢体反应减弱2正常被活动肢体反应正常3轻、中度增高被活动肢体有阻力4中度增高被活动肢体有持续性阻力反应在未服用降压药的情况下，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg可诊断为高血压，高血压分为3级：1级高血压:收缩压140159mmHg 或 舒张压9099mmHg2级高血压:收缩压 160179mm

12、Hg 或 舒张压100109mmHg3级高血压:收缩压 180mmHg 或舒张110mmHg此病人为三级高血压 案例案例 高血压高血压分级分级高血压危险分级案例 1.低危组：男性年龄55岁，女性年龄65岁，高血压1级，无其他危险因素或仅有1-2各危险因素者属低危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险15%。 2.中危组：高血压2级或1-2级，同时有1-2个危险因素者属中危组，此时是否应给予药物治疗，开始药物前应进行多长时间的观察，需要缜密的判断。10年随访中发送心血管事件的危险约为15%-20%。 3.高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病，代谢综合征或亚临床器

13、官损害者，或高血压水平属3级，但无其他危险因素属高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为20%-30%。 4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼有患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血压1-3级并有临床相关疾病（已有心血管疾病或肾脏疾病）者属极高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为30%。应迅速开始最积极的治疗。患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙，如无问题再让患者喝30ml水），观察所需时间和呛咳情况。（必要时在医生的指导下进行）1 1级（优）：级（优）：能顺利地1次将水咽下2 2级（良）：级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下3

14、 3级（中）：级（中）：能一次咽下，但有呛咳4 4级（可）：级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳5 5级（差）：级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下时间：时间：正常：5秒之内完成 可疑：超过5秒完成 洼田饮水洼田饮水实验（实验（案例案例）03护理问题及诊断P1.脑疝形成的危险脑疝形成的危险-与脑出血有关与脑出血有关目标：病人的颅内压得到及时的控制目标：病人的颅内压得到及时的控制措施：措施：1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现 2、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化 3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧、保持呼吸道

15、通畅，头偏向一侧 4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量 5、绝对卧床休息，避免情绪激动、绝对卧床休息，避免情绪激动 6、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动 7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物评价评价：P2.生命体征改变生命体征改变:体温过高体温过高-与脑与脑部吸收热肺部炎症有关部吸收热肺部炎症有关目标：患者体温控制在正常范围内目标：患者体温控制在正常范围内措施：措施：1、遵医嘱用药、遵医嘱用药 2、给予物理降温，嘱其多饮水、给予物理降温，嘱其多饮水 3、及时更换潮湿的衣物及床单

16、、及时更换潮湿的衣物及床单 4、遵医嘱应用退热药物、遵医嘱应用退热药物 评价：患者体温得到控制，较前降低评价：患者体温得到控制，较前降低P3.电解质紊乱电解质紊乱-与应用脱水剂有关与应用脱水剂有关目标：病人电解质在正常范围内，无尿少水肿不适表现目标：病人电解质在正常范围内，无尿少水肿不适表现措施：措施：1、正常记录、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质 2、及时采集血标本，测电解质、及时采集血标本，测电解质 3、密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化。、密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化

17、。 4、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、加、 减少、或肾功能不全时。减少、或肾功能不全时。 评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复正常范围评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复正常范围P4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与肢体障碍与肢体障碍 、 长期卧床有关长期卧床有关目标：患者住院期间无压疮发生目标：患者住院期间无压疮发生措施：措施：1、每、每2小时翻身拍背一次小时翻身拍背一次 2、气垫床减压、气垫床减压 3、保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑、保持床单元干燥整洁，及时

18、清理渣屑 4、增加营养、增加营养评估评估: 病人得到良好护理，无压疮发生病人得到良好护理，无压疮发生P5：有管道滑脱的危险：有管道滑脱的危险-与患者烦躁不安有关与患者烦躁不安有关目标：各管道在位通畅目标：各管道在位通畅措施：措施：1、床头悬挂警示牌、床头悬挂警示牌 2、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注 明标识明标识 3、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带 4、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解 并并配合配合 5、班班床头交接，并做好记

19、录，及时巡视、班班床头交接，并做好记录，及时巡视评价：患者住院期间无导管滑脱评价：患者住院期间无导管滑脱P6.有坠床的危险有坠床的危险-与意识障碍有关与意识障碍有关目标：患者住院期间无跌倒坠床发生目标：患者住院期间无跌倒坠床发生措施：措施：1、加用床档，加强巡视加用床档，加强巡视 2、固定床椅设施、固定床椅设施 3、将物品放置易取处、将物品放置易取处 4、床头悬挂、床头悬挂“防跌倒坠床防跌倒坠床”警示牌，严格交接警示牌，严格交接 5、烦躁者给予约束带约束、烦躁者给予约束带约束 6、健康宣教，留陪人、健康宣教，留陪人评价：患者住院期间无跌倒坠床发生评价：患者住院期间无跌倒坠床发生P7.营养失调：

20、低于机体需要量营养失调：低于机体需要量-与吞咽困与吞咽困难、不能正常进食有关难、不能正常进食有关目标：病人维持最佳的营养状况，摄入足够的能量目标：病人维持最佳的营养状况，摄入足够的能量措施：措施：1、饮食护理：给予半流质饮食，少食多餐、饮食护理：给予半流质饮食，少食多餐 2、给予留置鼻饲管、给予留置鼻饲管 3、必要时静脉输入高营养药物、必要时静脉输入高营养药物 评价：患者营养充足评价：患者营养充足P8.自理缺陷自理缺陷-与意识障碍、限制性卧床有关与意识障碍、限制性卧床有关目标：目标：1、病人接受家属或护士给予的生活照顾、病人接受家属或护士给予的生活照顾 2、病人的生活需要得到满足、病人的生活需

21、要得到满足措施：措施：1、评估病人自理缺陷程度、评估病人自理缺陷程度 2、协助洗漱、递送便器、协助洗漱、递送便器 3、每、每1-2小时翻身拍背一次小时翻身拍背一次 4、协助进餐、协助进餐 5、保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位、保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位评价评价:病人生活需要得到满足，部分自理病人生活需要得到满足，部分自理P9.有便秘的可能有便秘的可能-与长期卧床、排便功能改变有关与长期卧床、排便功能改变有关目标：患者能每天排大便目标：患者能每天排大便1次次措施：措施：1、给予多饮水、给予多饮水 2、食粗纤维蔬菜、食粗纤维蔬菜 3、嘱其家属给予腹部环形按摩、嘱其家属给予腹部环形按摩 ，

22、促进肠蠕动，促进肠蠕动 4、必要时遵医嘱用药、必要时遵医嘱用药 评价：患者每天排大便评价：患者每天排大便1次，无便秘发生次，无便秘发生P10.心理护理心理护理措施：措施：1、安慰和鼓励患者，解释家属提出的问题，消除不安、安慰和鼓励患者，解释家属提出的问题，消除不安情绪情绪 2、向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点，赢得信任、向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点，赢得信任 3、与家属做好沟通，共同配合，给予患者心理支持、与家属做好沟通，共同配合，给予患者心理支持 4、疾病知识指导，向患者介绍脑出血先兆症状、疾病知识指导，向患者介绍脑出血先兆症状 P11.潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出

23、血-与脑出血有关与脑出血有关目标：预防上消化道出血，发生出血时能及时发现目标：预防上消化道出血，发生出血时能及时发现措施：措施：1、监测病情：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、监测病情：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血 、黑便、尿黑便、尿 量少量少 症状症状 和体征，观察病人大便颜色、量和性状，进行大便隐和体征，观察病人大便颜色、量和性状，进行大便隐血实验，观察病人有无面色血实验，观察病人有无面色 苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、血压苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降等，发现异常及时报告处理下降等，发现异常及时报告处理 2、心理护理：安慰病人，消除紧张情绪，创造舒适环境、心理护理：安慰病人，消除紧张情绪，创造舒适环境 3、饮食护理：给予清淡易消化、无刺激、营养丰富的温凉流质、饮食护理：给予清淡易消化、无刺激、营养丰富的温凉流质食物食物 4、用药护理：遵医嘱用药、用药护理：遵医嘱用药患者于2017-05-12早期康复介入 此时患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圆约此时患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圆约2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，GCSGCS评分评分1313分，分，ADLADL评分：重度依赖评分：重度依赖 ，坐位平衡，坐位平衡 一一 级，立位平衡级，立位平衡 级，级，病情平稳。病情平稳。 左上肢肌力左上肢肌力1 1