神经康复重症早期管理思路

1、神经疾病重症的早期康复管理思路Early rehabilitation management of severe neurological diseases陈克军公安县人民医院 康复医学科继教CONTENTS概述1Summary2神经重症康复的常见问题3Common problems of Neuro-critical disease rehabilitation神经重症的早期康复介入Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease目录01PART ONE概 述SummaryEarly rehabilitation mana

2、gement of severe neurological diseases.引言 随着现代医学的发展，康复医学与临床更加紧密结合，相互渗透。近几年来，国内外研究发现，在疾病的急性期干预康复治疗，尤其是重症病人的早期干预康复治疗，对预防并发症和继发性残疾，促进神经功能恢复、改善愈后、缩短病程及提高生活质量与生命尊严都有重要意义。“神经重症患者的特点:“ 卧床 +（基础疾病+年龄）n意识清，精神佳n意识清，精神差n植物状态n昏迷n嗜睡n痴呆状态l心电监护（心率、血压、氧饱和、呼吸频率）l胃管/空肠管l气管插管/气管切开/呼吸机l留置针/深静脉针（PICC）l导尿管l血滤机l.多学科及中心ICU康

3、复医学科神经重症患者的特点神经重症患者的特点:较长时间卧床意识障碍、心理障碍（昏睡、谵妄、抑郁居多）限制体位肢体功能障碍（无随意及自主运动）气管切开发热（感染）多管道植入（鼻胃、肠管，尿管，引流管）基础疾病多，如合并有心、脑、肺等器官功能不全“神经重症 severe neurological diseases出血性与缺血性脑卒中颅脑外伤（外伤性颅内血肿、脑挫裂伤 ）中枢神经占位性病变脊髓损伤运动神经元病脑炎吉兰-巴雷综合征等常见神经疾病常见神经疾病每一件事都要用多方面的角度来看它 重症康复是综合性医院今后重点发展的方向，是适应国家分级诊疗顺利实施的基础条件，也是三级综合医院今后能更好生存成为可

4、能。神经重症 severe neurological diseases适当卧床意义：卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理每一件事都要用多方面的角度来看它 降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿。减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程。减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险。 肌肉骨骼系统心血管系统呼吸系统中枢神经系统代谢系统心理不活动的影响The effects of inactivity 神经重症 severe neurological diseases每一件事都要用多方面的角度来看它 1严重的肌萎缩和肌无力：在完全卧床休息

5、的情况下，肌力每周减少1015，卧床休息3-5周， 肌力减少一半，肌肉亦出现废用性萎缩。 2关节僵直、挛缩：肢体和关节长期制动，尤其关节本身有炎症或肌肉瘫痪，或肢体放置位置欠 佳，会使肌原纤维缩短，肌肉和关节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，易致关节挛缩。缺乏肌腱 牵拉和重力负荷作用于骨质，以及内分泌和代谢的变化，骨质的钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏 松。 3味觉改变：易导致食欲下降，咀嚼肌无力，吸收变差，肠粘膜及腺体萎缩导致营养不良，睡眠节奏紊乱。 卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理神经重症 severe neurological diseases每一件事都要用多方面的角度来看它

6、4呼吸系统：咳痰能力下降，肺活量及功能性残气量下降，潮气量、每分通气量及最大呼吸能力 下降。 5心血管系统：体位性低血压，心功能减退，每搏输出量、每分输出量减少致静息时心率增加 (完全卧床时心率每2天增加1次分)。血液凝固性增加易致深静脉血栓。 6内分泌系统改变：糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加雄激素分泌减少等卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理02PART TWO康复行为过程中要面对的常见问题Management of rehabilitation基础疾病等合并症常见问题意识与认知障碍Awareness and cognitive disorder不同程度的昏迷、昏睡、嗜睡、谵妄状态每

7、个意念都是一场祈祷。詹姆士雷德非焦虑，沮丧，抑郁等灾难性情绪创伤-损害-意识到损害-灾难性反应-损害加重或恶化；这些恶性情绪会使伤病加重，使患者身心受到更严重打击感觉过敏、感觉迟钝、内感不适、幻觉；记忆过强、记忆缺损；计算力下降或不能、定向障碍；联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等认知问题。意识与认知障碍Awareness and cognitive disorder抗焦虑与抑郁促醒改善认知心理治疗药物：如阿片类受体拮抗药、儿茶酚胺激动剂、胆碱能激动剂、脑循环改善剂、能量代谢激活剂、神经递质和神经生长因子保护剂、Ca2+拮抗剂、谷氨酸盐受体拮抗剂、抗氧化剂、胶质细胞调节剂和非甾体类抗炎剂及中药安

8、宫牛黄丸等均被广泛应用于不同疾病引起的认知障碍的治疗及促醒。抗焦虑抑郁药物电子生物反馈技术经颅直流电认知行为疗法针灸中药调理(1)药物促醒治疗(2)高压氧治疗(HBO) (3)电刺激促醒治疗(4)综合感觉刺激治疗(5)中医药针灸治疗(6)对家属健康宣教吞咽障碍、误吸风险及营养管理Swallowing disorder,risk of aspiration and management of nutriment 吞咽障碍与误吸风险Swallowing disorder and risk of aspirationconsectetur adipiscing elit. Lorem ipsum d

9、olor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit. 吞咽中枢受损consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit. 春秋视觉工作室consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet,

10、, consectetur adipiscing elit. 春秋视觉工作室consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit. 春秋视觉工作室吞咽障碍与误吸风险Swallowing disorder and risk of aspiration吞咽障碍及营养不良问题 意识障碍 精神障碍 认知障碍 神经源性吞咽功能障碍 神经源性呕吐 神经源性胃肠功能障碍 神经源性呼吸衰竭 严重并发症 脑卒中患者出现吞咽障碍及营

11、养不良的因素 ：营养不良问题卒中患者营养不足与不良预后相关颅脑外伤患者存在营养不足风险、与不良预后相关 营养不良是肺炎的一个危险因素 降低整体功能状态多器官衰竭中营养不良也是重要因素l原发疾病加重l并发症增多l住院时间延长l医疗费用增加l病死率增高 l影响预后或结局 营养不良问题v 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。v 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。v 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。危重病人营养支持目的：危重病人

12、营养支持肠外营养（Parenteral nutrition ，PN）肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（c级）推荐意见6：重症

13、病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。危重病人营养原则及支持方式推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达

14、到3045度。（D级）推荐意见4：输入方式 建议采取持续泵注的方法进行管饲。推荐意见5：速度 从慢到快，即首日肠内营养输注25ml/h，并根据患者耐受程度在48 72 h 逐渐增加至目标量。有条件，营养泵控速。推荐意见6：管道 每4小时用20-30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20-30ml温水冲洗管道（A级推荐）。 机械通气、气管切开问题Mechanical ventilate and Tracheotomy 机械通气患者行早期床边康复时运动训练要与机械通气节律一致，动作徐缓，尽量降低患者者的不适。利用肢体的屈伸对患者膈肌等呼吸肌产生正性促通作用。清醒患者在治疗师或护理人员引

15、导下主动配合参与。02 积极拔管准备：口咽部感觉刺激训练；咽反射刺激训练；颞肌、唇肌、舌肌等相关肌肉训练、呼吸肌训练，呼吸模式训练；咳嗽训练，肢体功能等综合训练。040301机械通气一般在ICU综合病房开展，近年来转入康复医学科的气管切开患者增加。 重症AECOPD病人机械通气期间早期康复安全有效；能降低VAP的发生率；增加了病人活动耐力，缩短机械时间，缩短ICU住院日。 蒋玉兰等，机械通气期间早期康复活动应用于重度AECOPD病人的疗效分析J.2017 , 31 (16) :1994-1996.01 对转入康复医学科的气切患者（多已更换为这金属管），要做好口腔和气切护理，及时吸痰，合理雾化、

16、湿化，防止误吸等，积极控制感染。湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或粘液块咯出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀重湿化过度：分泌物过分稀薄，咳出频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣多，病人烦躁不安，发绀加重湿化的重要性肺部感染、泌尿系感染、多重耐药问题Lung infection， 口腔咽喉带菌定植，误吸，吸痰操作、，营养不良、免疫力下降等增加了再感染可能气切、吞咽功能障碍 很多神经重症患者因来自于中心ICU,痰培养及药敏结果提示多重耐药菌珠较多。综合体温，肺部体征，呼吸听诊，影像学、血常规，PCT等，判断是否为局部定

17、植？气管切开及带鼻胃肠管患者 体位排痰，呼吸训练，并通过主被动等运动康复，改善患者机能状态，改善营养状况，增强体质，是预防感染及定植再燃的根本方法体位排痰及运动康复训练 神经重症患者肺部感染机率非常高，在转入康复医学科时几乎都有感染经历，多与急性发病时应急状态、昏迷呕吐、反流、误 吸有关。肺部感染 包括脊髓损伤，重症患者由于留置尿管时间长，感染机率增加；部分患者因卧床时间长，膀胱功能顺应性差，前列腺肥大排尿困难，残余尿多。如有糖尿病等基础疾病时，因营养状况差，运动量过大，受凉等因素，尿路感染容易出现，出现发热部分甚至高热。留置尿管、残余尿增多、 康复医学科的发展与投入不足增加了重症患者康复的感

18、染机率，对带多管腔患者，做好隔离和手卫生非常重要。同时器械专用或消毒，治疗师做好手卫生及防护，并做好护工家属宣教。隔离及手卫生重症患者其它问题挛缩（关节活动度下降、肌肉萎缩）二便问题（便秘、尿潴留、失禁）压疮深静脉血栓深静脉血栓睡眠问题骨质疏松早期干预03PART THREE神经重症的早期康复介入Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease康 复 原 则早期康复主动性康复适宜性康复强化康复全面康复个性化康复不要盲目训练重症康复基础治疗介入1. 预防预防性康复性康复肢体痉挛、疼痛肢体痉挛、疼痛肺部、泌尿系感染肺部、泌尿系感染深静脉血栓形成深静脉血栓形成