械通气在急诊的应用(住院医培训)

1、L/O/G/O机械通气在急诊的应用机械通气在急诊的应用 前言前言机械通气的基本原理变化不大，对正压通气后的病理生理改变的认识进展很快1928年年,美国美国Drinker等发明等发明 “铁肺铁肺” 并应用于临床并应用于临床 机械通气史上的里程碑机械通气史上的里程碑 1946年年,Bennett生产出第一台定压呼吸机生产出第一台定压呼吸机 开始在临床上应用人工气道进行正压通气开始在临床上应用人工气道进行正压通气 正压通气（打气？）正压通气（打气？） 为什么打？为什么打？目的和意义目的和意义 打什么？打什么？ FiO2 怎么打？怎么打？通气模式、峰流速通气模式、峰流速 打多少？打多少？潮气量、吸气压

2、力潮气量、吸气压力 什么时候打？什么时候打？触发敏感度、时间切换触发敏感度、时间切换控制、监测、报警控制、监测、报警控制界面控制界面监测界面监测界面快捷键快捷键报警界面报警界面控制、监测、报警控制、监测、报警监测界面监测界面报警界面报警界面 控制界面控制界面 吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时利用产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气缩，排出气体，产生呼气基本原理基本原理正压通气与自主呼吸正压通气与自主呼吸时间时间 (sec)气道压力气道压力(c

3、m H2O)吸气吸气呼气呼气呼气呼气吸气吸气 提供分钟通气量提供分钟通气量 改善肺泡通气改善肺泡通气 改善氧合功能改善氧合功能 平台压力增加吸气末肺容积平台压力增加吸气末肺容积 PEEP PEEP增加呼气末肺容积增加呼气末肺容积 降呼吸功，缓解呼吸机疲劳降呼吸功，缓解呼吸机疲劳生理学作用生理学作用常见并发症常见并发症双刃剑效应双刃剑效应 通气机相关性肺损伤 呼吸机相关性肺炎 氧中毒、 肺外器官损害 呼吸机相关的膈肌功能不全并发症并发症生理学作用生理学作用能能“治病治病” 能“致命”人工通气的方法 无创通气无创通气 经口气管插管经口气管插管 经鼻气管插管经鼻气管插管 气管切开气管切开无创通气无创

4、通气无创无创有创有创有创有创无创无创避免人工气道的并发避免人工气道的并发 症，不具有人工气症，不具有人工气 道的部分作用道的部分作用AECOPD急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿免疫抑制患者免疫抑制患者 意识清楚，自主意识清楚，自主 咳痰，血流动力学稳咳痰，血流动力学稳 定，能够耐受定，能够耐受绝对禁忌征绝对禁忌征相对禁忌症自主呼吸消失、微弱或不稳自主呼吸消失、微弱或不稳定，难触发无创通气定，难触发无创通气 非非CO2储留造成的神志改储留造成的神志改变变 缺乏通畅的气道，如严重缺乏通畅的气道，如严重的面部创伤以及需清除气的面部创伤以及需清除气道内分泌物道内分泌物 频繁的恶心和呕吐，需要频繁的恶心

5、和呕吐，需要气管插管保护呼吸道者气管插管保护呼吸道者 严重的高血压严重的高血压（Bp180/110mmHgp180/110mmHg） 一周内胃部手术，频繁发一周内胃部手术，频繁发作的心绞痛、正在发生的作的心绞痛、正在发生的心律失常心律失常 病人不合作病人不合作 气道分泌物多气道分泌物多/ /排痰障碍排痰障碍 重症感染重症感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症(PaO(PaO2 245mmHg)/90%。若不能达到上述目标。若不能达到上述目标, 即可加即可加用用PEEP、增加、增加Pmean,应用镇静剂或肌松应用镇静剂或肌松剂剂 若适当若适当PEEP 和和Pmean 可以可以SaO29

6、0%, 应保持最低的应保持最低的FiO2静脉血气价值评价静脉血气价值评价 pH值比动脉血低值比动脉血低0.03 0.05 CO2分压比动脉血高分压比动脉血高56mmHg O2分压约为分压约为3040mmHg 血氧饱和度约为血氧饱和度约为60% 80% 实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当PEEP 设置设置PEEP 的作用是使萎陷的肺泡复张、增加的作用是使萎陷的肺泡复张、增加Pmean、改善氧合、改善氧合 影响回心血量影响回心血量, 及左心室后负荷及左心室后负荷, 克服克服PEEPi引起引起的呼吸功增加的呼吸功增加 PEEP 常用于以常用于以ARDS为代表的为代表

7、的型呼衰型呼衰, PEEP 的设置在参照目标的设置在参照目标PaO2 和和DO2 的基础上的基础上, 应联合应联合FiO2 和和VT考虑考虑 外源性外源性PEEP水平大约为水平大约为PEEPi的的80%,以不增加以不增加总总PEEP为原则为原则吸气吸气呼气呼气压力压力 (cm H2O)时间时间 (sec)TI 气道峰压气道峰压 PIPTE 保护性肺通气策略保护性肺通气策略 肺开放策略肺开放策略 -打开肺并使其保持开放打开肺并使其保持开放PEEP对血流动力学的影响对血流动力学的影响 降低心输出量、血压和肾脏血流降低心输出量、血压和肾脏血流 水钠储留水钠储留使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通

8、气的指征确定是否有机械通气的指征2.判断是否有机械通气的相对禁忌征，进行判断是否有机械通气的相对禁忌征，进行必要的处理必要的处理3.确定控制呼吸或辅助呼吸确定控制呼吸或辅助呼吸4.确定机械通气方式确定机械通气方式5. .确定确定FiOFiO2 2 ：一般从：一般从1.01.0开始，根据开始，根据PaOPaO2 2 的的变化渐增加。长时间通气时不超过变化渐增加。长时间通气时不超过0.50.56.确定确定PEEPPEEP：当：当FiOFiO2 20.60.6而而PaOPaO2 2仍小于仍小于60 60 mmHgmmHg，应加用，应加用PEEP,PEEP,并将并将FiOFiO2 2降至降至0.50.

9、5以下。以下。PEEPPEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响气体交换和最小的循环影响7.7.确定报警限和气道安全阀确定报警限和气道安全阀8.8.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至调至34-3734-37摄氏度摄氏度9.9.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整力量的大小调整吸痰 机械通气患者应及时评估气道内是否有分泌物，机械通气患者应及时评估气道内是否有分泌物，通过气道吸引确保分泌物的充分引流，有条件时通过气道吸引确保分泌物的充分引流，有条件时进行

10、持续声门下吸引进行持续声门下吸引 人工气道或口鼻腔内见到分泌物人工气道或口鼻腔内见到分泌物 容量控制机械通气时气道峰压增加容量控制机械通气时气道峰压增加 压力控制机械通气压力控制机械通气 时潮气量时潮气量 减少减少 体位改变、雾化治疗、调节呼吸机参数前体位改变、雾化治疗、调节呼吸机参数前 不定期不定期“冲痰冲痰” 肺泡气肺泡气氧浓度降低氧浓度降低 肺泡萎陷肺泡萎陷肺容积下降肺容积下降 吸痰吸痰导致低氧血症导致低氧血症肺内分流增加肺内分流增加通气血流比例通气血流比例失调失调 气道内压力改气道内压力改变，气道内正变，气道内正压消失并且形压消失并且形成负压成负压 吸痰导致低氧血症的影响因素吸痰导致低

11、氧血症的影响因素吸引负压吸引负压吸痰管直径吸痰管直径吸引时间和吸引手法吸引时间和吸引手法通气模式和参数设置通气模式和参数设置1气囊气囊 高容低压套囊不需要间断放气，应常规监测人工气高容低压套囊不需要间断放气，应常规监测人工气道的气囊压力，压力在道的气囊压力，压力在 25 30 cm H 2O时既可有时既可有效封闭气道效封闭气道 ,又不高于气管黏膜毛细血管灌注压又不高于气管黏膜毛细血管灌注压,可可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘,以及拔管后以及拔管后气管狭窄等并发症气管狭窄等并发症 气囊漏气气囊漏气-患者患者“吐泡沫吐泡沫”，呼吸机报警（低分钟，呼吸机报警（低

12、分钟通气量、气道低压、病人触发功增加）通气量、气道低压、病人触发功增加）加温及湿化加温及湿化 机械通气时应实施气道湿化，要求吸入气的温度达到机械通气时应实施气道湿化，要求吸入气的温度达到 3437 ,湿化器水温湿化器水温50 左右，以维持气道黏膜完整左右，以维持气道黏膜完整 ,纤毛正常运纤毛正常运动及气道分泌物的排出动及气道分泌物的排出 ,以及降低以及降低 VAP的发生率的发生率 湿化器内液体只能用无菌蒸馏水，不能用生理盐水或者加入湿化器内液体只能用无菌蒸馏水，不能用生理盐水或者加入药物药物 湿化罐内水量要适当湿化罐内水量要适当 呼吸机管路不必频繁更换，如每周更换呼吸机管路会增加呼吸机管路不必

13、频繁更换，如每周更换呼吸机管路会增加 VA P的发生率的发生率,但是一旦发现管道污染则应及时更换，高容低压但是一旦发现管道污染则应及时更换，高容低压气囊的聚氯乙烯气管插管可较长时间留置（气囊的聚氯乙烯气管插管可较长时间留置（1-2周或更长）周或更长） 雾化吸入时应该转变为控制通气雾化吸入时应该转变为控制通气呼吸机治疗常见的问题及处理呼吸机治疗常见的问题及处理-人机对抗人机对抗-气道高压气道高压人机同步人机同步的要点人机同步的要点一一. .病人吸气触发呼吸机的过程（触发敏感度）病人吸气触发呼吸机的过程（触发敏感度）二二. .呼吸机被触发后的响应过程（峰流速）呼吸机被触发后的响应过程（峰流速）三三

14、. .吸气到呼气的切换过程（吸气停顿）吸气到呼气的切换过程（吸气停顿）四四. .呼气的终止呼气的终止人机对抗一一. .机械通气治疗早期机械通气治疗早期二二. .治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化三三. .呼吸机参数设置和调节不当呼吸机参数设置和调节不当气道压力高限报警气管、支气管痉挛气管、支气管痉挛气道内分泌物潴留气道内分泌物潴留 撤机撤机前的准备撤机前的准备 有效治疗呼吸衰竭原发病有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡 各种重要脏器功能的维护和改善各种重要脏器功能的维护和改善 高呼吸负荷的纠正高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态保持良好的营养状态 患者的心理准

15、备患者的心理准备撤离指征撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除导致呼衰原发病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制肺部感染基本控制胸部外伤得到良好控制胸部外伤得到良好控制心功能不全得到改善心功能不全得到改善呼吸中枢受抑已解除呼吸中枢受抑已解除呼吸肌麻痹已纠正呼吸肌麻痹已纠正电解质（低血钾）已纠正电解质（低血钾）已纠正通气和氧合能力通气和氧合能力 通气能力通气能力 病人的呼吸力量或幅度是否足够病人的呼吸力量或幅度是否足够 病人病人TV、VC或或MV所能维持的水平所能维持的水平 用床边肺功能测定判断用床边肺功能测定判断 氧合能力氧合能力 反映肺内气体交换情况，根据血气判断反映肺内气体交换情况，

16、根据血气判断 排除血液动力学异常排除血液动力学异常咳嗽和主动排痰的能力咳嗽和主动排痰的能力 咳嗽反射咳嗽反射 是脱机的前提是脱机的前提 呼吸肌的力量呼吸肌的力量 中枢原因已被去除中枢原因已被去除 周围因素已被纠正周围因素已被纠正 气道通畅气道通畅 必须保持气道通畅必须保持气道通畅撤机方法撤机方法 参数调整为参数调整为SIMV+PSV，f=01次次/分，分，PS=510cmH2O（一般气管插管患者选（一般气管插管患者选择择810cmH2O；气管切开患者选择；气管切开患者选择58cmH2O），），FiO240%,PEEP5 cmH2O 观察病人观察病人30分钟分钟3小时（慢性病人如小时（慢性病人如

17、COPD,3小小时；既往健康，如溺水者，时；既往健康，如溺水者，30分钟），如果潮气分钟），如果潮气量达到或者超过量达到或者超过5ml/kg，心率较调整前增加不多，心率较调整前增加不多于于20次，呼吸频率增加不多于次，呼吸频率增加不多于10次（总体呼吸次次（总体呼吸次数低于数低于25或或30次次/分），血压升高不多于分），血压升高不多于20mmHg，复查血气分析提示，复查血气分析提示pH7.35，PaO260mmHg, 患者没有呼吸困难患者没有呼吸困难 浅快呼吸指数（频率浅快呼吸指数（频率/潮气量）潮气量）80，提示撤机容，提示撤机容易成功，易成功，105，提示难于撤机，提示难于撤机 向家属交待有可能再次上机的风险并且准向家属交待有可能再次上机的风险并且准备好各种抢救设备后，静推甲强龙备好各种抢救设备后，静推甲强龙40mg（预防喉头水肿），充分吸除口鼻腔、气（预防喉头水肿），充分吸除口鼻腔、气管插管内分泌物，脱机抽空气囊，嘱患者管插管内分泌物，脱机抽空气囊，嘱患者半坐位（利于膈肌运动和医务人员扣背协半坐位（利于膈肌运动和医务人