第八章 肾的排泄功能

1、第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能第一节第一节 肾脏的结构和血液循环特点肾脏的结构和血液循环特点 第六节第六节 尿生成的调节尿生成的调节第四节第四节 肾小管与集合管的分泌与排泄功能肾小管与集合管的分泌与排泄功能第五节第五节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释第八章第八章 肾的排泄功能肾的排泄功能第三节第三节 肾小管与集合管的重吸收功能肾小管与集合管的重吸收功能第七节第七节 排尿活动排尿活动人体的排泄器官及其排泄物人体的排泄器官及其排泄物 排泄排泄：指机体将体内物质：指机体将体内物质代谢的终产物代谢的终产物、多余的物质多余的物质以及进入体内的以及进入体内的异物异物等排出体外的过程。等排

2、出体外的过程。 排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 肾肾 脏脏 水、尿素、肌酐、盐类、水、尿素、肌酐、盐类、 药物、毒物、色素等药物、毒物、色素等 肺肺 脏脏 coco2 2、水、挥发性药物等、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、水、NaClNaCl、少量尿素等、少量尿素等 消消 化化 道道 钙、镁、铁、磷等无机盐钙、镁、铁、磷等无机盐, , 胆色素等胆色素等 概概 述述3 生成尿液生成尿液 调节水、渗透压、电解质和酸碱平衡调节水、渗透压、电解质和酸碱平衡 内分泌内分泌: : 肾素肾素 促红细胞生成素促红细胞生成素 前列腺素前列腺素 一、一、肾脏功能肾脏功能: :关于尿液：关于尿

3、液：n尿量：尿量：n正常：正常：1000ml 2000ml / 24h，平均，平均1500ml n多尿（多尿（polyuria）：）：2500ml / 24h 长期，持续长期，持续n少尿（少尿（oliguria）：）：100 500ml / 24h n无尿（无尿（anuria）：）：100ml / 24h n渗透压：渗透压：501200mOsm /血浆血浆300mOsmn尿的尿的浓缩浓缩：高渗尿（高于血浆渗透压）：高渗尿（高于血浆渗透压）n尿的尿的稀释稀释：低渗尿（低于血浆渗透压）：低渗尿（低于血浆渗透压）npH值：值：5.07.0之间之间/血浆血浆7.357.455n 熟悉熟悉 肾的血液供应

4、和肾血流量的调节肾的血液供应和肾血流量的调节n 了解了解 肾的功能解剖肾的功能解剖基本要求基本要求第一节第一节 肾脏的结构和血液循环特点肾脏的结构和血液循环特点 6三、肾的结构特征三、肾的结构特征( (一一) )肾单位肾单位肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段7肾脏的功能结构特点肾脏的功能结构特点8（二）两种肾单位比较（二）两种肾单位比较皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位数数 量量多多(85-90%)A口径口径少少(10-15%)体体

5、 积积较大较大较小较小A入入 A出出 2 1A入入 A出出A出出后的毛后的毛细血管细血管袢长度袢长度网状，皮质肾小网状，皮质肾小管周围管周围U形，髓质部形，髓质部肾素分泌肾素分泌短短长长多多少少功能功能尿液生成尿液生成尿的浓缩与尿的浓缩与稀释稀释9( (三三) )球旁器球旁器n入球小入球小A A中膜内的肌上皮样细胞，中膜内的肌上皮样细胞，内含分泌颗粒内含分泌颗粒= =肾素肾素；n肾交感肾交感N N支配。支配。n对牵张刺激敏感对牵张刺激敏感感受器；感受器；3. 3. 致密斑：致密斑：n位于远曲小管起始处，细胞呈高柱状、斑状突起；位于远曲小管起始处，细胞呈高柱状、斑状突起；n对肾小管中液体流量、对

6、肾小管中液体流量、NaClNaCl含量变化敏感含量变化敏感间质细胞间质细胞球旁细胞，调节肾球旁细胞，调节肾素的释放。素的释放。1.1.球旁细胞球旁细胞（近球细胞）：（近球细胞）：2.2.间质细胞：间质细胞：n有吞噬、收缩功能。有吞噬、收缩功能。10n交感神经系统交感神经系统n末梢释放末梢释放NEn调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收以及调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收以及肾素的分泌肾素的分泌n迄今尚未发现有副交感神经支配迄今尚未发现有副交感神经支配（四）肾脏的神经支配及作用（四）肾脏的神经支配及作用腹主腹主A A 肾肾A A 叶间叶间A A 弓形弓形A A 肾小球肾小球CapC

7、ap 入球小入球小A A 小叶间小叶间A A出球小出球小A A 肾小管周围肾小管周围CapCap肾肾V V 叶间叶间V V 弓形弓形V V 小叶间小叶间V V二、肾血流的特点及其调节二、肾血流的特点及其调节12血液供应丰富，但血液供应丰富，但血液分布不匀血液分布不匀： 血流量血流量1200ml/min 1200ml/min 心输出量心输出量1/41/41/51/5； 皮质皮质94%94% 外髓外髓5-6%5-6% 内髓内髓 ：1%1%两次形成两次形成CapCap网；网；压力高低不同压力高低不同： 肾小球毛细血管网高肾小球毛细血管网高利于滤过；利于滤过； 肾小管毛细血管网低肾小管毛细血管网低利于

8、重吸收。利于重吸收。（一）肾的血液供应特点（一）肾的血液供应特点1314（二）肾血流量的调节（二）肾血流量的调节n 自身调节：自身调节：当动脉血压在一定范围内（当动脉血压在一定范围内（10.724.0kPa/ 80 180mmHg）变动时，保持肾血流量、肾小球滤过率）变动时，保持肾血流量、肾小球滤过率的相对稳定。的相对稳定。n 机制机制：肌源学说：肌源学说/血管平滑肌的紧张性受牵张刺激而改变血管平滑肌的紧张性受牵张刺激而改变n 重要意义重要意义：肾脏对：肾脏对水钠和其他物质的排泄水钠和其他物质的排泄不会因血压的波动而发不会因血压的波动而发生较大变化，维持正常的泌尿机能。生较大变化，维持正常的泌

9、尿机能。15n神经和体液调节神经和体液调节n交感神经交感神经缩血管缩血管肾血流减少肾血流减少n体液因素：体液因素： 肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素、血管紧张素肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素、血管紧张素II等等缩血管缩血管 肾肾血流减少血流减少 NO和前列腺素的舒血管效应和前列腺素的舒血管效应肾血流增加肾血流增加n生理意义生理意义：紧急情况下，全身血液重新分配，肾血流减：紧急情况下，全身血液重新分配，肾血流减少，确保心、脑重要脏器的血液供应。少，确保心、脑重要脏器的血液供应。16n掌握掌握 肾小球的滤过功能和影响因素，肾小球肾小球的滤过功能和影响因素，肾小球滤过率和滤过分数的概念滤过率和

10、滤过分数的概念n熟悉熟悉 滤过膜的组成和通透性滤过膜的组成和通透性 第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能17尿生成过程：尿生成过程： 1.1.肾小球的滤过肾小球的滤过 2.2.肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收 3.3.肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分泌18n超滤液（原尿）超滤液（原尿） 除血浆中大分子除血浆中大分子蛋白质蛋白质外，其他物质均可滤过进入肾小外，其他物质均可滤过进入肾小囊内。囊内。 血浆、原尿和终尿主要成分比较（血浆、原尿和终尿主要成分比较（g/L）19n肾小球滤过率肾小球滤过率(glomerular filtration rate(glomerular

11、 filtration rate，GFR)GFR)n定义定义：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。n正常值：正常成人，正常值：正常成人，1.73m1.73m2 2体表面积，体表面积，125ml/min125ml/min 180L/24h 180L/24hn滤过分数滤过分数 (filtration fraction(filtration fraction，FF)FF)n定义定义：肾小球滤过率和肾血浆流量（：肾小球滤过率和肾血浆流量（renal plasma flowrenal plasma flow，RPFRPF）的比值。）的比值。n正常值：正常值：

12、125/660125/660 19%19%20肾小球滤过率可以用肾小球滤过率可以用血浆清除率血浆清除率的方法计算的方法计算血浆清除率：血浆清除率：单位时间内肾能够将单位时间内肾能够将多少多少mlml血浆血浆中所含的中所含的某物质完全清除某物质完全清除, ,这个能完全清除某物质的这个能完全清除某物质的血浆毫升数血浆毫升数。评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。菊粉菊粉即能自由滤过又不被重吸收与分泌，即能自由滤过又不被重吸收与分泌，所以所以菊粉的血浆清除率菊粉的血浆清除率= =肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)。血浆清除率血浆清除率(C)(C)血

13、浆某物质浓度血浆某物质浓度(P)(P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)(U)每分钟尿量每分钟尿量(V)(V)血浆清除率血浆清除率(C)(C)1mg/100ml1mg/100ml125mg/100ml125mg/100ml1ml/min1ml/min125ml/min125ml/min21一、滤过膜及其通透性一、滤过膜及其通透性n毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层 窗孔窗孔50-100 nm50-100 nmn基膜基膜 网孔网孔4-8nm4-8nmn肾小囊上皮细胞层肾小囊上皮细胞层 裂隙膜裂隙膜孔孔4-14nm4-14nm1.1.滤过膜三层结构：滤过膜三层结构：机械屏障机械屏障电学屏障：电学

14、屏障：各层有带负电荷的糖蛋白。各层有带负电荷的糖蛋白。作用：阻止带负电荷的血浆蛋白滤出。作用：阻止带负电荷的血浆蛋白滤出。 通透性取决于：溶质分子的通透性取决于：溶质分子的半径大小半径大小及及所带电荷所带电荷. . 2.2.滤过屏障的通透性滤过屏障的通透性u2.0nm2.0nm能自由通过能自由通过u2.02.04.2nm4.2nm能部分通过能部分通过u4.2nm4.2nm完全不能通过完全不能通过n机械屏障：取决于半径大小机械屏障：取决于半径大小n电学屏障：取决于所带电荷电学屏障：取决于所带电荷u正电荷易滤过；正电荷易滤过；u负电荷不易滤过，负电荷不易滤过，u中性介于两者之间。中性介于两者之间。

15、23 物质的有效半径和肾小球滤过能力的关系物质的有效半径和肾小球滤过能力的关系24入球端入球端有效滤过压有效滤过压=45(20+10) =45(20+10) =15mmHg=15mmHg) )0 0有滤液生成有滤液生成出球端出球端 有效滤过压有效滤过压 =45(35+10)=45(35+10)= 0mmHg= 0mmHg 0 0无滤液生成无滤液生成二、滤过的动力二、滤过的动力- -有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压= =毛细血管压毛细血管压- -（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +囊内压）囊内压）u正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体正常时，毛细血管压和囊内压基本不

16、变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。物质滤不出）。u有滤过平衡，不是全长都有滤过。有滤过平衡，不是全长都有滤过。特点：特点：25三、影响滤过的因素三、影响滤过的因素1.1.滤过膜的通透性和面积滤过膜的通透性和面积 面积面积通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用 滤过率滤过率（如：肾炎，滤过膜变厚，孔变小）（如：肾炎，滤过膜变厚，孔变小）静电屏障作用静电屏障作用蛋白尿蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m=1.5m2 2急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤

17、过面积GFRGFR尿量尿量262.2.有效滤过压有效滤过压肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量= =大失血大失血A A血压血压 快速大量输液快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压蛋白减少蛋白减少结石、肿瘤，血红蛋白堵塞肾小管结石、肿瘤，血红蛋白堵塞肾小管273.3.肾小球血浆流量肾小球血浆流量n 沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐渐有效滤过压渐有效滤过压渐(=0(=0时称滤过平衡时称滤过平衡)滤过平衡的位滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。置决定着

18、毛细血管滤过的长度。 n 结论结论：肾小球血浆流量大肾小球血浆流量大血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压慢慢滤滤过平衡位置近出球过平衡位置近出球A A端端GFRGFR；反之则反之则GFRGFR。 病理情况：严重低氧、中毒性休克等，病理情况：严重低氧、中毒性休克等，肾血浆流量减少，肾血浆流量减少， GFR GFR28影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿） 滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿） 滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失

19、血） 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液） 囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素29第三节第三节 肾小管与集合管的重吸收功能肾小管与集合管的重吸收功能n重吸收重吸收: :肾小管滤液中的物质通过肾小管和集合管重新回肾小管滤液中的物质通过肾小管和集合管重新回到体内的过程。到体内的过程。30（一）重吸收（一）重吸收方式与途径方式与途径1.1.方式方式被动：被动：单纯扩散、单纯扩散、 易化扩散易化扩散主动：主动：原发性和继发性主动原发性和继发性

20、主动 ( (泵、转运体泵、转运体) )2.途径途径跨细胞转运跨细胞转运:小管液中的物小管液中的物质质管腔膜管腔膜肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜基侧膜组织间隙组织间隙细胞旁转运细胞旁转运:小管液中的物小管液中的物质（质（H H2 2O O、ClCl- - 、NaNa+ + 肾小管肾小管上皮细胞间的紧密连接上皮细胞间的紧密连接组织组织间隙间隙31肾的结构特征肾的结构特征肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段32（二）（二）重吸收重吸收方式的特

21、点方式的特点n重吸收重吸收具有选择性具有选择性n各段肾小管重吸收具有差异各段肾小管重吸收具有差异n重吸收的有限性重吸收的有限性33前半段前半段：主动过程。：主动过程。管腔膜管腔膜 u Na Na+ +分别与分别与G G、AAAA等同向偶联等同向偶联转运；转运；u Na Na+ +-H-H+ +交换。交换。管周膜：管周膜：NaNa+ +-K-K+ +泵。泵。 ( (一一) ) 近端小管近端小管 后半段后半段：被动过程。：被动过程。ClCl- -顺浓度差经紧密连接处重顺浓度差经紧密连接处重吸收吸收管两侧电位差管两侧电位差NaNa+ +顺电顺电位差经位差经紧密连接紧密连接处重吸收。处重吸收。1.1.

22、Na+ 、Cl- 和水的重吸收和水的重吸收：341.1.机制机制：被动过程。：被动过程。2.2.特点特点：HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 以以COCO2 2的形式重吸收的形式重吸收 HCOHCO3 3- -的重吸收优先于的重吸收优先于ClCl- -的重吸收；的重吸收； 分泌一个分泌一个H H+ +，重吸收一个，重吸收一个NaNa+ +和和HCOHCO3 3- - ，有排酸保碱的，有排酸保碱的作用。作用。CA:碳酸酐酶碳酸酐酶( (二二)HCO)HCO3 3- -的重吸收的重吸收 35n K K+ +绝大部分绝大部分(70(70) )在近端小管被重吸收在近端小管被重吸收, ,n 终尿中

23、的终尿中的K K+ +主要是由远曲小管和集合管分泌的。主要是由远曲小管和集合管分泌的。 n K K+ +重吸收的机制重吸收的机制: :主动过程主动过程( (尚不清楚尚不清楚) )。n KK+ + 管内管内 KK+ + i i140140(4mol/L)(4mol/L)(150mol/L)(150mol/L)逆浓度差进行，故认为是主动的。逆浓度差进行，故认为是主动的。( (三三)K)K+ +的重吸收的重吸收36（1 1）部位部位: :仅限于近曲小管。仅限于近曲小管。（2 2）机制机制: :继发主动。继发主动。葡萄糖葡萄糖小小管管上上皮皮细细胞胞内内K K+ +NaNa+ +n管腔膜：管腔膜： G

24、 G与与NaNa+ +同向转运体同向同向转运体同向转运入细胞。转运入细胞。n管侧膜：管侧膜： G G顺浓度差经载体易化扩散进顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙入细胞间隙( (单一转运单一转运) )。 NaNa+ +被管周膜被管周膜NaNa+ +泵泵出泵泵出NaNa+ + i i为管腔膜为管腔膜G G协同转运提供动力协同转运提供动力继发性主动转运继发性主动转运。 管管周周膜膜泵泵载载体体4.4.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收37葡萄糖葡萄糖n糖尿糖尿n肾糖阈肾糖阈: :尿中开始出现葡萄糖时的血糖浓度尿中开始出现葡萄糖时的血糖浓度 正常值：正常值：1.61.61.8g/L1.8g/L（8.98.91

25、0.1mmol/L10.1mmol/L）。）。 反应肾小管对反应肾小管对G G的最大重吸收能力。的最大重吸收能力。n葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量(TMG)(TMG): :当肾小球的当肾小球的G G滤过量与尿中滤过量与尿中G G量的量的差值保持不变时，全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极差值保持不变时，全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限限 正常值：男性为正常值：男性为375mg(2.68mmol)/min/1.73m375mg(2.68mmol)/min/1.73m2 2 女性为女性为300mg(1.67mmol)/min/1.73m300mg(1.67mmol)/min/1.73m2

26、2（3 3）葡萄糖重吸收的特点葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度：具有一定的限度38氨基酸的重吸收同葡萄糖。氨基酸的重吸收同葡萄糖。 微量蛋白质通上皮细胞的吞饮作用被重吸收。微量蛋白质通上皮细胞的吞饮作用被重吸收。5.5.氨基酸的重吸收氨基酸的重吸收39髓髓NaNa+ +K K+ +ClCl- -H2ONaNa+ +尿素尿素n对水、尿素不通透；对水、尿素不通透；n以以NaNa+ +2Cl2Cl- -KK+ +同向转运体同向转运体( (继发主动转运继发主动转运) )。 Na+ +髓袢升支粗段：髓袢升支粗段： 二、髓袢中的物质转运二、髓袢中的物质转运40髓袢降支细段：髓袢降支细段：n对尿素、对尿素

27、、NaNa+ +不通透；不通透；n对对水高度通透水高度通透：n小管内小管内NaClNaCl浓度浓度。n对水不通透；对水不通透；n对尿素中等通透；对尿素中等通透；n对对NaNa+ +高度通透：顺浓度差被高度通透：顺浓度差被动重吸收动重吸收小管内小管内NaClNaCl浓度浓度。 髓袢髓袢升升支细段：支细段：NaNa+ +K K+ +ClCl- -H2ONaNa+ +尿素尿素41三、远曲小管和集合管的物质转运三、远曲小管和集合管的物质转运重吸收的机制重吸收的机制：是主动重吸收过程。：是主动重吸收过程。 n重吸收重吸收12%12%的的NaNa+ +、ClCl- -，不同量的水，分泌不同量的，不同量的水

28、，分泌不同量的K K+ +和和H H+ +。nNaNa+ + 逆浓度差，逆电位差；逆浓度差，逆电位差；( (一一) )远曲小管和集合管的重吸收远曲小管和集合管的重吸收1.Na1.Na+ +重吸收重吸收422.2.水的重吸收水的重吸收特点特点: : 根据机体的需要而被调节；根据机体的需要而被调节； 对终尿量的影响很大。对终尿量的影响很大。水通水通道道水通水通道道机制机制: : 远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透。远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透。 远曲小管后段和集合管：管腔膜有远曲小管后段和集合管：管腔膜有ADHADH调控的水通调控的水通 道，调节水的重吸收。道，调节水的重吸收

29、。一、一、NaNa+ +重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管60-70%60-70%初段主动初段主动( (管腔膜管腔膜NaNa+ +-X-X偶联转偶联转运，管周膜运，管周膜NaNa+ +泵泵) )后段被动后段被动( (顺电位差经细胞旁顺电位差经细胞旁路路) )球球- -管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢升支升支25-30%25-30%细段被动细段被动( (顺浓度差顺浓度差) )粗段主动粗段主动(Na(Na+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转同向转运体复合物，管周膜运体复合物，管周膜NaNa+ +泵泵) )降支细段对降支细段对NaNa+ +不不通透通透重吸

30、收量与尿浓重吸收量与尿浓缩机制有关缩机制有关远曲管集远曲管集合管合管10%10%管腔膜管腔膜NaNa+ +-Cl-Cl- -同向转运同向转运管周膜管周膜NaNa+ +泵泵受受ADHADH调节调节 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结45 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管65%65%被动被动( (渗透作用渗透作用) )细胞旁路细胞旁路球球- -管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动( (渗透作用渗透作用) )升支对水不通透升

31、支对水不通透远曲管远曲管集合管集合管10%10%9.3%9.3%被动被动( (水通道水通道) )远曲管初段水不通远曲管初段水不通透透受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量小管和集合管对水的重吸收量。1.H1.H+ +n机制机制: : 主动分泌。主动分泌。 NaNa+ +-H-H+ +交换交换 H H+ +泵泵H H+ +NHNH3 3 + +NHNH4 4+ +H H+ +的分泌的分泌H H+ +泵泵n泌泌H H+ +与泌与泌K K+ +呈负相关，呈负相关，

32、NaNa+ +-H-H+ +交换，交换，NaNa+ +-K-K+ +交换，交换，具备竞争抑制。具备竞争抑制。 n泌泌H H+ +与重吸收与重吸收HCOHCO3 3- -相关，相关，调节体内酸碱平衡。调节体内酸碱平衡。第四节第四节 肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分泌47机制机制: :单纯扩散单纯扩散 2.NH2.NH3 3的分泌的分泌 泌泌NHNH3 3与泌与泌H H+ +呈正相关：即泌呈正相关：即泌NHNH3 3促进促进H H+ +-Na-Na+ +交换，交换，NaNa+ +、 HCO HCO3 3- -回血，回血，排酸保碱。排酸保碱。NHNH3 3扩散的量决定于管腔液扩散的量决定于管腔

33、液pHpH值。值。调节体内酸碱平衡。调节体内酸碱平衡。特点：特点：48KK+ + 管内管内KK+ + 胞内胞内NaNa+ +经管腔膜上的通道进入细胞；经管腔膜上的通道进入细胞；管周膜管周膜NaNa+ +-K-K+ +泵的主动重吸收泵的主动重吸收管腔负电位管腔负电位K K+ +顺电顺电- -化学梯度分泌化学梯度分泌( (易化扩散易化扩散) )入小管液入小管液 3.K3.K+ +的分泌的分泌 机制机制: :NaNa+ +-K-K+ +交换。交换。 所以，所以，K K+ +的分泌与的分泌与NaNa+ +的吸收有关的吸收有关 概概 述述n 尿渗压血渗压尿渗压血渗压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗

34、、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水n 尿渗压血渗压尿渗压血渗压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水多水n 尿渗压血渗压尿渗压血渗压等渗尿等渗尿肾功肾功 如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：50501200mOsm/(Kg1200mOsm/(KgH H2 2O)O)第五节第五节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释51一、肾髓质的渗透压梯度现象一、肾髓质的渗透压梯度现象肾髓质的渗透压梯度示意图肾髓质的渗透压梯度示意图52对对NaClNaCl主动转运主动转运对对尿素不尿素不通透通透对对水不水不通透通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散 管内浓度

35、倍减；管内浓度倍减； 外髓部渗透压外髓部渗透压（1 1）髓袢升支粗段）髓袢升支粗段：1.1.肾髓质高渗梯度形成机制肾髓质高渗梯度形成机制二、肾髓质高渗梯度的形成与维持二、肾髓质高渗梯度的形成与维持53对对NaClNaCl不不易通透易通透对对尿素尿素不不易易通透通透对对水高度通透水高度通透水被重吸收水被重吸收小管液渗透压小管液渗透压(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外) )（2 2）髓袢降支细段）髓袢降支细段：54对对NaClNaCl高高度通透度通透对对尿素中尿素中等通透等通透对对水不水不通透通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管内扩散尿素向管内扩散管内浓度倍减；管内浓度倍减； 外

36、髓部渗透压外髓部渗透压 (钠盐钠盐 管内管内下降）下降）（3 3）髓袢升支细段）髓袢升支细段：对对尿素不尿素不通透通透对对水通透水通透( (有有ADHADH时通透时通透) )管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加（4 4）远曲小管和皮质，外髓集合管）远曲小管和皮质，外髓集合管：56对对尿素易尿素易通透通透( (尿素浓度高尿素浓度高) )对对水不易水不易通透通透( (有有ADHADH时通透时通透) ) 尿素向管外扩散尿素向管外扩散外外髓髓为高渗为高渗尿素循环进一步增强肾内髓尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。高渗梯度。（5 5）髓质集合管）髓质集合管：肾内髓质高渗：肾内髓质高渗： NaCl NaCl、尿

37、素尿素57形成肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的物质：物质：n 外髓质：外髓质： 主要是主要是NaClNaCl。 n 内髓质：内髓质： 主要是主要是NaCl+NaCl+尿素尿素 （6 6）小结：小结：58水水出出钠钠进进水水进进钠钠出出2.2.肾髓质高渗梯度的维持肾髓质高渗梯度的维持 直小血管的逆流交换作用直小血管的逆流交换作用59n 直小血管的逆流交换作用直小血管的逆流交换作用： 降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaClNaCl进进 尿素和尿素和NaClNaCl出出水水出出 水水进进当升支离开外髓时当升支离开外

38、髓时带走的溶质水带走的溶质水维维持髓质高渗梯度持髓质高渗梯度60髓质高渗梯度髓质高渗梯度ADHADHADHADH集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿( (尿稀释尿稀释) )集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿( (尿浓缩尿浓缩) )三、尿液浓缩和稀释的过程三、尿液浓缩和稀释的过程进入进入远曲小管的远曲小管的小管液小管液为低渗为低渗尿液浓缩尿液浓缩尿液稀释尿液稀释61四、影响尿液浓缩和稀释的因素四、影响尿液浓缩和稀释的因素n肾髓质的结构肾髓质的结构n肾小管和集合管功能肾小管和集合管功能n尿素量尿素量n直小血管逆流交换

39、直小血管逆流交换62 第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节 63当当 溶质溶质渗透压渗透压肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量。 这种利尿方式称为渗透性利尿。这种利尿方式称为渗透性利尿。 例如：糖尿病的多尿；例如：糖尿病的多尿；临床：渗透性利尿剂临床：渗透性利尿剂- -甘露醇甘露醇( (可被滤过而不被重吸收可被滤过而不被重吸收) )。一、肾内自身调节一、肾内自身调节( (一一) )小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 641.1.概念概念： 不论不论GFRGFR增大还是减小，近端小管对溶质、水的重吸收量增大还是减小，近端小管对溶质、水的重吸收量始终占始终占GFRGFR的的656570

40、%70%。（。（定比重吸收定比重吸收）2.2.意义意义： 使终尿量不会因使终尿量不会因GFRGFR的增减而出现大幅度的变动。的增减而出现大幅度的变动。 3.3.机制机制： 与与管周毛细血管压管周毛细血管压和和胶体渗透压胶体渗透压的改变有关。的改变有关。( (二二) )球球- -管平衡管平衡65在肾血流量不变的前提下在肾血流量不变的前提下：当当GFRGFR时时管周管周CapCap内血压内血压小管旁组织间液静水压小管旁组织间液静水压NaNa+ +、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/ /滤过率滤过率65657070 （球（球- -管平衡）管平衡）胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液进入小

41、管旁组织间液进入CapCap量量66肾交感神经的作用肾交感神经的作用: : 肾小球滤过、重吸收、影响体液因素肾小球滤过、重吸收、影响体液因素 激活肾动脉激活肾动脉受体受体入球与出球小入球与出球小A A收缩收缩( (收缩程度：收缩程度：A A入入A A出出)肾毛细血管压肾毛细血管压、肾血浆流量、肾血浆流量有效滤过压有效滤过压GFRGFR； 激活肾小管激活肾小管受体受体近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和和NaCl NaCl ； 激活激活受体受体近球细胞释放肾素近球细胞释放肾素血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮系统系统远曲小管和集合管对水、远曲小管和集合管对水、NaClNaCl的重吸收