医疗管理与质量控制推进会

1、医疗质量推进会 江与良一、困惑与挑战 案例一、案例一、 Caroline的故事Caroline的故事案例二、过度治疗惹的祸案例二、过度治疗惹的祸 患者，男，患者，男，6262岁，因跌伤左小腿岁，因跌伤左小腿2 2天就诊。患者于天就诊。患者于2 2天前骑自行车不慎；跌伤左小腿，当时皮肤有小天前骑自行车不慎；跌伤左小腿，当时皮肤有小片擦伤渗血，回家自行清洗涂敷碘酒，第片擦伤渗血，回家自行清洗涂敷碘酒，第2 2天擦伤天擦伤处及周围青肿压痛，未作处理，第处及周围青肿压痛，未作处理，第3 3天肿胀疼痛明天肿胀疼痛明显，遂来诊治。既往史无过敏史。查体：显，遂来诊治。既往史无过敏史。查体：T 36. T 3

2、6. 88，P 60P 60次分，次分，R 18R 18次分，次分，BP 160/90mmHgBP 160/90mmHg，头颅五官及心、肺、腹未见异常。左小腿外侧见头颅五官及心、肺、腹未见异常。左小腿外侧见一皮肤擦损区一皮肤擦损区3cm X 4cm3cm X 4cm，已结痂，周围青肿，压，已结痂，周围青肿，压痛。经外院痛。经外院X X线片提示左小腿无骨折征象。初步诊线片提示左小腿无骨折征象。初步诊断：左小腿，外伤（皮下淤血）。断：左小腿，外伤（皮下淤血）。 我们的医生给予：我们的医生给予：5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml加复加复方丹参注射液方丹参注射液12ml12ml静脉滴注（静脉滴注

3、（7575滴分），滴分），用药用药1010分钟后患者诉心悸、胸闷、口唇及分钟后患者诉心悸、胸闷、口唇及指尖麻木。心率指尖麻木。心率 9898次分，次分，R 28R 28次分，次分，BP 92/48mmHgBP 92/48mmHg，皮肤少许渗汗。考虑输液，皮肤少许渗汗。考虑输液速度过快所致，随即把液体滴速调至约速度过快所致，随即把液体滴速调至约3535滴分，未引起更多注意，亦无采取其他滴分，未引起更多注意，亦无采取其他对应措施。再过对应措施。再过1515分钟后查看，患者呈昏分钟后查看，患者呈昏迷状态，口唇指趾发绀、抽吸样呼吸迷状态，口唇指趾发绀、抽吸样呼吸4 4次次/ /分，脉搏触不到。给予吸氧

4、，肌注肾上腺分，脉搏触不到。给予吸氧，肌注肾上腺素素1mg1mg，胸外心脏按压等抢救，但一切措施，胸外心脏按压等抢救，但一切措施无效，患者死亡。无效，患者死亡。 过度治疗是指给予患者以并不需要的治疗，过度治疗是指给予患者以并不需要的治疗，其目的多数都是为了赚钱，此时的医疗行为其目的多数都是为了赚钱，此时的医疗行为已经变为商业行为，这个案例的院方把一名已经变为商业行为，这个案例的院方把一名仅仅有皮肤擦伤的患者收入医院治疗，还给仅仅有皮肤擦伤的患者收入医院治疗，还给予静脉用药，而且用的是毫无相关的药物，予静脉用药，而且用的是毫无相关的药物，我们实在无从得知复方丹参注射液与小腿擦我们实在无从得知复方

5、丹参注射液与小腿擦伤的治疗关系，治疗理由可能还是那个金光伤的治疗关系，治疗理由可能还是那个金光闪闪的字一钱。天有不测风云，人有旦夕祸闪闪的字一钱。天有不测风云，人有旦夕祸福，意外情况发生了，过度治疗把患者送上福，意外情况发生了，过度治疗把患者送上了不归路，也把自己送上了法庭，但此时已了不归路，也把自己送上了法庭，但此时已经悔之晚矣。经悔之晚矣。案例三 患者男性，患者男性，5252岁，既往有高血压及糖岁，既往有高血压及糖尿病史尿病史5 5年，年，1515分钟前患者看电视（足球比分钟前患者看电视（足球比赛）时因情绪激动而突然发生严重心悸，赛）时因情绪激动而突然发生严重心悸，伴胸闷，大汗淋漓，自己服

6、用，速效救心伴胸闷，大汗淋漓，自己服用，速效救心丸丸1010粒无效而呼叫急救。急救到后查体：粒无效而呼叫急救。急救到后查体：患者神志清醒，焦虑表情，半卧位，面色患者神志清醒，焦虑表情，半卧位，面色苍白，苍白， 口唇及肢端青紫。血压口唇及肢端青紫。血压O/OO/O，桡动，桡动脉脉搏测不出，呼吸脉脉搏测不出，呼吸3232次分，颈部无三次分，颈部无三凹征，肺部听诊未闻异常，心脏听诊心音凹征，肺部听诊未闻异常，心脏听诊心音遥远，心率遥远，心率300300次分，未闻杂音。腹部及次分，未闻杂音。腹部及神经系统未见异常。心电图示宽神经系统未见异常。心电图示宽QRSQRS波心动波心动过速。过速。 现场治疗：现

7、场治疗：鼻导管供氧，鼻导管供氧，0.9%0.9%生理生理盐水盐水250ml250ml加入多巴胺加入多巴胺80mg80mg静滴，然静滴，然后将患者送医院。后将患者送医院。1010分钟后到达医分钟后到达医院，患者病情无改善，血压仍然为院，患者病情无改善，血压仍然为0 0，心率为心率为300300次分。诊断为：室上性次分。诊断为：室上性心动过速。心动过速。现场诊断：现场诊断：休克原因待查，心休克原因待查，心动过速动过速。 当患者的生命受到威胁时为其提供生命当患者的生命受到威胁时为其提供生命支持，从保障患者的生命，这是急救的核支持，从保障患者的生命，这是急救的核心内容，是所有急救工作的重中之重。但心内

8、容，是所有急救工作的重中之重。但是当事的急救医生显然没有做到这一点。是当事的急救医生显然没有做到这一点。如果说这例患者的生命危在旦夕，一点也如果说这例患者的生命危在旦夕，一点也不为过。他突然起病，心率如此之快，血不为过。他突然起病，心率如此之快，血压如此之低，其危险性一目了然。压如此之低，其危险性一目了然。分析分析 这时急救医生却未实施任何治疗，这时急救医生却未实施任何治疗，而仅用了升压药物多巴胺，但在这种情而仅用了升压药物多巴胺，但在这种情况下升压药物的效果可想而知，升压药况下升压药物的效果可想而知，升压药物是；主要通过收缩血管、加强动脉血物是；主要通过收缩血管、加强动脉血管的紧张度来提高血

9、压的，但患者心率管的紧张度来提高血压的，但患者心率300300次分，哪有足够的心输出量？在这次分，哪有足够的心输出量？在这种情况下又怎样能够提升患者的血压呢？种情况下又怎样能够提升患者的血压呢？案例四、120货车 患者男性，患者男性，5050岁，因短暂意识丧失而岁，因短暂意识丧失而呼叫急救。既往有糖尿病史呼叫急救。既往有糖尿病史1010年，年，3030分分钟以前在解大便时，突然发生意识丧失，钟以前在解大便时，突然发生意识丧失，醒后感周身不适，胸闷，醒后感周身不适，胸闷， 恶心，上腹恶心，上腹轻微疼痛伴出汗及面色苍白轻微疼痛伴出汗及面色苍白, ,急救医生急救医生到场查体：患者神志清醒，一般情况差

10、，到场查体：患者神志清醒，一般情况差，血压未测，心率血压未测，心率6565次次/ /分，律齐，心音分，律齐，心音正常，未闻杂音，腹部及神经系统检查正常，未闻杂音，腹部及神经系统检查未见异常。未采取其他检查措施。现场未见异常。未采取其他检查措施。现场初步诊断：晕厥原因待查。对此，急救初步诊断：晕厥原因待查。对此，急救医生亦未采取任何急救措施，让患者自医生亦未采取任何急救措施，让患者自行上救护车后自己在副驾驶位置上就座，行上救护车后自己在副驾驶位置上就座，然后救护车向医院驶去。然后救护车向医院驶去。 发病地点距医院较远，途中患者述不发病地点距医院较远，途中患者述不适感加重，并出现大小便失禁，但该医

11、适感加重，并出现大小便失禁，但该医生仍未采取任何措施。生仍未采取任何措施。4040分钟后救护车分钟后救护车到达医院急诊室，查体：患者神志清楚，到达医院急诊室，查体：患者神志清楚，血压血压105/75mmHg105/75mmHg，心率，心率6060次分，可闻次分，可闻杂音，双下肢无水肿。心电图示广泛前杂音，双下肢无水肿。心电图示广泛前壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞和室内壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞和室内传导阻滞。传导阻滞。初步诊断：初步诊断：冠心病、急性心肌梗死、心律冠心病、急性心肌梗死、心律失常、糖尿病失常、糖尿病。 急救方法：急救方法：给予罂粟碱给予罂粟碱30mg30mg肌内肌内注射、硝酸甘油

12、注射、硝酸甘油0.3mg0.3mg含服后将患者含服后将患者收入院治疗。收入院治疗。1010分钟后患者转至病分钟后患者转至病房，病房医生发现患者面色发绀，房，病房医生发现患者面色发绀，呼之不应，四肢湿冷，随后发生呼呼之不应，四肢湿冷，随后发生呼吸停止，血压测不到，心音消失，吸停止，血压测不到，心音消失，瞳孔散大，对光反射消失，心音听瞳孔散大，对光反射消失，心音听不到。经过现场心肺复苏无效，抢不到。经过现场心肺复苏无效，抢救救2 2小时后宣布患者死亡。死亡诊断：小时后宣布患者死亡。死亡诊断：冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。 家属非常不满急救医生的行为，将其告上家属非常不

13、满急救医生的行为，将其告上法庭。由于急救医师在诊疗过程中的严重不法庭。由于急救医师在诊疗过程中的严重不作为行为作为行为. .最后，经法院医疗鉴定的结果为：最后，经法院医疗鉴定的结果为：一级甲等医疗事故。一级甲等医疗事故。何谓不作为？不作为是指行为人负有实施某种何谓不作为？不作为是指行为人负有实施某种行为的特定法律义务，在他和她，能够履行这行为的特定法律义务，在他和她，能够履行这个义务时却不履行，这就是不作为。不作为如个义务时却不履行，这就是不作为。不作为如果发生在医务人员身上，将直接影响到诊疗效果发生在医务人员身上，将直接影响到诊疗效果，甚至殃及患者的健康和生命果，甚至殃及患者的健康和生命。

14、我们在想：急救时为什么有些医生会发生不作我们在想：急救时为什么有些医生会发生不作为行为？应该追根溯源，深入探讨。分析其原为行为？应该追根溯源，深入探讨。分析其原因可能有两种因可能有两种分分 析析第一种是医务人员丧失和违背了起码的医第一种是医务人员丧失和违背了起码的医学道德准则，视患者的病痛而不见，或不去学道德准则，视患者的病痛而不见，或不去试图为患者搞清病因，解除痛苦，或明知试图为患者搞清病因，解除痛苦，或明知患者需要得到救助而懒得施以援手，这些行患者需要得到救助而懒得施以援手，这些行为都是对生命的漠视，应予以强烈谴责并依为都是对生命的漠视，应予以强烈谴责并依法制裁。法制裁。 第二种原因占大多

15、数，那就是急救医生第二种原因占大多数，那就是急救医生的专业技术水平较低，在短时间内无法了的专业技术水平较低，在短时间内无法了解真实病情，做出正确的判断，误把重症解真实病情，做出正确的判断，误把重症患者当成轻病微伤，因而掉以轻心，未采患者当成轻病微伤，因而掉以轻心，未采取急救措施，以至导致严重后果，或者知取急救措施，以至导致严重后果，或者知道患者情况严重，但没有解决问题的能力道患者情况严重，但没有解决问题的能力和手段，在危重病面前束手无策，无法阻和手段，在危重病面前束手无策，无法阻挡死神的脚步。挡死神的脚步。本案例当事的医生的不作为行为属于哪种类型我们本案例当事的医生的不作为行为属于哪种类型我们

16、不得而知，他的行为与患者的死亡之间是否有因果关不得而知，他的行为与患者的死亡之间是否有因果关系亦无法明确，但他起码违背了院前抢救危重患者时系亦无法明确，但他起码违背了院前抢救危重患者时要遵循的要遵循的“全力以赴全力以赴”原则，表现在：首先对患者的原则，表现在：首先对患者的危重病提示视而不见，患者发生晕厥提示不除外危重病提示视而不见，患者发生晕厥提示不除外心脏原因，而心源性晕厥则高度提示患者有发生猝死心脏原因，而心源性晕厥则高度提示患者有发生猝死的可能，从这点也可以看出院前急救时对患者病情的可能，从这点也可以看出院前急救时对患者病情实施的危险分级有多么重要实施的危险分级有多么重要, ,医生的不作为行为将救护医生的不作为行为将救护车变成了出租车，而失去了其原有的重要功能。车变成了出租车，而失去了其原有的重要功能。医院建设与发展-挑战？ 1.增长速度-换挡期； 2.结构调整-阵痛期； 3.前期刺激政