教学药历的写作

1、1教学药历的写作教学药历的写作与汇报与汇报2022-5-312内容提要内容提要n药历及其基本要求药历及其基本要求n药历的基本内容药历的基本内容n教学药历格式教学药历格式n实习考核：药历汇报（答辩）实习考核：药历汇报（答辩）2022-5-313药历及其基本要求药历及其基本要求n药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的的q对患者药物治疗过程的记录q临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录q临床药师对患者的用药指导和教育记录q是为患者进行个体化药物治疗的重要依据q是开展药学服务工作的必备资料n药历书写药历书写q临床药师在参与患者临床用药实践过程中通

2、过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为2022-5-314药历及其基本要求药历及其基本要求n药历基本要求药历基本要求q客观、真实、准确、完整q药历书写应当使用医药学术语q通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文q应当使用药品通用名称q药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确2022-5-315教学药历格式教学药历格式n教学药历首页教学药历首页 n药物治疗日志药物治疗日志 n药物治疗总结药物治疗总结 n临床带教老师评语临床带教老师评语n药学带教老师评语药学带教老师评语教学药历格式教学药历

3、格式教学药历首页教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：_ 姓名性别出生日期 年 月 日住院号住院时间 年 月 日出院时间 年 月 日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址 邮编身高(cm)体重(kg)体重指数(体表面积）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。查。既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、

4、过去健康状况及疾病的系统回顾。及疾病的系统回顾。既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。2022-5-317教学药历格式教学药历格式教学药历首页教学药历首页家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物

5、品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。育史。药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）过敏史）入院诊断及诊断依据：出院诊断：住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）2022-5-318教学药历格式教学药历格式药物治疗

6、日志药物治疗日志药药 物物 治治 疗疗 日日 志志病例特点描述： 系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。初始药物治疗方案：系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案初始治疗方案分析： 系指对初始治疗药物方案所进行的分析。系指对初始治疗药物方案所进行的分析。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后）患者入院后的第一次药物治疗

7、记录，应当在患者入院后48小时内小时内完成。完成。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；（6）一般每）

8、一般每3天书写记录天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。2022-5-319教学药历格式教学药历格式药物治疗总结药物治疗总结药药 物物 治治 疗疗 总总 结结 药物治疗总结应包括：药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，

9、包括药物不良反应与处置，药物应与处置，药物/药物或药物药物或药物/食物相互作用等；食物相互作用等；2022-5-3110教学药历格式教学药历格式带教老师评语带教老师评语临临 床床 带带 教教 老老 师师 评评 语语 对完整教学药历的评语对完整教学药历的评语药药 学学 带带 教教 老老 师师 评评 语语 对完整教学药历的评语对完整教学药历的评语2022-5-3111药物治疗日志内容（第一天）药物治疗日志内容（第一天）n病例特点n治疗原则n初始治疗方案n初始治疗方案的分析q药理作用简述q治疗指南/专家共识【循证依据】q药动、药效学特点n初始治疗方案监护计划q不良反应、相互作用、注意事项2022-5

10、-3112药物治疗日志内容（从第二天开始）药物治疗日志内容（从第二天开始）n病情变化/药物疗效的体现q症状、体征、检验指标n检验指标、检查结果的分析n治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果及用药方案的执行）n药师建议/干预n有无不良反应及其处置n有无药物相互作用及其处置2022-5-3113药物治疗日志内容（出院指导）药物治疗日志内容（出院指导）n病人一般情况n主要检验指标n出院带药n用药指导q药物正确的服用方法q常见不良反应及药物/食物相互作用q监测指标及监测周期q自我监测内容q。2022-5-3114药物治疗日志的内容编排格式药物治疗日志的内容编排格式n*月月*日（日（D1）q患者一般

11、情况q检验指标q治疗方案的变更n停用。n改/加用。q用药分析q药师建议q用药监护n用表格进行归纳用表格进行归纳q药物变更情况q检验指标q血压、血糖数据2022-5-3115药物治疗日志书写的注意事项药物治疗日志书写的注意事项2022-5-3116教学药历质量点评教学药历质量点评n教学药历质量缺陷评价表（修改版）q基本要求 q首页 q药物治疗日志 q总结 q合格标准2022-5-3117教学药历质量点评教学药历质量点评项目项目缺陷内容缺陷内容123456789101112131415基本要求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）（3）带

12、教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）（4）表格药历填写有漏项（2）（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，5处为重度缺陷）（6）带教老师无评语（重度缺陷）教学药历质量缺陷评价表（修改版）2022-5-3118教学药历质量点评教学药历质量点评首 页（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）（9）诊断要点分析有缺陷（2）（10）治疗原则分析有缺陷（2）（11）初始治疗方案记录有漏项（2）（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）教学药历质量缺陷评价表（修改版）2022-5-3119教学药历质

13、量点评教学药历质量点评药物治疗日志（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）（15）疾病发展变化过程描述不清（5）（16）遗漏主要阳性体征（2）（17）遗漏主要检查结果（2）（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）（25）缺出院继续治疗方案（5）教学药历质量缺陷评价表（修改版）2022-5-3120教学药历质量点评教学药历质量点评总结（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）（29）需随访但未制定随访计划（2）（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）扣分总计扣分总计每份教学药历扣分31分为不合格。每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。教学药历质量缺陷评价表（修改版）n考核方式考核方式：以答辩方式进行。由临床医师、临床药师和学校带教教师等至少三人共同组成答辩委员会，对学