母婴保健技术服务执业许可申请登记书

1、广西壮族自治区母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章） 登记号 机构性质 申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号南宁市卫生局印制填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、医疗保健机构简况 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、医疗保健机构简况 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、医疗保健机构简况 服务对象 填写要求同4。6、医疗保健机构简况 法定代表人

2、医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、人员情况 在每项空格中填写相应项目的人数。10、人员情况 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、母婴保健技术服务仪器设备情况

3、 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。申 请 表申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术助产技术放取宫内节育器技术其他提交文件目录：（1）医疗保健机构简况登记表；（2）科室设置情况登记表；（3）有关人员情况登记表；（4）主要仪器设备名录清单；（5）业务用房平面图；（6）规章制度和技术操作规程；（7）医疗机构执业许可证复印件及副本（8）有关执业人员名录及母婴保健技术考核合格证书；（9）医师执业证书、护士执业证书；（10）卫生行政部门要求提供的其他材料。申请单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，

4、我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区 (盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )机构地址 电话 传真邮政编码 法定代表

5、人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务业务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 R住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 张备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表申请单位： 开展的诊疗科目请在前划“”，不开展的打“” - 5 -代 码诊疗科目备 注01.01.0101.0201.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.0204.R04.0104.02R04.0304.0404.0504.0605.05.0l05.0

6、205.0305.0405.0505.06妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病代 码诊疗科目备 注05.0705.0805.0905.1005.1105.1205.1306.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.01R17.0217.0317.0417.0517.

7、0618.19.小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其它内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验、分子检验其它病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其它中医科其它人 员 情 况申请单位：职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主

8、治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普

9、通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施

10、(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页。上级主管部门意见上级主管部门签署意 见签署领导：20 年 月 日 （章）核准登记事项登记号（医疗机构）： 医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人：（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日核准技术服务许可项目：核准人： 负责人： 年 月 日 年 月 日核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 负责人： 年 月 日医疗保健

11、机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 负责人： 年 月 日备注母婴保健技术服务执业许可变 更 申 请 表 医疗机构名称: （章） 母婴保健技术服务执业许可证登记号： 填 报 日 期: 年 月 日南宁市卫生局印制填表说明1、 本表适用于自治区卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。2、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。3、 各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用A4规格纸打印，加盖公章。4、 申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。5、 本表需一式

12、二份，申请表及申报须知可从广西卫生监督网()下载。下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改，A4纸打印。（一）申请变更登记事项医疗机构名称地 址许可项目许可证有效期联系人邮 编电 话传 真申请变更项目医疗机构名称 医疗机构地址名称 法定代表人所有制形式 医疗机构类别 注册资金许可项目（增加/减少）： 变更理由及变更具体内容： 申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日上级主管部门签署意见（章）

13、负责人签名： 年 月 日（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：医疗机构类别:服务对象：注册资金（资本单位：万元）：许可项目：备注:备注：该页由审查（调查、核实）人员填写。- 10 -母婴保健技术服务执业许可校验申请书申 请 单 位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登 记 号： 申 请 日 期 年 月 日南宁市卫生局印制填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表1医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（

14、暂行）和补充规定的有关规定填写。3表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表1服务对象填写要求同4。6表1法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7表2在每项空格中填写相应的人数。8表2人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9表3设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表1医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式(1)全民 (

15、2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区 (盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )机构地址 电话 传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务业务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 张备注人 员 情 况

16、职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师 医 士 儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师 医 士  婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师 医 士 女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师 医 士 助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师 医 士 遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师 医 士

17、0;泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师 医 士 检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验 师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师 副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机 （2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）热循环仪、液体混合器（7）供备、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪