讲课中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南规范与实践

1、中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)v随着人口的老龄化随着人口的老龄化、慢性病如糖尿病的、慢性病如糖尿病的增加，脓增加，脓毒症的发病率不断上升毒症的发病率不断上升，在美国，每年，在美国，每年全球新增全球新增数百万脓毒症患者，数百万脓毒症患者，其中其中20%63%患者死亡患者死亡，与急性心肌梗死的院外病死率相当。，与急性心肌梗死的院外病死率相当。脓毒症死脓毒症死亡的人数超过亡的人数超过了心衰、前列腺癌了心衰、前列腺癌、乳腺癌、艾滋、乳腺癌、艾滋病死亡人数的病死亡人数的总和。总和。v严重严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要脓毒症和脓毒

2、性休克是重症医学面临的重要临床问题。临床问题。概念概念v 脓毒症（脓毒症（sepsis）：）：脓毒症是指明确或可疑的感染引脓毒症是指明确或可疑的感染引起的起的SIRS。v严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原除外其他导致低血压的原因。因。v 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。或少尿）。 脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征 严重

3、脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫感染感染菌血症菌血症脓毒症脓毒症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎Sepsis的诊断标准的诊断标准指标指标标准标准一般指标一般指标发热（中心体温发热（中心体温38.3 ）或）或低温（中心体温低温（中心体温36.0 ）心率心率90 次次/min或同年龄段正常心率或同年龄段正常心率2个标准差个标准差气促气促意识改变意识改变明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20 ml/kg 超过超过24

4、h）高血糖症（血糖高血糖症（血糖7.7 mmol）而无糖尿病史）而无糖尿病史炎症反应参数炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数白细胞增多（白细胞计数12109/L）白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数4109/L）白细胞计数正常白细胞计数正常,但幼稚白细胞但幼稚白细胞10%血浆血浆CRP正常值正常值2个标准差个标准差前降钙素正常值前降钙素正常值2个标准差个标准差血流动力学参数血流动力学参数低血压低血压收缩压收缩压90 mmHg,平均动脉压平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降或按年龄下降2 个标准差个标准差器官功能障碍指标器官功能障碍指标低氧血症

5、（低氧血症（PaO2/FiO2300 mm Hg）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或或45mmol/L 的渗透浓度至少的渗透浓度至少2h）肌酐增加肌酐增加0.5mg/dl凝血异常（国际标准化比率凝血异常（国际标准化比率1.5 或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间60s）腹胀（肠鸣音消失）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数100109/L）高胆红素血症（总胆红素高胆红素血症（总胆红素40mg/L或或70mmol/L）组织灌流参数组织灌流参数高乳酸血症高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈毛细血管再充盈时间延长时间延长(2s)或皮肤出现花

6、斑或皮肤出现花斑符合感染参数的符合感染参数的2项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的1项以上指标即可诊断项以上指标即可诊断Sepsis（2001华盛顿）华盛顿）严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准v 严重脓毒症：严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：1.1.脓毒症诱发低血压脓毒症诱发低血压 2.2.乳酸水平超过测量上限乳酸水平超过测量上限3.3.充分液体复苏后持续充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5ml/kg/h）4.4.无肺炎情况下急性肺损伤（无肺炎情况下急性肺损伤（PaOPaO2 2/FiO/

7、FiO2 2250250）5.5.有肺炎情况下急性肺损伤（有肺炎情况下急性肺损伤（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200176.8umol/L176.8umol/L7.7.胆红素胆红素34.2umol/L34.2umol/L8.8.PLT10WPLT1.5INR1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 v脓毒症的治疗脓毒症的治疗重在及时重在及时，如果能在休克，如果能在休克1h内内得到得到正确的诊治，患者的存活率将达到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上以上；而；而在休克在休克6h之后之后才被诊治，患者的生存率即会下降才被诊治，患者的生存率即会下降至至3

8、0%。SSC：巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(I

9、SF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%v中华中华医学会重症医学分会于医学会重症医学分会于2007年制定了年制定了“成人成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南南” ，为脓毒症的诊治提供了规范和，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。指导。v为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专

10、家应用织专家应用循证医学循证医学的方法制定了的方法制定了中国严重脓毒中国严重脓毒症症/脓毒性休克诊治指南脓毒性休克诊治指南(2014) ，针对目前严，针对目前严重脓毒症重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从，从不同层面、多角度不同层面、多角度地对其治疗地对其治疗进行概括与规进行概括与规范范，并依据循证医学的证据，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见提出相应的推荐意见。指南采用新指南采用新GRADE分级系统分级系统 推荐等级推荐等级v 1（强力推荐：做或不做）（强力推荐：做或不做）v 2（弱度推荐：可能做或可能不做）（弱度推荐：可能做或可能不做）证据

11、证据v A（高质量随机对照研究（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）或荟萃分析研究）v B（中等质量（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）或高质量观察性及队列研究）v C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）（完成良好、设对照的观察性及队列研究）v D（病例总结或专家意见，低质量研究）。（病例总结或专家意见，低质量研究）。 指南的主要特点指南的主要特点v本指南形成推荐意见本指南形成推荐意见57条，与条，与SSC 2012指南比指南比，新增推荐意见新增推荐意见10条条；推荐等级升级推荐等级升级3条，降级条，降级7条条；新增中医药部分。；新增中医药部分。内内 容容l早期复苏早期复苏 l

12、诊断诊断l抗生素治疗抗生素治疗l感染源控制感染源控制l感染预防（感染预防（SOD+SDD）l液体疗法液体疗法l血管加压类药物血管加压类药物l正性肌力药物正性肌力药物l糖皮质激素糖皮质激素l机械通气l镇静、镇痛和肌松剂l血制品的使用l肾脏替代治疗l血糖控制l预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡l营养第一部分第一部分 严重脓毒症的治严重脓毒症的治疗疗 第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗第三部分第三部分 中医药治疗中医药治疗早期复苏早期复苏v推荐意见推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸最初的液体冲击后持续低

13、血压或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取）的患者采取早期目标导向的早期目标导向的液体液体复苏复苏（EGDTEGDT） 。 （等级：（等级： 1C1C 1B1B） a a）中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）812mmHg812mmHg b b）平均动脉压平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg c c）尿量）尿量0.5mLkg0.5mLkg时时 d d）上腔）上腔静脉静脉血氧饱和度（血氧饱和度（Scvo2Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别）或者混合静脉氧饱和度分别是（是（Svo2Svo2） 70%70%或或65%65%。EGDT流程流程EGDTvEarlyvGoalvDirect

14、edvTherapy目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白SSC推荐的脓毒症推荐的脓毒症集束化治疗集束化治疗意

15、见意见 黄金黄金3h测量乳酸浓度测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素予以广谱抗生素低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/L给予给予30ml/kg晶体液进行目标复苏晶体液进行目标复苏白金白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：容量复苏后仍持续低血压：需立即测量需立即测量CVP 和和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：v 鉴于近年来一些

16、鉴于近年来一些RCT研究，如研究，如ProCESS研究、研究、ARISE研研究对早期目标导向治疗究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与提出了一些挑战，认为与常规治疗比，常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率并未改善脓毒症患者的病死率，但根，但根据现有文献的据现有文献的Meta分析和分析和GRADE分级结果显示，分级结果显示，vEGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等级为；证据等级为B)，而不影响远期病死率，而不影响远期病死率(60 d或或90 d；证据等级为；证据等级为C)。 v今年今年4月，月，SSC官方网站对脓毒症官方网

17、站对脓毒症6h复苏的集束复苏的集束化治疗化治疗(Bundle)进行了修订，进行了修订，对复苏未达标或乳对复苏未达标或乳酸仍大于酸仍大于4 mmol/L的患者，的患者，建议反复评估容量建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。v推荐意见推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者：推荐在严

18、重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率乳酸清除率可作为判断可作为判断预后的指标。（预后的指标。（1D）v 指南强调要将指南强调要将6小时内乳酸清除率小时内乳酸清除率10%，这样可以减少患者院内死，这样可以减少患者院内死亡率。亡率。液体与液体与液体反应性液体反应性v 推荐推荐意见意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（性休克的首选复苏液体。（1B）v推荐意见推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）复苏液体

19、的选择复苏液体的选择v对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级提高了白蛋白的证据等级(从从C级升至级升至B级级)，并且明确液体复苏时应，并且明确液体复苏时应选择使用限选择使用限氯晶体液氯晶体液复苏复苏。v 推荐意见推荐意见5：液体：液体复苏时可考虑应用白蛋白。（复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）v 推荐意见推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（复苏。（UG）根据临床表现判断

20、容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态

21、指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价 每每10min测测CVPCVP2mmHg 继续快速补液继续快速补液CVP2-5mmHg 暂停快速补液，等待暂停快速补液，等待10min后再次评估后再次评估CVP5mmHg 停止快速补液停止快速补液容量负荷试验容量负荷试验简单实用评判液体反应性简单实用评判液体反应性补液试验：补液试验：SSC指南建议指南建议30min内输入内输入5001000ml晶体液或晶体液或300500ml胶体液，根据患者的胶体液，根据患者的反应性和耐受性反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。判断进而指导液体治疗。早期监测早期监测CVP容量治疗时，遵循容量治疗时，遵循2-5

22、法则法则CVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多n容量负荷试验结束后容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度恢复原有维持液速度危重病液体治疗的常见错误危重病液体治疗的常见错误vCVP高时应当限制输液高时应当限制输液v胸片显示肺水肿时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液v短期内已经大量输液后应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液v心动过速由液体缺乏引起心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液此时应当加快输液v输液使得输液使得CVP达到达到12mmHg, 以除外低血容量以除外低血容量总结总结v危重病患者的容量不足非常普遍

23、危重病患者的容量不足非常普遍v临床检查不能正确鉴别临床检查不能正确鉴别v容量负荷试验容量负荷试验 有必要改善灌注指标 怀疑存在低血容量时 短时间内快速输液 观察预定指标的反应v碳酸氢钠碳酸氢钠v推荐意见推荐意见7：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B）缩血管药物缩血管药物 v 推荐意见推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到达到 65 mmHg。（。（1C）v 最

24、佳最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的患者可能需要维持较高的MAP。v 推荐意见推荐意见9：推荐：推荐去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（作为首选缩血管药物。（1B）v 首次首次将去甲肾上腺素作为首选药物，既往一直首选多巴胺。将去甲肾上腺素作为首选药物，既往一直首选多巴胺。v 推荐意见推荐意见10：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用患者，可用多巴胺多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）v 推

25、荐意见推荐意见11：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用血压时，建议选用肾上腺素肾上腺素 （加用或替代去甲肾上腺素）（加用或替代去甲肾上腺素）。（。（2B）v推荐意见12：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量 （2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的 MAP）。（UG）v 推荐意见13：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：v （1） 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；v （2） 持续的高CO和低血压；v （3）当正性肌力药/ 缩血管药物与

26、小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP 时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）v 推荐意见推荐意见14：不推荐将：不推荐将低剂量低剂量多巴胺作为肾脏保多巴胺作为肾脏保护药物。（护药物。（1A）v 目前的研究认为，低剂量多巴胺不具备有肾脏保护作用，与安慰剂作目前的研究认为，低剂量多巴胺不具备有肾脏保护作用，与安慰剂作对照，患者的尿量、肌酐峰值、肾脏替代治疗需求等均无明显差异常对照，患者的尿量、肌酐峰值、肾脏替代治疗需求等均无明显差异常。v推荐意见推荐意见15：对所有需要应用缩血管药物的患者：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测，建议在条件允许的情况下尽

27、快置入动脉导管测量血压。（量血压。（UG）正性肌力药物正性肌力药物v 推荐意见推荐意见16：存在下述情况时，建议以：存在下述情况时，建议以2-20gkg-1min-1 的速度输注的速度输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺：v （1） 心脏充盈压升高、心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；降低提示心肌功能障碍；v （2） 尽管已取得了充足的血容量和足够的尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌仍出现灌注不足征象。（注不足征象。（2C）v 推荐意见推荐意见17：如果充足的液体复苏和足够的：如果充足的液体复苏和足够的 MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）v推荐意见

28、推荐意见18：不推荐使用增加：不推荐使用增加CI达到超常水平的达到超常水平的疗法。（疗法。（1B）受体阻滞剂受体阻滞剂v 脓毒性心肌抑制脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南制。指南首次提出，首次提出，如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后心排血量不低心排血量不低，心率较快，可考虑使用，心率较快，可考虑使用短效短效受体阻滞剂受体阻滞剂。v 推荐意见推荐意见19：如果充足的液体复苏后：如果充足的液体复苏后CO不低、不低、心率较快，可考虑使用短效心

29、率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（UG）v 脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。奋，降低心率。容量反应性容量反应性v推荐意见推荐意见20：对无自主呼吸和心律失常、非小潮：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（气量

30、（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（体反应性的判断指标。（UG）v推荐意见推荐意见21：机械通气、自主呼吸或心律失常时：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者）预测脓毒症患者的液体反应性。（的液体反应性。（UG）抗感染治疗：抗感染治疗：v推荐意见推荐意见22：推荐一旦明确诊断严重脓毒：推荐一旦明确诊断严重脓毒症症/脓毒性休克，应在脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（抗菌药

31、物治疗。（1C）v 脓毒症的脓毒症的早期早期抗感染治疗非常重要。指南再次抗感染治疗非常重要。指南再次强调了强调了1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用方案采用覆盖所有可能致病菌覆盖所有可能致病菌(细菌和细菌和/或真菌或真菌)，且在疑，且在疑似似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并，并且一旦且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药策略，抗菌药物的物的疗程一般为疗程一般为710 d。如何合理使用抗菌药物，既可。如何合理使用抗菌

32、药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。可行的检测指标。v 推荐意见推荐意见23：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑

33、似感染源组织内或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）v 推荐意见推荐意见24：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（治疗策略。（1D）v 推荐意见推荐意见25：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（用抗菌药物的辅助手段。（2C）v 推荐意见推荐意见26：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710 d。（。（2C） ？（对临床反应缓慢、感染灶难以充分？（对临床反应缓慢、感染灶难

34、以充分引流和引流和/或合并免疫缺陷者可适当延长疗程或合并免疫缺陷者可适当延长疗程.如粒细胞缺乏如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组织感染及血流感染织感染及血流感染72 h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至疗程需延长至4周或至病灶愈合、症状消失周或至病灶愈合、症状消失.）v推荐意见推荐意见27：对流感病毒引起的严重脓毒症：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG）v推荐意见推荐意见28：建议对有潜在感染的重症患者进行：建议对有潜在感

35、染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/ 脓毒性休克。（脓毒性休克。（2C）v推荐意见推荐意见29：推荐在抗菌药物应用前，均需留取：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（殊的培养。（1C）v推荐意见推荐意见30：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用性真菌病时，建议采用1，3-D葡聚糖检测葡聚糖检测 （G试验）（试验）（2B）和）和/或甘露聚糖（或甘露聚糖（GM试验）和抗试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（甘

36、露聚糖抗体检测。（2C）v 推荐意见推荐意见31：建议应用降钙素原对可疑感染的重：建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B）感染源处理：感染源处理：v推荐意见推荐意见32：建议对可能有特定感染源（如坏死：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（采取恰当的感染源控制措施。（2C）器官功能支持方面：器官功能支持方面：v 严重脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多

37、器官功能障碍，脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器脏器功能支持功能支持是临床关注的热点问题，包括是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面静、持续性肾脏替代治疗等多方面。v 机械通气方面，指南提出对于机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻的患者，应尽病情相对较轻的患者，应尽量采用无创通气量采用无创通气，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的吸窘迫综合征患者的病死率。病死率。v 镇痛镇痛镇静方面，指南首先镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性强调了镇痛的重要性，同时，鉴，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁

38、多，且无依据表明何种镇静方案于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用程序程序化化(protocoldirected )镇静方案镇静方案，并且，并且明确了神经肌明确了神经肌肉阻滞剂的应用肉阻滞剂的应用范围范围。v 肾脏肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率，由，由于目前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇于目前未明确高容量血液滤过的定义，本

39、指南用较多的篇幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。，以利于临床工作者进一步理解与实践。机械通气机械通气v推荐意见推荐意见33：推荐对脓毒症诱发：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征合征（ARDS）患者进行机械通气时设定）患者进行机械通气时设定低潮气低潮气量量 （6 mL/kg）。（）。（1B）v推荐意见推荐意见34：建议测量：建议测量ARDS患者的机械通气平患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为台压，平台压的初始上限设定为30 cmH2O以达以达到肺保护的目的。（到肺保护的目的

40、。（2B）v 推荐意见推荐意见35：对脓毒症诱发：对脓毒症诱发ARDS的患者应使用的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（防止肺泡塌陷。（1C)ALI/ARDS的诊断标准：的诊断标准：v有有发病的高危因素；发病的高危因素；v急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；或呼吸窘迫；v低氧血症：低氧血症：ALI时时Pao2/Fio2300mmHgv ARDS时时Pao2/Fio2200mmHg v胸部胸部X线检查两肺浸润阴影；线检查两肺浸润阴影；v肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP) 18mmHg或临床上除或临床上除外心源性肺水肿。外心源性肺水肿。v 推荐意见推荐意见36：建议对脓毒症诱

41、发的：建议对脓毒症诱发的中重度中重度ARDS患者使用患者使用俯卧位通气，尤其适用于俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2 100 mmHg患患者（者（2B）。）。v 推荐意见推荐意见37：建议对脓毒症诱发的：建议对脓毒症诱发的轻度轻度ARDS试用无创通试用无创通气（气（non-invasiv ventilation，NIV）。（）。（2C）v 推荐意见推荐意见38：高频振荡通气不能改善脓毒症：高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病患者病死率。（死率。（2A）v 推荐意见推荐意见39：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的所致的ARDS使用限制性

42、液体策略。（使用限制性液体策略。（2C） 镇静与肌松镇静与肌松v 推荐意见推荐意见40：建议在脓毒症患者使用机械通气时：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。，使用程序化镇静。（2A）v 程序化镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节程序化镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。使用程序化镇静可以既达到镇静目标，又减少镇静剂镇静剂用量的系统镇静。使用程序化镇静可以既达到镇静目标，又减少镇静剂的用量。的用量。v 推荐意见推荐意见41：建议脓毒症所致严重：建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程（可早期短疗程（48 h）应用

43、神经肌肉阻滞剂。（）应用神经肌肉阻滞剂。（2C）v 短疗程（短疗程（48 h）连续输注）连续输注神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂可以降低可以降低28 d和和90 d病死率，病死率，降低机械通气所致气压伤风险，但并不延长机械通气时间及不会增加降低机械通气所致气压伤风险，但并不延长机械通气时间及不会增加ICU获得获得性肌无力的风险性肌无力的风险.血制品：血制品：红细胞、血浆、血小板红细胞、血浆、血小板v 推荐意见推荐意见42：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）70g/L

44、时输注红细胞，使时输注红细胞，使Hb维持在维持在目标值目标值7090g/L。2B） v 目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb7090g/L与与100120g/L相比，患者病死率无显著性差异。相比，患者病死率无显著性差异。v 推荐意见推荐意见43：对：对无出血或无计划进行有创操作无出血或无计划进行有创操作的脓毒症的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（患者，不建议预

45、防性输注新鲜冰冻血浆。（2D）v 推荐意见推荐意见44：当严重脓毒症患者血小板计数（：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）10109/L且不存在明显出血，以及当且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议并有明显出血风险时，建议预防性输注预防性输注血小板血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到者需要达到PLT50109/L。(2D）免疫调理免疫调理v推荐意见推荐意见45：不建议严重脓毒症或脓毒性休克成：不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白。（人患者常规静脉注射免疫球蛋白。（2B）深静脉

46、血栓预防深静脉血栓预防v 推荐意见推荐意见46：建议在无禁忌证的情况下，推荐对：建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（。（2B）v 脓毒症导致凝血功能紊乱的机制包括内毒素及致炎因子将组织因子和脓毒症导致凝血功能紊乱的机制包括内毒素及致炎因子将组织因子和血小板激活，导致血小板、内皮细胞之间的黏附、聚集，从而使血液血小板激活，导致血小板、内皮细胞之间的黏附、聚集，从而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系统、蛋白凝固，血栓形成；抗凝血酶系统、蛋白C系统等生理性抗凝系统的减弱系统等生理性抗凝系统的减弱；纤溶系统作用减弱等，使血

47、液处于高凝状态；纤溶系统作用减弱等，使血液处于高凝状态营养支持治疗营养支持治疗v 推荐意见推荐意见47：严重脓毒症：严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（稳定者尽早开始营养支持（48 h内内)，首选肠内营养（，首选肠内营养（enteral nutrition，EN）。小剂量血管活性药物不是）。小剂量血管活性药物不是使用早期使用早期EN的禁忌证。（的禁忌证。（2C）v 早期肠道营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍。早期肠道营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍。v 推荐意见推荐意见48：存在营养风险的严重脓毒症患

48、者，早期营养：存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应支持应避免过度喂养避免过度喂养，以以83.68104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）为目标。（）为目标。（2C）v 有研究发现，在给予肠内营养的情况下，喂养越多，病死率越高。因有研究发现，在给予肠内营养的情况下，喂养越多，病死率越高。因此认为，最初一周，不建议过度喂养，采用允许性低热卡此认为，最初一周，不建议过度喂养，采用允许性低热卡/渐进性喂养渐进性喂养的非全量喂养（以的非全量喂养（以2025 kcal/kg 为目标，蛋白摄入量建议为为目标，蛋白摄入量建议为1.21.5g/kg/天，天，35d不低于不低于50%目标量，目

49、标量，57d不低于不低于80%目标量）可能是比较合适的营养支持策略。目标量）可能是比较合适的营养支持策略。v推荐意见推荐意见49：对有营养风险的脓毒症患者，：对有营养风险的脓毒症患者，接受接受EN35d仍仍不能达到不能达到50%目标量，建议添加补目标量，建议添加补充性肠外营养（充性肠外营养（parenteralnutrition，PN）。（。（2C）v推荐意见推荐意见50：对脓毒性休克患者不推荐：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨使用谷氨酰胺（酰胺（UG）；）； 应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并症合并ARDS患者机械通气时间和患者机械通气时间和ICU住院时间住院时间，但对降低病死率并无影响。（，但对降低病死率并无影响。（2C）血血 糖糖 控控 制制v 推荐意见推荐意见51：伴有高血糖：伴有高血糖连