甲状腺功能减退症病例讨论.

1、甲状腺功能减退症病例讨论甲状腺功能减退症病例讨论一甲状腺激素合成及调节二病例讨论 1中老年甲减 2妊娠甲减 3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征 成人每日需要新合成成人每日需要新合成100 g的甲状腺素的甲状腺素(T4)以供以供机体所需机体所需 合成这些合成这些T4每日最低需碘量为每日最低需碘量为65 g 理想碘平均摄入量：理想碘平均摄入量： 青少年和成人青少年和成人150 g/d 青春期前儿童青春期前儿童120 g/d 怀孕和哺乳期妇女怀孕和哺乳期妇女200 g/d 供碘充足时每天尿碘浓度应达到供碘充足时每天尿碘浓度应达到100 g/L 食入碘几乎100%从胃肠道吸收, 90%从尿排出, 1

2、0%从粪便排泄一一 甲状腺激素的合成及调节甲状腺激素的合成及调节成人平均每日摄碘应为150300 g 100900 g/d为安全范围 当尿碘900 g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比. 碘充足地区更多甲减 自发甲减的患病率达12%，女：男为10：1 老年女性常见 多源于自身免疫性疾病 碘缺乏区发病率为高碘区1/10 碘与甲状腺功能减退 高碘时产生过量活性碘, 过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性 甲状腺细胞内H2O2形成受损 干扰了酪氨酸碘化 抑制甲状腺激素的合成和释放 -Wolff-chaikoff效应 有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体.

3、1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球 蛋白的免疫性 2. 碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白. 碘诱发甲减碘诱发甲减酸酸硫酸盐硫酸盐葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸硫酸盐硫酸盐丙氨酸脱羧脱胺丙氨酸脱羧脱胺55 5D1 D3ExtrathyroidalConversion Sites(Liver, kidney, Others)T3T4- I- T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可

4、被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌D1D2D1 T4 T3D2 T4 T3 rT3 T2D3 T4 rT3 T3 T2病例1中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年 常因夜间打鼾憋醒频死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖肿 双下肢轻度可凹性浮肿 尿蛋 白+ 心包中等量积液 心律整 率60次/分 血色素11g 血清胆固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb阳性二 病例讨论甲减的发病率 Whickham追踪20年观察结果显示: 自发甲减的年发病率: 女性为3.5 0/00 其中 51%在在4564岁被诊断岁被诊断 男性为0.6 0/00 女性多可能与

5、雌激素有关 70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L, 315ug/L, 615ug/L）甲减患病率平均32% 亚临床甲减患病率高于临床甲减 患病率随尿碘增加而增加Whickham 甲减发生与基线TSH及抗体有关N=912 随访20年甲状腺功能减退症追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%减少误漏诊，提高甲减诊断率减少误漏诊，提高甲减诊断率女性中年以后发病多，起病隐袭。女性中年以后发病多，起病隐袭。 . 易与衰老混淆易与衰老混淆 代谢率减低症状代谢率减低症状未老先衰的女性未老先衰的女性 怕冷，懒动怕冷，懒动, 食欲下降但体重增加食

6、欲下降但体重增加, 腹胀腹胀,便秘便秘, 皮厚皮厚, 声哑，舌大唇厚声哑，舌大唇厚 粘液性水肿面容，粘液性水肿面容， 记忆力减退，反应迟钝记忆力减退，反应迟钝 睡眠呼睡眠呼吸暂停吸暂停心率缓慢心率缓慢, 甲状腺不大或轻中度肿大甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀较韧不均匀,无压痛无压痛 大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳溢乳, 蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤血脂异常血脂异常蛋白尿、浮肿误诊为肾病蛋白尿、浮肿误诊为肾病 原发和继发性甲减的鉴别原发和继发性甲减的鉴别 T4正常, TSH正常无甲减 T4 TSH原发

7、甲减 T4 TSH正常或继发甲减 T4 TSH 激素拮抗综合征甲减的实验室检查 甲状腺激素变化顺序 TSHFT4T3代偿代偿T3失代偿失代偿 T4减低超过减低超过T3下降下降,TSH为敏感的指标为敏感的指标. 血脂血脂 心肌酶心肌酶 自身免疫自身免疫: TGAb; TPOAb. 多呈强阳性多呈强阳性 TBAb;TBII 阻断阻断TSH作用作用 ATA建议：35岁以上妇女 每5年筛查一次，TSH 5-10 每年筛查 TSH10 开始治疗 甲减替代治疗原则替代治疗原则1. 青、中年不伴T4禁忌证者: 起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 或 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1

8、.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d) 2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每46周测定T4及TSH3.老年人和年轻人不同 老年人、有基础心脏病者： 起始剂量要小(12.525-50ug/d) 心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常TSH与甲状腺素剂量与甲状腺素剂量L-T4剂量(ug/dl)TSH水平(mU/L)R=98P0.01Kabadi 1989L-T4 Dose CorrelationsSantinl. F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005Body WeightLean B

9、ody MassFat Mass老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降 老年滤泡细胞功能进行性减退, 摄碘减少40-50% 激素生物合成减少 因激素降解减低而平衡 T4半衰期-年轻人6.9天 老人9.1天 老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量 随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量 现状是治疗不足和过量在老年人是相等的Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly: Effects of Other IllnessKabadi et al. 1987AgeBod

10、yWeight(kg)TSHL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSH ontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0* P0.01老年人甲状腺状态与累计死亡率（老年人甲状腺状态与累计死亡率（3.71.4年）年）Gussekloo, J. et al. JAMA 2004:292:2591-2599.低FT4正常FT4 累计死亡率在低累计死亡率在低TSH（4.8 ）组）组4.8Goal TSH in HypothyroidismYoung (age 26) vs. old (age 71)McDermott et al

11、.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162)1234Age 26Age71TSH调查美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-4甲减病人生理替代治疗 65岁 足量替代剂量(1.6ug/公斤理想体重) 女性:75100ug/日 男性:100150ug/日 65岁或有心脏病史 开始治疗剂量为12.525ug/日 每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心电图 监测.甲减治疗经验Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof Hypothyro

12、idismGordon and Gordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)HashimotosThyroiditis(n=36)Gravess/p131IRx(n=37)Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36)Median Daily Dose(mcg/d)P9mU/L47例. TSH4.58mU/L15例 后者其中14例已用L-T4治疗,孕期17周TSH均值13.2, T4亦低. 共生62名小孩.Haddow: 对照组124例健康母亲, 孕期TSH正常,年龄、受教育程度，儿童性别等均相同，家庭社会经济状况均进行判断. 包括语言、注意力、阅

13、读能力等15项检查 未治疗甲减的母亲,孩子的IQ评分为100:107,低7个点,P=0.005 治疗组甲减与对照组IQ相同(111:107) 77%甲减母亲,甲状腺抗体(+), AITD的存在是其发病的基础.可能慢性无症状Haddow: 即使母亲妊娠期间患有轻的无症状的甲减,同样使儿童智力低下,影响学习能力. 当甲减的母亲在孕期接受L-T4的有效治疗,后代的IQ及学习成绩将不受影响. 在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重大价值.回顾性研究19871999年间150例甲减妊娠妇女妊娠的转归 150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组：例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组： L-T4治疗甲功正常组：

14、治疗甲功正常组：N=99 TSH 10907mIU/L 51例妊娠期间甲状腺功能减退症例妊娠期间甲状腺功能减退症 明显甲减明显甲减 16 例例 TSH 33.48.82mIU/L 亚临床甲减亚临床甲减 35 例例 TSH 12.7 8.34mIU /L 治疗目标：治疗目标： TSH水平在水平在0.52.0mIU/L TSH4mIU/L为适当治疗为适当治疗 TSH超过超过4mIU/L为治疗不当为治疗不当M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1, 2

15、002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy临床甲减 N10亚临床甲减 N14不适当治疗 (N24)流产早产足月分娩临床甲减 N6亚临床甲减 N21适当治疗 (N27)流产早产足月分娩亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性妊娠期间对临床及亚临床甲状腺功能减退症采取适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩THYROID, Vol.12,NO.1,2002Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy孕前甲状腺功能正常组99例妊娠期间L-T4需要量

16、变化N %妊娠前(LT4 ug/d)妊娠期间(L-T4 ug/d)L-T4剂量变化（ug/d)增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3总计 95A 100A:,除外流产者B: p0.007L-T4剂量 M(SD)由于有超敏感由于有超敏感TSH测定方法测定方法更多研究证实更多研究证实45-100%的患者需增加的患者需增加L-T4 42-62ug/d产后能够随诊的51例孕妇妊娠前和产后L-T4需要量

17、 妊娠 产后 L-T4 n L-T4剂量变化 n % L-T4剂量变化 ug/天(XSD) 25 694 减少减少 3926 176736 增加 8 22.2 不变 0 3 8.3 增加 20.87.22 2 15.4 减少 62.513 不变 10 76.9 不变 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.0 不变 02 减少 1 50.0 减少 87.066例孕期需要增加例孕期需要增加L-T4剂量剂量 产后产后694%减少减少L-T4用量用量说明孕期甲状腺激素需要量增加说明孕期甲状腺激素需要量增加孕期L-T4需要量增加的原因 孕激素血症-TGB水平增高 hCG的刺激不能发挥作用，大约从妊娠

18、616周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，刺激甲状腺分泌，因而FT4、FT3轻度增加，TSH轻度下降 胎盘水平T4脱碘不足 2006ATA建议应快速使TSH在1st Trim2.5 2和3Trim20 L-T4100ug 126例新生儿中,12.64%为早产,4例早产儿死亡(3.16%),这些新生儿的母亲均为怀孕期间治疗不当者 例3 男性72岁糖尿病30余年 尿蛋白阳性20年恶心食欲不佳一周 身高170cm 体重52kg 下肢中度可凹性浮肿 Hb8g HbA1c9.5% 尿蛋白3.5g/24h 血清肌酐3.5mg/dl GFR42ml/min T3明显减低 T4正常低限 TSH 8uU/ml

19、非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症Reversible changes in serum thyroid hormonelevels in sick patients NOT attributable toconcurrenthypothyroidism or hyperthyroidismDefinition ofNon-Thyroidal Illness Syndrome 非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症定义为非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症定义为 各种疾病患者血清甲状腺激素水平发生变化各种疾病患

20、者血清甲状腺激素水平发生变化 不是同时有甲亢或甲减引起且是可复的不是同时有甲亢或甲减引起且是可复的Frequency of Increased TSHValues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer CA, Mayo Clin Proc 1988Second Generation TSH Assay, n=329TSH mU/L 6.8-2020HypothyroidNTIS14%50%50%86%Abnormal Free T4 Index and TSHvalues in Hospitalized PatientsAdapted fro

21、m Spencer et al, 1987Frequency (%)FT4I12.5TSH20mU/LNonthyroidal Illness-mechanisms hypothalamic TRH expression TSH secretion binding of T4 to binding proteins T4 uptake in tissues extrathyroidal deiodination of T4 T4T3TSHDECREASED T3 PRODUCTIONDECREASED TSH AND T4PRODUCTIONThe Two Major Nonthyroidal

22、-Illness syndromesTime (days or weeks)Time (days or weeks)Decreased Serum Thyroxine-the More Serious Change急性期 T3 rT3慢性 T3 rT3- T4Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement. Time (days or weeks)Decreased Thyroxine and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal I