激素相关性骨质疏松

1、激素相关性骨质疏松激素相关性骨质疏松宋红梅宋红梅骨质疏松的定义骨质疏松的定义 WHO：以骨量减少、骨微结构破坏、导致骨脆：以骨量减少、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH：以：以骨强度骨强度(骨密度和骨质量骨密度和骨质量)下降、骨折风下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病险增加为特征的骨骼系统疾病 中华医学会中华医学会：一种以骨量低下、骨微结构破坏、：一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病骨密度的测定骨密度的测定 双能双能X线吸收测定法线吸收测定法(

2、DXA) 外周外周X线吸收测定法线吸收测定法(pDXA) 定量计算机断层照相术定量计算机断层照相术(QCT)成人成人儿童儿童 DXA、pDXA、QCT 超声骨密度测定、超声骨密度测定、MRI、X线平片等线平片等骨密度和骨质量决定骨强度，骨密度占骨密度和骨质量决定骨强度，骨密度占70% 成人：成人： T-Score：实际值骨峰均值与标准差之比值实际值骨峰均值与标准差之比值 儿童：儿童： Z-Score：实际值年龄均值与标准差之比值实际值年龄均值与标准差之比值基于基于DXA测定的骨密度值测定的骨密度值骨密度的测定骨密度的测定同性别、同种族健康骨峰值同性别、同种族健康骨峰值1 1个个SDSD以内为正

3、常以内为正常T值值Z值值临床表现临床表现 疼痛疼痛：最常见的症状：最常见的症状 骨骼畸形骨骼畸形：脊柱侧弯、后凸：脊柱侧弯、后凸 胸廓畸形胸廓畸形 骨折骨折：最常见、严重的并发症：最常见、严重的并发症诊断标准诊断标准 脆性骨折：指非外伤或轻微伤发生的骨折脆性骨折：指非外伤或轻微伤发生的骨折发生了脆性骨折和发生了脆性骨折和/或骨密度低下或骨密度低下 骨密度低下骨密度低下 T Score： 骨量减少：骨量减少：-12.5个个SD之间之间 骨质疏松：骨质疏松：-2.5个个SD 严重骨质疏松：骨质疏松严重骨质疏松：骨质疏松 + 一处以上骨折一处以上骨折诊断标准诊断标准 骨密度低下骨密度低下 Z Sco

4、re：- 1 - 2 轻度骨质缺乏轻度骨质缺乏- 2 - 3 中度骨质缺乏中度骨质缺乏- 3 重度骨质缺乏重度骨质缺乏Arch Osteoporos (2006) 1:3741International Osteoporosis Foundationand National Osteoporosis Foundation 2006 中华预防医学会儿童保健分会课题资料中华预防医学会儿童保健分会课题资料中国中国18市岁儿童超声骨密度正常值调查市岁儿童超声骨密度正常值调查国内国内1 11515岁儿童骨密度正常值调查资料岁儿童骨密度正常值调查资料国外国外1 11515岁儿童骨密度正常值调查资料岁儿童骨

5、密度正常值调查资料GC性骨质疏松性骨质疏松GIOP 目前被认为是目前被认为是GC的最严重的不良反应的最严重的不良反应 发生率为发生率为30%50% (仅次于绝经后、老年人仅次于绝经后、老年人) 骨丢失发生以脊椎和肋骨最为明显骨丢失发生以脊椎和肋骨最为明显 椎体骨折发生率增高椎体骨折发生率增高25倍倍GIOP GIOP的骨丢失呈的骨丢失呈“双阶梯式双阶梯式”： 快速期：第一年内骨丢失率为快速期：第一年内骨丢失率为3%5% 慢速期：以后每年丢失慢速期：以后每年丢失0.5%1% 其导致骨折的风险具有剂量依赖性其导致骨折的风险具有剂量依赖性 特别是每日剂量特别是每日剂量Direct Effects o

6、f Glucocorticoids on Bone Cells.Shown are the adverse skeletal changes that result from an excess of glucocorticoids and lead to osteoporosis andosteonecrosis. The brown, condensed cells are apoptotic osteoblasts and osteocytes. Apoptotic osteocytes disruptthe osteocytelacunarcanalicular network.GC作

7、用机制作用机制青春期骨量的获得青春期骨量的获得在青春期骨量增长加速的在青春期骨量增长加速的3 4年内，累积了人一生中年内，累积了人一生中40%的骨量的骨量如青春期不能获得合适的峰骨量就可发生早期骨质疏松并增加骨如青春期不能获得合适的峰骨量就可发生早期骨质疏松并增加骨折的风险折的风险 儿童更易发生骨质疏松的因素之一儿童更易发生骨质疏松的因素之一J Am Coll Nutr, December 2000, 19(6):715-737ACR 2001 根据患者年龄、有无骨折史、骨密度进行分类干预根据患者年龄、有无骨折史、骨密度进行分类干预 预计或正在服用预计或正在服用GC超过超过3个月、每日用量个月

8、、每日用量7.5mg即即 应考虑生活方式及药物干预应考虑生活方式及药物干预 钙剂和维生素钙剂和维生素D是治疗是治疗GIOP的基本药物的基本药物 双膦酸盐为一线药物，降钙素为二线药物双膦酸盐为一线药物，降钙素为二线药物 骨密度作为判断骨折风险的标准及治疗效果的监测骨密度作为判断骨折风险的标准及治疗效果的监测 强调强调GC没有最低安全剂量没有最低安全剂量 对于接受任何时间对于接受任何时间GC治疗的患者，无论使用剂量治疗的患者，无论使用剂量 大小，在正常饮食摄入之外均应添大小，在正常饮食摄入之外均应添12001500mg/d 的元素钙，同时补充维生素的元素钙，同时补充维生素D 8001000 U/d

9、或维持或维持 血清血清25-(OH)-D3 50nmol/LACR 2010合适的峰骨量的获得有赖于钙剂的补充合适的峰骨量的获得有赖于钙剂的补充美国国家科学院美国国家科学院(NAS)推荐的膳食钙足够摄入量为推荐的膳食钙足够摄入量为钙剂的补充钙剂的补充年龄年龄钙摄入量钙摄入量(mg/day)06m210712m27013y50048y800918y13001950y10005070y1200钙剂的补充钙剂的补充钙剂的补充钙剂的补充 骨密度不能作为评价骨折风险的指标骨密度不能作为评价骨折风险的指标 推荐推荐FRAX (骨折风险因子评估工具骨折风险因子评估工具) 强调危险因素的评估强调危险因素的评估

10、ACR 2010骨折风险评估骨折风险评估咨询咨询/评估内容评估内容 (任何剂量任何剂量GC预计治疗预计治疗3个月以上者个月以上者)证据水平证据水平1负重活动负重活动C2戒烟戒烟C3避免过量饮酒避免过量饮酒 (2次次/d)C4钙和维生素钙和维生素D摄入的营养咨询摄入的营养咨询C5跌倒风险评估跌倒风险评估C6基线双能基线双能X线吸收法（线吸收法（DXA）测量）测量C7血清血清25羟羟-D3水平水平C8基础身高基础身高C9脆性骨折评估脆性骨折评估C10对开始或现用泼尼松对开始或现用泼尼松5mg/d考虑行脊柱或椎体骨折放射学成像评考虑行脊柱或椎体骨折放射学成像评估估C11钙摄入钙摄入(补充补充+饮食饮

11、食)12001500mg/dA12维生素维生素D补充补充A预期应用预期应用GC 13个月且剂量个月且剂量 5mg/d时应给予双时应给予双膦酸盐治疗膦酸盐治疗预期应用预期应用GC3个月时，无论剂量大小均应给予双个月时，无论剂量大小均应给予双膦酸盐治疗膦酸盐治疗ACR 2010对于有脆性骨折的患者：对于有脆性骨折的患者： 对于持续对于持续GC治疗者应进行监测和评估治疗者应进行监测和评估ACR 2010监测内容监测内容证据水平证据水平1定期定期BMD检测检测C2每年血清每年血清25羟羟-D3水平测定水平测定C3每年身高测量每年身高测量C4突发脆性骨折评估突发脆性骨折评估C5骨质疏松药物依从性评估骨质

12、疏松药物依从性评估C其他生化指标其他生化指标 血尿血尿/肝肾肝肾/钙、磷、钙、磷、ALP内分泌：性激素、甲状旁腺激素、甲功等内分泌：性激素、甲状旁腺激素、甲功等骨转换生化指标骨转换生化指标：骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清血清ALP空腹空腹2小时尿钙小时尿钙/肌酐比值肌酐比值骨钙素骨钙素(OC)血清抗酒石酸酸性磷酸酶血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)骨骨ALP血清血清I型胶原交联型胶原交联C-末端肽末端肽(S-CTX)I型原胶原型原胶原C-端前肽端前肽(PICP)尿吡啶啉尿吡啶啉(Pyr)I型原胶原型原胶原N-端前肽端前肽(PINP)尿脱氧吡啶啉尿脱氧吡啶啉(D-Pyr)

13、尿尿I型胶原交联型胶原交联C-末端肽末端肽(U-CTX)尿尿I型胶原交联型胶原交联N-末端肽末端肽(U-NTX)抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物 抗骨吸收的药物抗骨吸收的药物 双膦酸盐类：双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠利塞膦酸钠 唑来膦酸钠唑来膦酸钠、帕米磷酸二钠、帕米磷酸二钠 降钙素类：密盖西降钙素类：密盖西 雌激素类雌激素类 促进骨形成的药物促进骨形成的药物 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)：特立帕肽特立帕肽诊治现状诊治现状以以SLE为例为例 一项来自一项来自Sweden关于关于163例女性例女性SLE患者的研究：患者的研究： 53%患者应用钙剂和维生素患者应用钙剂和维生素D 仅有仅有35