小人血管护理常规[1]

1、修订日期 2012.4.20小儿外科一般护理常规护理评估（一）术前评估1健康史 患儿的一般资料、现病史、家族史、既往史等。2身体状况 病变部位及全身状况，重要脏器功能及各种检查结果。3心理及社会支持系统 家长对疾病的认知程度、心理承受能力及社会支持系统。(二)术后评估1手术情况 包括手术名称、麻醉方式、术中情况及引流管的数量及位置。2身体状况 动态评估生命体征，引流管是否通畅，引流管的颜色、性状及量，切口及引流管出口，有无并发症发生。3心理及认知状况 患儿及家长对术后康复知识的掌握程度，是否担心并发症及预后，社会支持力量如何。护理问题焦虑、恐惧；疼痛；潜在并发症：感染、出血；营养不良：低于机体

2、需要量 健康知识缺乏护理措施(一)术前护理1、 执行普外科一般护理常规2、 向家长了解患儿的生活饮食习惯及用语，根据气候变化增减被服。适当安排休息与活动，以便患儿入院后很快适应医院生活环境。3、 因患儿不能准确诉说病情，故需要护士细心观察与了解，发现异常及时通知医师。4、 每日测量体温、脉搏、呼吸，3岁以内患儿免测脉搏、呼吸，低体重早产儿和体温不升者可置于保温箱内或用热水袋保暖。5、 入院时测生命体征1次，6个月内或需要观察体重增长的患儿，如食道狭窄、营养不良二或三度，每周测体重1次，并记录在体温单上。6、 保持床铺及皮肤清洁，衣服应柔软，宽大舒适，婴儿每日晨洗澡更衣1次，卧床患儿每46小时翻

3、身1次，避免局部长期受压，发生压疮。7、 若患儿哭闹不止，要及时寻找原因，发现异常通知医师处理。8、 在输液、输血及各种引流管插管等治疗过程中，妥善约束四肢。严密观察输液速度及引流液量、颜色及性质。9、 备皮范围与成人相同，根据年龄及毛发多少决定是否剃毛。骨科患儿手术区执行骨科备皮常规。10、新生儿术前4小时、婴幼儿术前46小时、学龄前患儿术前68小时禁饮食。告知家长术前禁食规定以免患儿误食，术中发生意外。（二）术后护理1、 进行术后评估 了解手术及麻醉方式、术中病情变化，以便制定相应的术后护理措施。2、 体位 妥善安置患儿于病床上，搬运时注意保护各种管路。根据病情、病种及麻醉方式采取不同的体

4、位。麻醉清醒前注意保护患儿，防止坠床。3、 生命体征的监测 根据手术的大小及病情定时测量呼吸、血压、体温、脉搏并准确记录。4、 伤口及引流物的观察 术后观察伤口有无出血、感染、渗血渗液、敷料脱落或污染等情况。引流管应妥善固定，保持有效引流，严密观察并记录引流物的性状、颜色及量。发现异常及时报告医师。5、 饮食和输液 根据病情及手术麻醉方式决定患者的进食时间。禁食期间应经静脉补充水、电解质和营养。6、 基础护理 加强口腔、会阴、皮肤护理，防止并发症的发生。护理评价1、 患儿是否能够平稳度过围术期。2、 患儿及家属能否保持良好的心态面对疾病及身体的改变。3、 患儿及家属是否掌握疾病相关的健康教育知

5、识。健康教育根据不同的疾病、手术方式及患儿年龄等选择不同的宣教方式，使患儿及家长掌握相关知识，配合治疗。下肢深静脉血栓形成护理常规静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内异常凝结形成栓子，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，如未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。肺栓塞是DVT最严重的并发症。护理评估（一）非手术治疗评估1、 有无外伤、手术、妊娠分娩、感染或出血性疾病史；有无长期卧床史、输液史。2、 下肢水肿、胀痛情况。足背动脉搏动有无减弱或消失，小腿皮肤温度和色泽有无改变。3、 各种检查及化验结果；多普勒超声检查，肝

6、肾功能、凝血功能等。4、 心理及社会支持状况。（二）术后评估1、 麻醉、手术方式，术中出血、补液情况。2、 生命体征，疼痛情况。3、 引流条固定、引流物性质。切口渗血、渗液情况。4、 术后凝血功能检查。护理问题疼痛；患肢活动受限；潜在并发症;肺动脉栓塞、出血；健康知识缺乏。护理措施（一）非手术治疗的护理1、 急性期应卧床休息1014天，患肢高于心脏平面2030cm，减少静脉血液瘀滞。2、 抗凝溶栓治疗时需监测患者的凝血酶原时间、APTT,防止剧烈活动，避免外伤。3、 减少活动，禁止按摩患肢，避免血栓脱落。4、 避免在患肢按摩及热敷或冷敷，避免行静脉输液等治疗（患肢溶栓治疗除外）。5、 观察患肢

7、远端的皮肤温度、色泽、感觉及动脉搏动情况；水肿消退情况，定时监测腿围。（二）术后护理1、 卧床休息，抬高患肢2、 进食低脂、富含维生素的饮食，保持排便通畅。3、 继续给予抗凝溶栓治疗，防止外伤。护理评价1、患肢胀痛、沉重感是否减轻。2、患肢肿胀是否减轻或消失3、继续给予抗凝溶栓治疗，防止外伤。健康指导1、 康复后避免长期卧床，避免排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉回流。2、 如需继续服用抗凝剂应遵医嘱，定期复查凝血酶原时间，注意观察有无出血倾向。鼓励恢复期的患者逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动。3、 指导患者戒烟 腹主动脉瘤护理常规 腹主动脉局部或者弥漫性膨出称为腹主动脉瘤,其发生于动脉硬化、

8、动脉中层坏死、铜缺乏症、基质金属蛋白水解酶活性增加等密切相关。大多数由动脉粥样硬化所引起，少数起因于创伤、感染。多见于高龄男性，可发生在腹主动脉的各个部位。 【护理评估】 (一)术前评估 1.有无腹部疼痛，腹部搏动性肿块的大小及其有无变化。 2.有无邻近器官受压迫表现。 3.有无腹主动脉瘤破裂表现，突然出现的腹部或弥漫性腹痛、低血压或失血性休克、搏动性的腹部肿块消失。 4.有无引起腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘。 5.各项检查及化验结果，如B超、CT等影像学检查，凝血功能检查等。 （二）术后评估 1.麻醉、手术方式，术中出血、补液情况。 2.术后生命体征变化。 3.疼痛情况。 4.上下肢血供情

9、况。 5.引流管固定，引流物质和量。 6.腹部症状、体征，有无术后出血征象。 【理问护题】 焦虑；疼痛；潜在并发症：肠缺血、出血、多脏器衰竭等；健康知识缺乏。【护理措施】（一） 术前护理1.监测血压变化，控制血压在正常范围，预防血压骤升骤降导致的瘤体破裂。2.卧床休息，去枕仰卧下肢屈曲位，防止由于剧烈活动或外伤引起瘤体破裂。3.减少增加腹内压的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便。4.保持情绪稳定。（二） 术后护理1.取仰卧位，卧床休息2周以上。2.密切观察病情，监测生命体征变化。3.观察引流液的颜色、性质、量，有无出血倾向。保持切口敷料清洁、干燥。4.保持出入量平衡。观察尿量变化，发现肾功能异常改

10、变及时报告医师处理。5.预防肺部感染。定时翻身、协助排痰，必要时给予雾化吸入。【护理评价】1.有无组织灌注异常（周围动脉、肾、胃肠、脑）的危险。2.有无并发症：肠坏死、出血、多脏器衰竭。【健康指导】1.饮食宜清淡，多食富含维生素的水果、蔬菜，低胆固醇饮食。2.适当活动以利心肺功能恢复。3.遵医嘱按时服药，保持血压稳定。4.保持大便通畅，避免腹压增高，防止外伤。布-加综合征护理常规布-加综合征是指肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞引起的肝后性门脉高压和（或）下腔静脉高压症。肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症，伴有下腔静脉高压时，还可出现躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿等。【护理评估】（一）

11、 评估术前1. 呕吐物和大便的颜色、性质、量。2. 测腹围以了解腹水程度。3. 营养状况。4. 彩色多普勒超声检查肝静脉及下腔静脉的通畅情况、血流方向和特征。5. 心、肝、肾功能。（二） 术后评估1. 麻醉、手术方式，术中出血、输血、补液情况。2. 生命体征、意识状态。3. 切口愈合及引流管的固定、引流物情况。4. 进食及营养状态。5. 各项检查、化验结果及肝功能情况。【护理问题】 营养失调：低于机体需要量；体液过多；潜在并发症：出血、感染、充血性心力衰竭；活动无耐力；健康知识缺乏。【护理措施】（一） 术前护理1. 有心功能不全的患者，减少活动，以免增加心脏负担。进行各种检查时需要人员陪伴，以

12、防意外；协助患者进行生活护理。2. 指导患者做深呼吸运动，以减少呼吸道并发症。3. 对营养不良的患者，遵医嘱静脉补充蛋白质或完全胃肠外营养治疗。4. 下肢合并并发症者，应抬高患肢。5. 饮食要少渣，避免引起胃底静脉破裂出血。（二） 术后护理1. 监测生命体征、心脏功能，记录24小时出入量，必要时记录每小时尿量，监测中心静脉压，以指导输液。出现心衰时，通知医师，及时处理。2. 开胸术后应取半卧位，持续氧气吸入，并注意胸腔闭式引流的颜色、量及性质。倾倒引流液时，需先行夹闭，避免引起肺不张。3. 胸腹同时手术后应用胸带和腹带保护伤口，松紧适宜。4. 痰液较多时，给予雾化吸入，并协助患者排痰，必要时吸

13、痰。5. 有腹水患者注意腹围变化。6. 并发症的观察及护理。可能出现心功能不全、腹腔积液或乳糜胸、血胸、肝性脑病、纵膈积水、肺感染等。严密观察病情变化，有如出血倾向及感染征兆时通知医师。【护理评价】1. 腹胀是否缓解。2. 营养失调是否改善。3. 有无并发症的发生并得到及时治疗。【健康指导】1. 饮食宜少渣、高蛋白质、易消化、富含维生素。2. 遵医嘱服抗凝剂，定期查PTAPTT，注意有无出血倾向。3. 避免重体力劳动，劳逸结合。4. 有合并症者及时到医院就诊，定期复查。 下肢动脉硬化闭塞症护理常规动脉硬化是指动脉内膜或中层发生的退行性变和增生过程的复杂的病理变化，导致动脉失去弹性，管壁增厚变硬

14、，官腔狭窄缩小。由于动脉硬化的加重引起动脉狭窄或闭塞。该动脉的远端供血不足，发生相应部位的缺血变现，即为动脉硬化性闭塞症。本病是一种全身性动脉疾病，好发于腹主动脉、髂动脉和股、腘动脉等处，因此主要表现为下肢缺血症。临床表现分为四期：第一期：轻微主诉期，第二期：间歇性跛行，第三期：静息痛，第四期：组织坏死期。【护理评估】（一） 术前评估1. 有无长期吸烟史，有无感染、外伤史。2. 患肢疼痛的程度、性质、持续时间，皮肤的温度、颜色、感觉、足背动脉搏动情况。3. 患肢有无感染、溃疡、坏疽。4. 心理及社会支持状况。（二） 术后评估1. 麻醉、手术方式，术中出血、补液情况。2. 生命体征。3. 切口敷

15、料有无渗血、渗液。4. 术后患肢血管的通畅性。【护理问题】 疼痛；患肢活动受限；皮肤完整性受损；健康知识缺乏。【护理措施】（一） 术前护理1. 戒烟，消除烟碱对血管的收缩作用。2. 保护患肢。注意保暖，但应避免使用热水袋等给患肢直接加热。睡觉或休息时取头高脚低位，避免长时间维持同一姿势。保持足部清洁干燥。3. 溃疡、坏疽部位应保持干燥，无菌敷料包扎，继发感染者应用抗生素治疗。4. 长期疼痛的患者可使用镇痛剂。5. 指导患者进行Buerger运动，促进侧支循环的建立。（二） 术后护理1 介入治疗后患肢制动24小时，注意腹股沟穿刺或切开处有无渗血及肿块。2 动脉疾病术后平置患肢。3 密切观察生命体

16、征变化，观察尿量、颜色。4 注意患肢皮肤的颜色、温度、动脉搏动及感觉，预防人工血管感染。5 遵医嘱应用抗凝药物，应注意观察药物副作用，防止外伤。6 动脉血管重建术后卧床制动2周。【护理评价】1. 患肢疼痛程度有无减轻。2. 活动耐力有否增加，逐步增加活动量后有无明显不适。3. 皮肤有无破损，有无溃疡与感染发生，若发生能否及时治疗。4. 患者能否正确描述本病的防治知识，并学会患肢的锻炼方法。【健康教育】1. 劝告患者戒烟。2. 避免长时间维持同一姿势。3. 学会Buerger运动。平卧位，抬高患肢45以上，维持2-3分钟；坐位，双足自然下垂，足跟踏地。做足背旋转伸曲运动，足趾向上翘并尽量展开再往

17、下收拢，每一组动作维持3分钟；恢复平卧姿势，双腿平放，盖被保暖，休息5分钟；抬高足趾、足跟运动10次，完成运动。 动脉栓塞护理常规 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起受累脏器或肢体缺血的一种疾病。肢体动脉栓塞的临床表现为5P特征：疼痛（pain）、感觉异常（paresthesia）、运动障碍（paralysis）、动脉搏动减弱或消失（Pulselessness）、苍白厥冷（Pallor）。动脉栓塞的特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，预后差，需积极处理。【护理评估】（一） 术前评估1. 有无心脏病史、脂肪、癌肿、导管或

18、骨骼断裂等形成栓子的因素。2. 患侧肢体感觉及运动障碍程度，远端动脉搏动情况及其变化。3. 皮肤色泽及温度异常，是否存在变温带。4. 疼痛程度及体位。5. 心理状态，患者焦虑程度。需截肢对手术的目的及后果的反应。（二） 术后评估1. 麻醉、手术方式，术中出血、输血及补液情况。2. 生命体征。疼痛情况。3. 术后伤口有无渗血，绷带包扎是否松紧适度。【护理问题】 疼痛；感觉异常；运动障碍；感染；健康知识缺乏。【护理措施】（一） 术前护理1. 适当保暖，注意患肢保暖，不用热水袋，以免烫伤。2. 适当休息、运动，避免长时间维持同一姿势。3. 腿部出现溃疡或坏疽者限制活动。4. 预防组织损伤和感染（1）

19、 指导患者用水温计或手试洗澡水的温度，勿用脚趾去试温度。（2） 穿鞋必须合脚，勿赤脚走路，袜子每天换洗，每日洗脚，保持皮肤清洁、干燥。（3） 皮肤痒时，不要用手抓痒，应使用皮肤止痒剂止痒。（4） 清洁皮肤时用中性肥皂，清洗后用润滑液按摩手、脚、腿及臂部。（5） 利用足托板支持被子，不要让被子压到脚趾。（6） 当溃疡或感染发生时，嘱患者不可自行处理。5.遵医嘱使用溶栓药物，注意观察药物的效果及副作用，定时检测凝血酶原时间。有出血倾向时应减量或停药。（二） 术后护理1. 监测心功能和生命体征。观察患肢皮肤的温度、颜色、疼痛、感觉等变化以及动脉搏动情况并做记录，如有脉搏不清、怀疑有患肢动脉供血不足时

20、，应立即通知主管医师。观察切口有无渗血。2. 适量应用止痛剂，以免疼痛引起动脉痉挛。3. 防止踝部皮肤受压而导致皮肤完整性受损。4. 取平卧位，患肢放平或膝下垫软枕，避免曲髋或屈膝。5. 应用抗凝药物时，注意监测PTAPTT。观察患肢尤其是前臂和小腿有无疼痛、压痛、肿胀等缺血后再灌注损伤的表现。6. 患肢保暖。7. 遵医嘱应用抗生素。8. 截肢术后患者应采取的合理方法缓解疼痛，做好各种引流管的护理，坚持残肢的功能锻炼。【护理评价】1. 疼痛是否减轻或消失。2. 患肢血运是否改善。3. 有无并发症，如感染、缺血后再灌注损伤等。4. 患者活动耐力是否增加，逐步增加活动量后，有无明显不适。【健康指导

21、】1. 预防血栓形成。鼓励患者进行适当的锻炼，下肢除关节附近的血管或大血管手术外，均应早期活动。遵医嘱应用抗凝剂，勿擅自减量或停药，定期复查PTAPTT，以便调整用药。术后患肢若出现剧烈疼痛、麻木、苍白、皮肤温度下降、动脉搏动减弱或消失，应警惕有血栓形成或动脉栓塞的可能，应及时就医。2. 戒烟。3. 低脂饮食，营养适当。避免肥胖，进食低热量、低糖、低脂肪食物，以预防动脉硬化，多摄取复合维生素B、维生素C。鼓励多饮水。4. 避免穿紧身的衣物，每天至少松鞋带两次。5. 保持情绪稳定。下肢静脉曲张护理常规下肢静脉曲张是指下肢浅静脉瓣膜关闭不全，使静脉内血液倒流，远端静脉血淤滞，导致病变静脉壁扩张、变性，出现不规则膨出或扭曲。本书介绍的是单纯性下肢静脉曲张，即深静脉通畅情况下的浅静脉曲张，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。【护理评估】（一） 术前评估1. 患者是否长期从事站立或重体力劳动，有无腹内压增高史。是否使用过弹力绷带或弹力袜2. 下肢有无经