妇产科课件--功血

1、什么叫一个正常的月经？什么叫一个正常的月经？v月经周期为月经周期为2135天；天；v经期是经期是27天；天；v月经量是月经量是2060ml。v凡不符合凡不符合时间和出血量时间和出血量的都称为的都称为异常子宫出血。异常子宫出血。 正常的月经怎样形成？v正常月经正常月经是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。功能失调性子宫出血v简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功能失常引起的能失常引起的异常子宫出血异常子宫出血，而全身及内，而全身及内外生殖器官外生

2、殖器官无器质性病变无器质性病变存在。存在。v功血可分为功血可分为无排卵性无排卵性和和排卵性排卵性两类，约两类，约85%病例属无排卵性功血。病例属无排卵性功血。一、无排卵性功血一、无排卵性功血v【病因】v青春期青春期，尚未建立稳定的周期性调节尚未建立稳定的周期性调节，不能正常排，不能正常排卵。卵。v围绝经期围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，易发生妇女，由于卵巢功能衰退，易发生无排卵无排卵性功血性功血。无排卵性功血无排卵性功血是由于是由于单一雌激素单一雌激素刺激而刺激而无孕酮无孕酮对抗对抗而引起的。分为：而引起的。分为：1.雌激素撤退出血雌激素撤退出血 2.雌激素突雌激素突破出血。破出血。 雌激素突

3、破出血雌激素突破出血 高水平雌激素且维持在有效浓高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，易发生急性突破出血，且血量汹涌。厚而不牢固，易发生急性突破出血，且血量汹涌。v协和医院的不完全统计协和医院的不完全统计：v在月经初潮的第一年之内，大概在月经初潮的第一年之内，大概80%的青春的青春期女孩月经是不规律的；期女孩月经是不规律的；v在第三年大概在第三年大概50%人不规律；人不规律；v在第六年大概有在第六年大概有10%的女孩不规律。而这的女孩不规律。而这10%的人基本上都是得了的人基本上都是得了多囊卵巢综合症多囊卵

4、巢综合症。 v正常月经正常月经表现为表现为规律性和自限性规律性和自限性v无排卵性功血无排卵性功血症状是症状是子宫不规则出血子宫不规则出血，特点是特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。甚至大量出血。v几种类型几种类型:月经过多月经过多:周期规则，但经量过多周期规则，但经量过多(80ml)或经期或经期延长延长(7日日);月经频发月经频发:周期规则，但短于周期规则，但短于24日日; 子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血:周期不规则，血量过多。周期不规则，血量过多。【病理生理】 【诊断】v功血的诊断的三步的模式：功血的诊断的三步的模

5、式：v第一步，确定异常子宫第一步，确定异常子宫出血的模式出血的模式；v第二步，除外第二步，除外器质性疾病器质性疾病；v血常规和凝血功能，（除外白血病和免疫性疾病）血常规和凝血功能，（除外白血病和免疫性疾病）v妇科检查和妇科检查和B超（除外生殖系统炎症、肿瘤和外伤）超（除外生殖系统炎症、肿瘤和外伤）v妊娠实验（除外跟怀孕有关的异常出血情况。）妊娠实验（除外跟怀孕有关的异常出血情况。）v第三步第三步, 区分区分有无排卵有无排卵。然后再做出具体的诊断。然后再做出具体的诊断。【诊断步骤】了解病程经过了解病程经过 辅助诊断辅助诊断 (1)诊断性刮宫诊断性刮宫:为排除子宫内膜病变和止血。为排除子宫内膜病变

6、和止血。 时间：时间：经前期或月经来潮经前期或月经来潮6小时内小时内刮宫刮宫;不规则流血不规则流血者可随时进行刮宫。者可随时进行刮宫。 无排卵时无排卵时检查结果：增生期变化，检查结果：增生期变化，无分泌期无分泌期出现。出现。 (2) 基础体温测定基础体温测定:是测定排卵的简易方法。是测定排卵的简易方法。 (3) 激素测定激素测定:为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。另通过孕二醇。另通过宫颈粘液结晶宫颈粘液结晶检查及检查及阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查间接了解体内雌激素、孕激素水平。间接了解体内雌激素、孕激素水平。 1.全身性疾病全身性疾病 如血液病、肝

7、损害、甲状腺如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。功能亢进或低下等。 2.异常妊娠或并发症异常妊娠或并发症 如流产、宫外孕、如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。等。 3.生殖道感染生殖道感染 如急性或慢性子宫内膜炎、如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。子宫肌炎等。 4.生殖道肿瘤生殖道肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌、绒如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。 5.性激素类药物使用不当及性激素类药物使用不当及避孕避孕措施。措施。 【鉴别诊断】 【功血的治疗】v1.一般治疗一般治疗 加强营养

8、，流血时间长者给予加强营养，流血时间长者给予抗生素抗生素预防感染，适当应用预防感染，适当应用凝血药物凝血药物以减少出血量。以减少出血量。v2.药物治疗药物治疗 v3.手术治疗手术治疗 青春期少女以青春期少女以止血、止血、调整周期、促使卵巢排调整周期、促使卵巢排卵卵为主进行治疗为主进行治疗; 围绝经期妇女围绝经期妇女止血、止血、调整周期、减少经量调整周期、减少经量为为原则。原则。 (1)止血 刮宫术刮宫术 既能明确诊断，又能迅速止血。既能明确诊断，又能迅速止血。 更年期出血患者激素治疗前宜更年期出血患者激素治疗前宜常规分段常规分段刮宫。刮宫。 对青春期功血刮宫应持对青春期功血刮宫应持慎重慎重态度

9、。态度。 性激素治疗性激素治疗 1)雌激素雌激素:大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，修复创面大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，修复创面而止血。而止血。血色素很低时应用。血色素很低时应用。 2)孕激素孕激素:孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称又称 “药物性刮宫药物性刮宫”。 3)雄激素雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫血管张力，雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。减轻盆腔

10、充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。 4)联合用药联合用药:联合用药的止血效果优于单一药物。联合用药的止血效果优于单一药物。(2)调整月经周期v意义：意义：使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的的一项过渡措施，其目的暂时抑制患者本身的下丘脑暂时抑制患者本身的下丘脑-垂垂体体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，直接作用于直接作用于生殖器官，使子宫内膜按预期时间脱落，所伴出血量不致太生殖器官，使子宫内膜按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药多。一般连续用药3个周期。个周期。 v

11、方法：方法： 1)雌、孕激素序贯疗法雌、孕激素序贯疗法:即人工周期即人工周期 模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜周期性脱落。适用于使子宫内膜周期性脱落。适用于青春期功血青春期功血。2）雌、孕激素合并应用）雌、孕激素合并应用:适用于适用于育龄期功血育龄期功血。 复方炔诺酮片复方炔诺酮片(口服避孕药口服避孕药1号号)全量或半量，于出血第全量或半量，于出血第5日起，日起，每晚一片，连服每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少。连用日，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。个周期。雌激素雌激素20 天天孕激素孕激素

12、10天天 人人 工工 周周 期期 疗疗 法法(3)促进排卵 氯米芬（克罗米酚）:适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。 于出血第于出血第5日起，每晚服日起，每晚服50mg，连续，连续5日。日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至至100200mg/d。 一般连用一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征或引起或引起多胎妊娠多胎妊娠。排卵率。排卵率为为80，妊娠率仅其半数。，妊娠率仅其半数。 3.手术治疗 v刮宫术刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。

13、 v子宫切除术子宫切除术 适用于患者年龄超过适用于患者年龄超过40岁，病理诊断岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。增生时。v子宫内膜去除术子宫内膜去除术 通过电凝或激光行子宫内膜去除通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。子宫切除术有禁忌证者。 二、排卵性月经失调二、排卵性月经失调v排卵性月经失调较少见，多发生于生育年龄排卵性月经失调较少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。妇女。患者虽有排卵功能，但黄体

14、功能异常。常见有两种类型。常见有两种类型。 （一（一)黄体功能不足黄体功能不足 （二）黄体萎缩不全（二）黄体萎缩不全（一)黄体功能不足v月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良子宫内膜分泌反应不良。【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。v【临床表现【临床表现】月经周期缩短月经周期缩短，因此月经频发。黄体，因此月经频发。黄体期缩短，孕激素分泌不足，以致患者期缩短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早不易受孕或早期流产期流产。v【诊断】病史中常诉月经周期缩短，不孕或

15、早孕时【诊断】病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。流产。基础体温基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持上升幅度偏低，升高时间仅维持9-10日即下降。子日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。宫内膜显示分泌反应不良。（二）黄体萎缩不全v在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但但萎缩过程延长萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。，导致子宫内膜不规则脱落。v【病理】正常月经期第【病理】正常月经期第2-3日时，分泌期内膜已日时，分泌期内膜已全部脱落。但在黄体萎缩不全时，于月经期第全部脱落。但在黄体萎缩

16、不全时，于月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的内膜。日仍能见到呈分泌反应的内膜。v【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但经经期延长期延长，长达，长达9-10日，且出血量多。基础体温日，且出血量多。基础体温双相型双相型(黄体萎缩不全黄体萎缩不全)【治疗】v1.黄体刺激疗法：肌注黄体刺激疗法：肌注HCG。 于基础体温上升后开始，隔日肌注于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG20003000U，共，共5次，可使血浆孕酮次，可使血浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。明显上升，随之正常月经周期恢复。2.黄体替代疗法黄体替代疗法 选用天然黄体酮制剂（选用天然黄体酮制剂

17、（合合成孕激素多数具有溶黄体作用，孕期服用还可能使成孕激素多数具有溶黄体作用，孕期服用还可能使女胎男性化女胎男性化） 自排卵后开始每日肌注自排卵后开始每日肌注黄体酮黄体酮10mg ，共共10-14日，用药后可使月经周期正常，出血日，用药后可使月经周期正常，出血量减少。量减少。 无排卵月经无排卵月经 排卵排卵 月经月经黄体功能不全黄体功能不全黄体萎缩不全黄体萎缩不全好发人群好发人群青春期青春期 、 围绝经期围绝经期生育年龄生育年龄卵巢变化卵巢变化未排卵，无孕激素未排卵，无孕激素孕激素水平低，维持孕激素水平低，维持时间短时间短孕激素下降速度孕激素下降速度慢慢病理改变病理改变经前内膜为增生期；经前内膜为增生期； BBT单相单相 ；宫颈粘液；宫颈粘液未见椭圆体未见椭圆体经前：内膜分泌不良；经前：内膜分泌不良； BBT双相双