南宁市二级医疗机构输血质量评估细则

1、附件4二级医疗机构临床输血质量评估细则（试行）70分以下为不合格，70-79分为合格，8089分为良好，90分以上为优秀项 目内 容检查方法标准分评分办法实得分扣分记录临床用血管理（10分）医院应设立临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录；组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训。查临床输血管理委员会组成名单及分工文件；查会议记录。2未设立临床输血管理委员会扣2分；未指定专门的负责部门，扣1分；每少一次会议记录扣1分。扣完为止。1.血液库存管理制度、2.血液发放和输血核对制度、3.临床用血申请管理制度、4.紧急抢救配合性输血管理制度、5.临床用血

2、不良事件报告制度、6.应急用血工作预案、7.临床用血医学文书管理制度、8.临床用血和无偿献血培训制度、9.科室和医师临床用血评价及公示制度，10.将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系、11.建立输血前输血适应症评估以及输血后输血效果评估制度、12.血液保护或节约用血管理制度。查看资料及记录2每缺少1项制度，扣0.5分。扣完为止。是否将用血量和经济收入作为输血科或血库工作的考核指标。查看资料及记录1把用血量和经济收入作为输血科或血库工作考核指标的，扣1分。按日或月或年度向当地供血机构提交用血计划。查阅输血科（血库）用血计划报表。1未报计划扣1分；计划与血液库存不适宜扣1分。开展血液安

3、全法律法规和临床合理、安全、科学用血的全员培训，每年至少1次。查工作方案和计划、资料及记录1未开展扣1分医院每季度对临床科室用血情况进行考核和公示，并纳入病历质量考核评价。查记录和资料2每少考核或公示一次扣1分。医院每年对临床用血情况进行统计和分析查记录和资料1未进行统计和分析扣1分。无偿献血和临床合理用血的公众宣传（2分）向公众宣传无偿献血知识、临床合理用血知识。现场查看或查看记录2未开设宣传栏扣1分；无宣传记录扣1分。输血科（血库）设置（11分）输血科应设置在远离污染源的区域，靠近手术室和病区。且内部分区合理，污染区与非污染区分开，人流物流分开，有空调和通风设备并符合卫生学要求。至少应分设

4、血液入库前的血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、输血相容性检测实验室共5间工作间，有必要的消毒设施。实地查看3未设立独立的输血科（血库）扣2分；输血科设置不合理扣1分；输血科（血库）工作间配备每少一间扣0.5分。扣完为止。输血科应配备专用血标本保存冰箱、试剂保存冰箱、专用储血冰箱（2-6）、专用低温冰箱（-20以下）、血型血清学离心机、专用恒温水浴箱、血小板保存箱、显微镜、溶浆机（血浆解冻箱）、专用取血箱、标本离心机、计算机及输血管理信息系统等仪器设备。实地查看4每缺1项扣1分，扣完为止1、输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，接受输血相关理论和实践技能的培训和考核；2、输血

5、科工作人员每年体检1次，不得患经血传播的疾病或携带经血传播疾病的病原体，无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍，并建立健康档案；3、输血科（血库）的负责人应具有副主任职称以上资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。4、输血科人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:80120床位或1:1000单位红细胞。查人事档案、学历、职称证书、培训证书等；查培训计划、培训记录、证书及人员健康档案。患经血传播疾病或携带经血传播疾病病原体者不得从事输血相关工作。3每项不符合扣1分输血申请（20分）医师应在实施临床输血前应征得患者或其家属同意，医患双方共

6、同签署输血治疗同意书，存入病历。输血治疗同意书的签署合格率100%。抽查临床科室输血病历 20 份(内外妇儿各5份)，查阅输血治疗同意书填写是否规范、完善。4无输血治疗同意书每份扣1分；无患者或家属签字，每份扣0.5分；无医师签字，每份扣0.5分；检测项目填写不全或不正确，每份扣1分；未填写签字时间，每份扣0.5分；急诊输血检测结果未回报，签字时未注明的，每份扣0.5分（如及时补填不扣分）；扣完为止。经治医师须按照部颁临床输血申请单逐项、准确、清楚填写完整，并由主治或主治以上医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）备血。抽查输血科的输血申请单20 份,是否按规定规范填写。4

7、每份输血申请单病人信息不全扣0.5分；血液品种名称与标准不符扣0.5分；输血目的与规范不符扣3分；医师未签字扣1分；主治或主治以上医师未审核签字扣1分。无申请时间（时、分）扣0.5分，扣完为止。患者输血前必须进行血型检查及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测。结果入病历保存。查阅 20份输血病历相关检验报告单。5未做输血前检测，每缺一项扣1分；病原学检测不能证明样品在输血前采集每项扣0.1分；先输血后抽样检测的，每项扣1分；扣完为止。同一患者一天申请备血量少于800毫升，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血（不适用于急救用血）。

8、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血（不适用于急救用血）。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血（不适用于急救用血）。查阅 5 份以上病历，包括大量输血病历，查输血科或医务科大量输血审批记录。5未按要求申请，每份病历扣1分。临床单例患者用全血或红细胞超过10U需履行报批手续，需经科室主任签字或输血科（血库）医师会诊同意后报医务科批准（急诊用血除外）；紧急用血必须履行补办报批手续。随机抽查

9、上年度有关情况2未执行报批，此项不得分；紧急用血后未补办报批手续，不得分。输血规范及合理用血（25分）输血前输血治疗适应症的评估记录以及输血后输血效果评估记录（根据患者的病情及实验室检测结果，综合分析）。分别查阅外科、内科、儿科、妇产科共 20 份输血病历（查麻醉记录单、手术及病程记录等。5无相关输血前适应症的评估记录，每份病例扣2分；评估记录不完善或不合理，每份病例扣1分。无输血后输血效果评估记录，每份病例扣2分；评估记录不完善或不合理，每份病例扣1分。未能及时填写输血前评估记录、输血过程记录及输血后评估记录，每份病例扣1分，扣完为止。严格掌握红细胞的输血指征。分别查阅内科、外科、儿科、妇产

10、科共 20 份输血病历（查麻醉记录单、手术及病程记录等）。 201.内 科：慢性贫血Hb60g/L或Hct0.2,无合理解释输RBC，每份病例扣5分。2.外科：围手术期Hb 70g100g/L, 无合理解释输RBC，每份病例扣5分；Hb100g/L，输RBC, 每份病例扣5分。3.产科：妊娠期36周，Hb5070g/L，无合理解释输RBC，每份病例扣5分；Hb70g/L输RBC，每份病例扣5分。妊娠期36周，Hb 6080g/L，无合理解释输RBC，每份病例扣5分；Hb80g/L，输RBC，每份病例扣5分。4.儿科：红细胞输注参照内科输血指征（地贫患儿除外）严格掌握冷沉淀的输血指征。冷沉淀输注

11、目的不明确，每份病历扣3分。扣完为止。严格掌握血浆的输血指征。新鲜冰冻血浆输注目的不明确，每份病历扣3分；新鲜冰冻血浆用作扩容剂使用，每份病例扣5分；手术及创伤患者使用新鲜冰冻血浆促进伤口愈合，每份病例扣5分； 无合理理由，红细胞与血浆混用，每份病例扣 5 分(换血疗法除外)；无合理理由，用血浆替代白蛋白输注，每份病例扣 5分。扣完为止。严格掌握血小板的输血指征。1.内科：PLT50109/L，输注血小板，每份病例扣5分； PLT在10 50109/L 之间,无合理解释输血小板，每份病例扣5分。2.外科：PLT100109/L，输注血小板，每份病例扣5分； PLT在50 100109/L 之间

12、,无合理解释输血小板，每份病例扣5分。 3.确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 节约用血（5分）应开展术前贮存式自身输血。查阅相关病历及输血科、手术室自身输血登记信息。5医院未开展术前贮存式自身输血扣5分。（专科医院没有开展自身输血的不扣分。）安全输血保障措施（27分）血液出入库、核对、领发的登记及有关资料保存情况查看资料和记录1记录不完善，每缺少一项记录内容扣0.5分，扣完为止。有血液质量检测（接、发血前血液外观检查，报废血确认）、血液报废记录查看资料和记录2记录不完善，每缺少一项记录内容扣1分，扣完为止。血液保存温度和保存期符合要求现场查看及查阅原始记录1此项有1项不合格者，扣1分

13、。有贮血冰箱温度、消毒及细菌培养记录查看资料和记录2每项记录不全扣1分。血液存放要求不同血型的全血、成分血分层存放或在不同冰箱中存放，并有明显的标识现场查看2不按要求贮存或无明显标识者每项扣1分血型检测时，必须开展ABO正反定型检测，并常规检测Rh（D）血型。现场查看及查阅原始记录2有1项不合格不得分交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。现场查看2没有按照规定执行的，此项不得分凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者并建议筛选不规则抗体。查阅原始记录2随机抽查5份病例，应做而未做1例扣1分，扣完为止应按规定由医护人员到输血科（血库）取血，且取血与发血的双方共同

14、核对并签字后发血。血液发出后不得退回。到输血科、病房现场查看；查输血科（血库）血液交接（出库）记录。1非医护人员取血，一次扣 0.5分；每缺少一次签字核对，扣0.5 分；出现发出血液退回的扣1分。扣完为止。提取的（出库）血液成分要求尽快输注，不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。到病房现场查看。1出库的血液未及时输注，病房自行贮血扣1分；血液内加入其他药物共同输注，扣1分。血液发出后，受血者和供血者的血标本于2-6冰箱内保存至少7天。现场查看输血科（血库）冰箱1不符合要求扣1分患者输血后，血袋必须于2-6冰箱内保存至少1天现场查看输血科（血库）冰箱1不符合要求扣1分输血前，由两名医护人员应床边

15、共同核对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、受血者相关信息。做好核对核查记录。查阅用血科室输血核对本医护人员双人核对记录。1无或缺核对人签字扣1分；核对信息记录不完整扣0.5分。输血过程中应观察受血者有无输血不良反应，如患者出现输血不良反应应按临床输血技术规范及时处理。查阅相关病历。1有输血不良反应未及时处理或无病程记录扣1分。对有输血不良反应者，医护人员应逐项填写输血不良反应回报单，并在输血后1个工作日内返回输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。对发生严重输血不良反应导致严重不良后果的，根据医疗事故处理条例采取相应措施并向卫生行政部门报告。查阅病历记录，查输血科输血不良反应回报单和上报记录；查医务科输血不良反应汇总记录和上报记录。2发生严重输血不良反应没有上报的不得分，没有采取相应调查处理措施的不得分。未填报输血不良反应回报单返回输血科（血库）扣1分；未上报医务科扣1分。输血记录单应填写规范。输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中保存完整。分别查阅内科、外科、儿科、妇产科共 20 份输血病历的输血记录单。1输血