慢性阻塞性疾病

1、护理查房慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。吸烟吸烟 烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。易发生感染。并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原

2、、废气等。空气污染空气污染 SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。感染感染 原因和急性加重的原因：病毒(流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 1-抗胰蛋白酶(1-AT)最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。氧化应激氧化应激 超氧阴离子(O2-)、次氯酸(HCLO)、一氧化氮(NO)，损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-

3、抗蛋白酶失衡。炎症机制炎症机制 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等)引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。其它 机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。（一）症状（一）症状1. 1. 慢性咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。2 2咳痰咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3 3. 气短或气短或呼吸困难呼吸

4、困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。4.4. 喘息和胸闷喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 5. 5. 全身性症状全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。（二）体征（二）体征 肺气肿征(桶状胸;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气延长，干或湿性罗音)。（三）病

5、程分期（三）病程分期 急性加重期(咳嗽咳痰喘息痰量) 、稳定期1、肺功能检查2、胸部x线检查或胸部CT检查3、血气分析4、其它：COPD并发细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。（一）稳定期的治疗稳定期的治疗：以提高机体抗病能力为主。1预防性用药：支气管舒张药-包括短期按需使用和长期规则使用。 2受体激动剂：短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗） 抗胆碱能药：爱全乐 茶碱类：氨茶碱、多索茶碱 90% 。 2. 长期家庭氧疗：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。3. 免疫治疗。 4. 慢阻肺的腹式锻炼。5. 戒烟，避免发病的高危因素。（

6、二）急性加重期的治疗急性加重期的治疗：1.确定急性加重期的病因及病情严重程度。2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3.支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。4.氧疗：低流量吸氧。5.抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。6.糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。7.并发症的处理。1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。4.睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。.5.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床不

7、活动、被动体位有关。6.有外伤的危险：与患者意识不清有关。7.活动无耐力：与焦虑、氧的供需不足、虚弱有关。8.导管滑脱的危险9.潜在并发症：窒息、肺心病、肺部感染、跌倒坠床的危险。10.自理能力缺乏：与年老体弱、病情迁延不愈有关。11.知识缺乏 与不了解疾病的病程及治疗有关。一般护理一般护理 （1）休息 协助病人取舒适体位如坐位或半坐位，以改善呼吸。（2）饮食 给予高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，指导患者少量多餐。病情观察病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状、体征和并发症情况等。氧疗护理氧疗护理 遵医嘱予氧气吸入（13Lmin），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可

8、过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。用药护理：用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管扩张药、祛痰药，并观察用药效果。基础护理基础护理：给予口腔护理；加强皮肤的护理，卧气垫床，防止压疮的发生；加强安全防护，拉护栏，防跌倒坠床；妥善固定导管，并做好标示；足部的护理。呼吸功能训练呼吸功能训练 腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、松弛法。腹式呼吸腹式呼吸: :病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增

9、加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。缩唇呼吸：缩唇呼吸：是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1:2或1:3.缩唇的程度与呼气流量：以能使距口唇15-20cm处，与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。 打开打开外盖：用一手握住外壳，外盖：用一手握住外壳， 另一手的另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至盖大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至盖子完全打开。子完全打开。 准备准备吸药：推开握住准纳器使吸嘴对着自吸药：推开握住准纳器使吸嘴对着自己。向外推滑动杆直

10、至发出咔表明准纳器已己。向外推滑动杆直至发出咔表明准纳器已做好吸药的准备。做好吸药的准备。 吸入吸入药物：先将气慢慢呼出（不要对着吸药物：先将气慢慢呼出（不要对着吸嘴呼气），再将吸嘴放入口中深深地平稳地嘴呼气），再将吸嘴放入口中深深地平稳地吸入药物，切勿从鼻吸吸入药物，切勿从鼻吸 入。将准纳器从口入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约中拿出。继续屏气约5-105-10秒钟，然后经鼻将秒钟，然后经鼻将气慢慢呼出，关闭准纳器外盖。气慢慢呼出，关闭准纳器外盖。 因因P Pa acoco2 2的增加的增加, ,呼吸中枢对呼吸中枢对二氧化碳的敏感性减低二氧化碳的敏感性减低, ,而主要靠低而主要靠低氧氧, ,

11、对周围化学感受器的刺激来维持对周围化学感受器的刺激来维持, ,如给以高浓度的氧吸入如给以高浓度的氧吸入, ,则自主呼吸则自主呼吸必将受到抑制必将受到抑制, ,肺泡通气量减肺泡通气量减少少,paco2,paco2进一步升高进一步升高, ,促使肺性脑病促使肺性脑病的出现的出现. .1.疾病知识指导疾病知识指导 使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。2.心理指导心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。3. 饮食指导饮食指导 呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。4. 康复锻炼