第二章 水钠失调患者的护理

1、 1.1.了解水电解质失衡、酸碱平衡失调的病因、了解水电解质失衡、酸碱平衡失调的病因、分类、病理生理。分类、病理生理。 2.2.掌握水电解质失衡、酸碱平衡失调病人的护理掌握水电解质失衡、酸碱平衡失调病人的护理评估评估。 3.3.熟悉水电解质失衡、酸碱平衡失调病人的护理熟悉水电解质失衡、酸碱平衡失调病人的护理诊断诊断/ /问题。问题。 4.4.掌握掌握水电解质失衡、酸碱平衡失调水电解质失衡、酸碱平衡失调病人的护理病人的护理措施。措施。 第一节第一节 水、电解质与酸碱平衡及调节水、电解质与酸碱平衡及调节1.1.主要成分：主要成分： 水、电解质水、电解质2 2. .体液体液总量：男，总量：男，60%

2、60%； 女，女，55%55%； 新生儿，新生儿，80%80% 60%55%80%男性男性女性女性n新生儿新生儿一、体液组成与分布一、体液组成与分布脂肪含水约脂肪含水约10%10%30%30%，肌肉，肌肉含水含水75%75%80%80%体液体液细胞外液细胞外液(20%)细胞内液(男40%,女35%)血浆血浆(5%)组织间液组织间液（15%)功能性细胞外液功能性细胞外液（13%14%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液(12%)功能性细胞外液:大部分组织间液能迅速地与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，称功能性细胞外液。无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的

3、功能,但不直接参与体液的交换,与维持体液平衡作用不大,称为无功性能细胞外液。 成年男性细胞内液约占体重的( ) A.20 B.30 C.40 D.50 E.60C下列有关体液的叙述，哪一项是正确的A.成年女性的体液量约占体重的60 B.血浆约占体重的10C.细胞内液量在男性约占体重的40，绝大部分存在于骨骼肌中D.脑脊液、关节液、消化液等都属功能性细胞外液E.细胞内液和细胞外液的渗透压一般为260280mmol/LC维持细胞内渗透压的重要阳离子是（ ）AK+ BNa+ CMg2+ DH+ ECa2+A 1 1水的平衡水的平衡 人体每日需要水量约人体每日需要水量约200020002500 ml2

4、500 ml正常人体水分摄入量和排出量的平衡正常人体水分摄入量和排出量的平衡 摄摄入量（入量（mlml） 排排出量（出量（mlml）饮料饮料 100010001500 1500 尿尿 1000100015001500半固态和固态食物含水半固态和固态食物含水 700700 呼吸道蒸发呼吸道蒸发 300300代谢氧化生水代谢氧化生水 300 300 皮肤蒸发皮肤蒸发 500500 粪便粪便 200200总总 计计 200020002500 2500 2000 20002500 2500 正常人每日生理需要的水摄入量是A5001000 毫升B10001500 毫升C15002000 毫升D20002

5、500 毫升E30004000 毫升D正常人每日无形失水约为（ ）A200ml B300ml C450ml D650ml E850mlE2 2、电解质平衡、电解质平衡 (1)钠：为细胞外液的主要阳离子 正常值 135150mmol/L 日需量 56克特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排 (2)钾：为细胞内液的主要阳离子 正常值 3.55.5mmol/L 日需量 34克 特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排 通过神经通过神经- -内分泌系统进行调节。内分泌系统进行调节。体液正常渗透压：通过下丘脑体液正常渗透压：通过下丘脑- -垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素抗利尿激素系统恢复和维持。系统恢复和维持。

6、血容量：主要通过肾素血容量：主要通过肾素- -醛固酮系统恢复和维持。醛固酮系统恢复和维持。抗利尿激素（ADH） 机体缺水 细胞外液渗透压 刺激渗透压感受器 ADH分泌 肾小管对水重吸收 尿量减少,保留水分 促进体液平衡恢复;反之则相反。醛固酮 细胞外液（尤其循环血容量） 肾小球旁细胞肾 素分泌催化血管紧张素原转化（ ) 醛 固酮分泌 促进远曲小管对Na+再吸收和K+、H+ 排泄 再吸收水 促进体液平衡恢复;反之则 相反。1 1缓冲系统缓冲系统 血浆中的缓冲对以血浆中的缓冲对以HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3最为重要最为重要，其比值决，其比值决定血浆定血浆pHpH值。值。当当H

7、COHCO3 3- -H H2 2COCO3 3 保持于保持于20201 1时，血浆时，血浆pHpH维持于维持于7.357.357.457.45。2 2脏器调节脏器调节 主要为肺和肾主要为肺和肾。 （1 1）肺：主要通过呼吸调节二氧化碳（）肺：主要通过呼吸调节二氧化碳（COCO2 2）的排出量，）的排出量，从而调节血中二氧化碳分压（从而调节血中二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）。）。（2 2）肾：主要通过）肾：主要通过NaNa+ +-H-H+ +交换、交换、HCOHCO3 3- -重吸收、分泌重吸收、分泌NHNH4 4+ +和尿的酸化等和尿的酸化等4 4种方式调节体内酸碱失衡。在酸碱平衡种

8、方式调节体内酸碱失衡。在酸碱平衡调节系统中起调节系统中起最重要最重要的作用。的作用。调节酸碱平衡最重要的器官A肾B肺C肝D心E脑A 指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。1.容量失调 指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。2.浓度失调 指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。3.成分失调 缺水缺钠缺水缺钠 血清钠血清钠150mmol/L150mmol/L高渗性脱水高渗性脱水（原发性）（原发性） 缺水缺钠 血清钠血清钠135mmol/L135mmol/L

9、低渗性脱水低渗性脱水（慢性）（慢性） 水和钠按比例丢失 血清钠135150mmol/L135150mmol/L等渗性脱水等渗性脱水（急性）（急性）一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱摄入水量不足：食管癌吞咽困难、危重病人给水不足、管饲高浓度肠内营养液等。水丧失过多：高热大汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致高渗性利尿等。【健康史健康史】下列哪项是高渗性脱水的病因 A.剧烈吐泻 B.高热 C.肠梗阻 D.大面积烧伤 E.消化道瘘Bu常见病因有：常见病因有： 消化液呈持续性丧失消化液呈持续性丧失 大面积创面的慢性渗液；大面积创面的慢性渗液； 排钠过多排钠过多 钠补充不足钠补充不足【健康史健康

10、史】常见病因：常见病因：急性丢失液体，急性丢失液体，如急性腹膜炎、急如急性腹膜炎、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和肠瘘等造成大量性肠梗阻、大面积烧伤早期和肠瘘等造成大量体液丢失。体液丢失。是外科最常见的缺水类型是外科最常见的缺水类型。1.1.健健康康史史外科病人最容易发生的体液失调是( ) A.等渗性脱水 B.低渗性脱水 C.高渗性脱水 D.急性水中毒 E.慢性水中毒A【高渗性缺水高渗性缺水】病理生理：细胞内液病理生理：细胞内液减少为主，减少为主， 细胞外液细胞外液轻度减轻度减少少机体代偿机制 细胞外液渗细胞外液渗透压透压视丘下部口渴视丘下部口渴中枢中枢口渴饮水口渴饮水恢复细胞外液量和恢复细胞外液

11、量和渗透压渗透压ADH ADH 分分泌泌肾水重吸收肾水重吸收尿量尿量缺水加重缺水加重循环血容循环血容量量 醛固酮分醛固酮分泌泌肾钠水重吸肾钠水重吸收收维持血容量维持血容量缺缺水水高渗性脱水时体内变化为( ) A.细胞内、外液均轻度减少 B.细胞内液显著减少，细胞外液稍减少 C.细胞外液减少，细胞内液正常 D.细胞内、外液量均显著减少 E.细胞外液显著减少，细胞内液稍减少 B程度程度身体状况身体状况缺水量缺水量轻度缺水轻度缺水仅有仅有口渴口渴、尿少、尿少约是体重的约是体重的中度缺水中度缺水严重口渴、口干，尿少、尿比严重口渴、口干，尿少、尿比重高，皮肤弹性减退，精神萎重高，皮肤弹性减退，精神萎靡靡

12、约是体重的约是体重的重度缺水重度缺水除缺水症状和体征外，出现除缺水症状和体征外，出现中中枢神经功能障碍的症状枢神经功能障碍的症状（如躁（如躁动、惊厥、昏迷），严重者血动、惊厥、昏迷），严重者血压下降，甚至休克压下降，甚至休克约是体重的约是体重的高渗性脱水早期出现的主要表现是（高渗性脱水早期出现的主要表现是（ ）A A尿量减少尿量减少 B B血压下降血压下降 C C烦躁烦躁 D D口渴口渴 E E神志不清神志不清D D中度脱水，失水量约为体重的( ) A.115 B.235 C.4一6 D.79 E.10一12C【低渗性缺水低渗性缺水】病理生理：细胞外液减少为主、病理生理：细胞外液减少为主、 血

13、容量减少血容量减少周围循环周围循环衰竭衰竭低渗性脱水时，体液的容量改变为（ ）A细胞外液正常，细胞内液减少 B细胞外液显著减少，细胞内液变化不大或细胞水肿C细胞外液减少，细胞内液轻度减少 D细胞外液轻度减少，细胞内液显著减少E细胞外液、内液按比例减少B程度程度身体状况身体状况血清钠值（血清钠值（mmolmmol/L/L）轻度缺钠轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕；软弱无力、疲乏、头晕；130135130135中度缺钠中度缺钠除上述表现外，还伴皮肤弹性减退，眼球凹陷除上述表现外，还伴皮肤弹性减退，眼球凹陷；恶心、呕吐，表情淡漠，血压下降；恶心、呕吐，表情淡漠，血压下降；120130120130重度缺钠

14、重度缺钠神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊木僵、惊厥或昏迷厥或昏迷，并有，并有肌痉挛性抽痛，腱反射肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失减弱或消失120120低渗性缺水的临床特征是( )A表情淡漠 B尿量减少 C较早出现周围循环功能障碍 D皮肤弹性减退 E代谢性酸中毒C低渗性缺水可出现以下临床表现，但应除外A.手足麻木 B.恶心呕吐 C.视力模糊 D.明显口渴 E.脉压变小D低渗性脱水早期症状可有（ ）A口渴、尿少、尿比重低 B口渴、尿少、尿比重高 C口不渴、尿不少、尿比重低 D口不渴、尿不少、尿比重高 E口不渴、尿少、尿比重低C【等渗性缺水等渗性缺水】病理生理：

15、既有细胞内液减少，又有细胞外液减病理生理：既有细胞内液减少，又有细胞外液减少少-血容量减少血容量减少周围循环衰竭周围循环衰竭缺水量缺水量约是体重的约是体重的约是体重的约是体重的约是体重的约是体重的 机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样导至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。 某急性肠梗阻病人，40岁，男性。口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压 12/8kPa(90/60mmHg)，请估计其脱水性质和程度 A.中度等渗性脱水 B.中度高渗性脱水 C.中度低渗性脱水 D.重度高渗性脱水 E.重度低渗性脱水A. 患者男性，52岁，

16、体重型50kg，因粘连性肠梗阻住院，诉口渴、头晕、乏力，检查:眼窝凹陷，血清钠135mmol/L.该患者已丧失量估计为 A.5001000ml B.10002000ml C.20003000ml D.30004000ml E.40005000mlC 主要评估病人和家属对疾病及其伴随症状的主要评估病人和家属对疾病及其伴随症状的认知程度认知程度心理反应心理反应承受能力承受能力轻度低渗性脱水病人尿比重的变化是（轻度低渗性脱水病人尿比重的变化是（ ）A A减低减低 B B升高升高 C C先高后低先高后低 D D先低后高先低后高 E E无明显变化无明显变化A A类型高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水补液原则

17、轻度：饮水中、重度：静滴5%GS或0.45氯化钠溶液轻、中度：静滴等渗盐水为主重度：静滴高渗盐水溶液（3%-5% NaCl）轻度：口服含盐饮料中、重度：等渗盐水或平衡盐溶液补液纠正缺水:能口服者尽量口服，不能口服者静脉补充，首选5%GS（或0.45%NS），酌情补钠。补液量计算 1.按每丧失体重的1%补液400500ml计算； 2.根据血钠浓度计算： 补水量(ml) =(测得血钠142)体重(kg)4 (女3，婴儿5)计算量当日补1/2，次日补1/2；尚需补日需量2000ml。尿量40ml/h，补钾；酌情补碱。高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而血钠总量仍

18、然是减少的。如果只补给水分,不补适当的钠,将不能纠正缺钠,可能反过来出现低钠血症。 某病人因高热2天，表现极度口渴，尿少，比重高，血清钠156mmoL升，液体疗法应先输入 A.50葡萄糖溶液 B.5葡萄糖溶液 C.5葡萄糖盐水 D.35高渗盐水 E.0.9盐水B 女，40岁，因急性肠梗阻频繁呕吐，出现口渴、尿少、脱水症、血压偏低。进行液体疗法，应首先静脉滴注下列哪种液体（ ）A5%葡萄糖溶液 B右旋糖酐 C5%葡萄糖盐水 D复方氯化钠 E0.3%氯化钾C治疗重度低渗性缺水病人，首先应输入的液体是( )A5葡萄糖溶液 B5葡萄糖盐水 C平衡盐溶液 D3氯化钠溶液 E复方氯化钠溶液D低渗性缺水、重

19、度缺钠出现休克时，应快速输入A.5氯化钠溶液 B.复方氯化钠溶液 C.平衡盐溶液D.晶体溶液和胶体溶液 E.晶体溶液和升压药物D 根据临床表现估计失水量占体重的百分比根据临床表现估计失水量占体重的百分比 补水量补水量=测得血钠值测得血钠值( (mmolmmolL)L)正常血正常血钠值钠值( (mmolmmolL)L)体重体重(kg)(kg)4 4。高渗性缺水高渗性缺水 需补钠量需补钠量( (mmolmmol)=)=正常血钠值正常血钠值( (mmolmmolL)L)测得血钠值测得血钠值( (mmolmmolL)L)体重体重(kg)(kg)0.6(0.6(女性为女性为0.5)0.5)低渗性缺水低渗

20、性缺水 患者女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血清钠为130mmol/L（正常值为142mmol/L），其第1日补氯化钠量应是A.6g B.10.5g C.15g D.21g E.25.5gC女性病人，体重60kg，血清钠130mmol/L。补钠量=(142-130)600.5=360mmol17mmolNa+=1gNaCI36017 21（克）当天补1/2，约10.5g，加日需量4.5g，共计15g。输注5%GNS 1500ml即可基本完成。此外还应补给日需液量2000ml。其余的一半钠，可在第二天补给。在尿量达到40ml/h后，要注意钾盐的补充。注意:输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小

21、时不超过100150ml。一般可用一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。大量补充等渗盐水大量补充等渗盐水时因其氯含量高于血氯含量，有时因其氯含量高于血氯含量，有导致高氯性导致高氯性酸中毒酸中毒的危险。的危险。目前常用的平衡盐液有：目前常用的平衡盐液有： 乳酸钠复方氯化钠溶液（乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:21:2） 碳酸氢钠等渗盐水溶液（碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:21:2）两）两种。种。等渗性缺水病人，大量输

22、入生理盐水可导致A.高钾血症 B.低钾血症 C.低氯血症 D.高钙血症 E.高氯血症 E重度等渗性缺水时补液常用 A.平衡盐溶液 B.等渗盐水 C.5碳酸氢钠溶液 D.右旋糖酐 E.全血 A1 1体液不足体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关。梗阻、大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关。2 2有受伤的危险有受伤的危险 与感觉、意识障碍、低血压和低与感觉、意识障碍、低血压和低钙等有关。钙等有关。心理护理心理护理护理措施护理措施1）生理需要量）生理需要量u 一般成人生理需要水分约2000-2500ml/d。u 公式计算法公式

23、计算法A(kg)A(kg)100ml+B(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)50ml+C(kg)20ml20ml；大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）；婴儿及儿童体重婴儿及儿童体重10kg10kg，日需水量按实际体重（日需水量按实际体重（kgkg）100ml100ml算算；体重体重 20kg 20kg，按按A A（kgkg） 100ml+ 100ml+其余体重（其余体重（kgkg）50 ml50 ml计算。计算。u 基础需要量计算法基础需要量计算法5%5%10%GS 1500ml10%GS 1500ml5%GNS 500-1000ml5%GNS 500-1000ml10%K

24、Cl 20-30ml10%KCl 20-30ml基础需要量基础需要量 2000-2500ml1）生理需要量）生理需要量2 2）已经丧失量（累计失液量）已经丧失量（累计失液量）即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。缺水病人补液的第l天，对已丧失量补充应( )A.一次补足 B.先补充23 C.先补充12 D.先补充13 E.先补充14C3 3）继续损失量（额外损失量）继续损失量（额外损失量）即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高

25、热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：u体温每升高1，每日每千克体重要补充水分3-5ml3-5mlu大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml1000ml。u气管切开者，每日要增加水分补充700-1000ml700-1000ml。注意：继续损失量一般安排在次日补给。 成人，男性，用退热药后出一身大汗，衬衣裤尽湿，又因呼吸道阻塞而做气管切开，24小时此二项失水约 A.500ml B.1000ml C.2000ml D.3000ml E.4000mlC1）生理需要量 一般成人日需要氯化钠5-9g，氯化钾2-3g，

26、葡萄糖100-150g以上，故可补给5%葡萄糖盐水约500-1000ml，5%-10%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾20-30ml。高渗性脱水以补充5%GS为主；低渗性脱水补充5%GNS为主，严重者可补充高渗盐水；等渗性脱水补充平衡盐或等渗盐水。（2）定性）定性液体种类液体种类按按先快后慢先快后慢的原则进行分配，的原则进行分配，第一个第一个8 8小时小时补充总量的补充总量的1 12 2，余，余1 12 2总量在后总量在后1616个小时个小时内输入内输入。严格按治疗计划补充液体，切忌过量、过速。严格按治疗计划补充液体，切忌过量、过速。缺水病人补液的第缺水病人补液的第l l天，对已丧失量补

27、充应天，对已丧失量补充应( )( )A A一次补足一次补足 B B先补充先补充2 23 3 C. C. 先补充先补充1 12 2 D D先补充先补充1 13 3 E E先补充先补充1 14 4C C补液原则及方法（1）定时监测血压：改变体位时动作宜慢，以免因体位性低血压造成眩晕而跌倒受伤。（2）建立适当且安全的活动模式。（3）移去环境中危险物品：减少意外伤害的可能。（4）建立对定向力及意识障碍者的保护措施：加床栏保护、适当约束及加强监护等。 男，26岁，十二指肠残端瘘15天，病人进食少、乏力，起立时容易晕倒。血清K+3mmol/L， Na+125mmol/L。其体液代谢失调应为A.低钾血症，高渗性缺水 B.低钾血症，重度低渗性缺水 C.低钾血症，等渗性缺水 D.低钾血症，中度低渗性缺水 E.低钾血症，轻度