三级综合医院评审标准培训

1、卫生部医管司卫生部医管司三级综合医院评审标准培训三级综合医院评审标准培训中国医院协会中国医院协会 陈晓红陈晓红第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进标准概述标准概述概述概述三级综合医院评审标准第五章三级综合医院评审标准第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 共五项共五项3030条条全标准核心标准共全标准核心标准共5050条条 第五章中第五章中2 2条条卫生部医管司卫生部医管司确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系第五章第五章 护理管理与质量持续改进标准概述护理管理与质量持续改进标准概述一一护理人力资源管理护理人力资源管理二二临床护理质量管理与改进临床护理质量管理

2、与改进三三护理安全管理护理安全管理四四特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测五五卫生部医管司卫生部医管司第五章第五章 护理管理与质量持续改进标准概述护理管理与质量持续改进标准概述5 5项项3030条自我评价条自我评价 A B C DA B C D 必须有依据必须有依据 规章制度规章制度 实施方法实施方法 实施效果实施效果 似像似不像似像似不像 就低不就高就低不就高 否则符合率低否则符合率低 多维度多部门多层次符合多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作例如：领导重视护理工作 必须有依据必须有依据一、一、确立确立护理管理组织护理管理组织体系（共体系（共4 4条）条）5.1.1

3、5.1.1院领导履行对护理工作领导责任院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的协调与落实全院各部门对护理工作的支持支持具体措施落实到位具体措施落实到位目标目标 如何把时间还给护士？如何把时间还给护士？ 如何把护士还给病人？如何把护士还给病人？ 5.1.2执行三级（医院执行三级（医院- -科室科室- -病区）病区）护理管理组织体系护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立？垂直管理体系逐步怎么建立？建立了对医院管理有什么

4、促进？建立了对医院管理有什么促进？现在制约床调配现在制约床调配 护士调配护士调配 统一管理护统一管理护士士对病人有什么好处？以病人为中心对病人有什么好处？以病人为中心垂直管理垂直管理半垂直管理半垂直管理机动护士管理机动护士管理5.1.2按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做？依法执行护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量护士质量就是护理质量让无注册的护士护理病人让无注册的护士护理病人以病人为中心以病人为中心 不能只是口号不能只是口号是一种要求是一种要求 是一种价值观的体现是一种价值观的体现是一种医院文化的体现是一种医院文化的体现 5.1

5、.3实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理落实责任制落实责任制明确临床护理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的对患者提供全面、全程的责任制护理措施责任制护理措施如何落实的？如何正确分级的？如何落实的？如何正确分级的？采取什么方法落实责任制措施的？采取什么方法落实责任制措施的？例如：上个世纪末引进责任制整体护理例如：上个世纪末引进责任制整体护理技术护士技术护士辅助护士辅助护士康复助理康复助理X X分层级护理模式分层级护理模式护士长护士长三级技术三级技术护士护士三级技术三级技术护士护士三级技术三级技术护士护士二级技术二级技术护士护士二级技术二级技术护士护士一级技术一级

6、技术护士护士一级技术一级技术护士护士二级辅助护士二级辅助护士一级辅助护士一级辅助护士康复助理康复助理一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士二级辅助护士二级辅助护士一级辅助护士一级辅助护士康复助理康复助理一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士二级辅助护士二级辅助护士二级辅助护士二级辅助护士一级辅助护士一级辅助护士康复助理康复助理一级辅助护士一级辅助护士康复助理康复助理 护理部护理部培训培训病区病区培训培训全院培训全院培训分层培训分层培训分层培训分层培训全院培训全院培训计划目标计划目标病区培训病区培训计划目标计划目标护士长护士长三

7、级技术护士三级技术护士五年资以下护士五年资以下护士新毕业护士新毕业护士全科护士全科护士合同护士合同护士康复助理康复助理 教学老师教学老师 营养膳食护理员营养膳食护理员减少层级减少层级 护士长护士长 教学质量护士教学质量护士 1 1床床 8 8床床 1616床床 2424床床 3232床床 护士护士1 1 护士护士2 2 护士护士3 3 护士护士4 4 减少层级减少层级 护士长护士长 护士护士1 1 护士护士1 1 护士护士2 2 护士护士2 21 1床床 8 8床床 1616床床 2424床床 3232床床 减少层级减少层级 护士长护士长 1 1床床 8 8床床 1616床床 2424床床 3

8、232床床 护士护士1 1 护士护士2 2 护士护士3 3 护士护士4 4 X X 主责主责 主责主责 治疗治疗 3 3护士护士 治疗治疗 3 3护士护士 基础基础 基础基础1 1床床 3030床床 1 5 10 15 20 25 30 1 5 10 15 20 25 30 1 1护士护士 1 1护士护士 1 1护士护士 1 1护士护士 1 1护士护士 1 1护士护士X X 组长组长 组长组长 护士护士1 31 3护士护士 护士护士1 31 3护士护士 护士护士2 2 护士护士2 21 1床床 3030床床1 3 4 10 15 18 19 25 301 3 4 10 15 18 19 25

9、30 组长组长 1 1护士护士 1 1护士护士 组长组长 1 1护士护士 1 1护士护士5.1.4实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制岗位职责明确岗位职责明确落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制 文字要看文字要看 重要是问重要是问 监督协调在工作中如何体现？监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙三级护理内容是否上墙 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理( (共共5 5条条) ) 5.2.1有护理人员管理规定有护理人员管理规定岗位职责、岗位技术能力岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准要求和工作标准同工同酬同工同酬 怎样

10、做的？不同类护士待遇？怎样做的？不同类护士待遇？ 离职率？离职率？ 同工同酬要有具体体现同工同酬要有具体体现5.2.2护理人力资源护理人力资源配备与医院的功能和任务一致配备与医院的功能和任务一致有护理单元护理人员的配置原则有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下有紧急状态下调配护理人力资源的预案调配护理人力资源的预案 护士负荷要适当护士负荷要适当 要科学要科学 要以患者为中心要以患者为中心 无忙闲不均无忙闲不均 紧急状态下如何做？紧急状态下如何做？护理人员调配流程护理人员调配流程5.2.3以临床护理工作量为基础以临床护理工作量为基础 根据收住患者特点根据收住患者特点护理等级比例护理等级比例床位

11、使用率对床位使用率对护理人力资源实行弹性调配护理人力资源实行弹性调配 看怎么做的？看怎么做的？ 依据什么调配？依据什么调配？ 病人病情评估谁做？病人病情评估谁做？如：一病区如：一病区50张床现张床现22名护士名护士 39位患者位患者 1位一级护理位一级护理 9名护士上班名护士上班 每一护士负荷过轻每一护士负荷过轻 不科学不科学 一个病区可以一个病区可以 但难以复制但难以复制 难以推广难以推广 又如：一病区又如：一病区36张床张床 9名护士名护士 36位患者位患者 10位一级护理位一级护理 5名护士上班名护士上班 每一护士负荷过重每一护士负荷过重 不科学不科学 病人不能受到专业护士的护理病人不能

12、受到专业护士的护理 医疗质量难以确保医疗质量难以确保又如：又如： 一一ICU病区病区11张床张床 27位护士位护士 6位患者位患者 一病区一病区 46张床张床 13位护士位护士 22位病人位病人5.2.3以下几个数据必须达标以下几个数据必须达标n临床一线护理人员占护理人员总数临床一线护理人员占护理人员总数95%95%n病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1 1：0.40.4nICUICU床护比床护比1 1：2.52.5n手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1 1：3 3 注意是与实际床位数注意是与实际床位数 要求动态达标要求动态达标 三种情况不达标三种情况不达标

13、5.2.4建立基于护理工作量、质量建立基于护理工作量、质量 患者满意度患者满意度并结合护理难度、技术要求等并结合护理难度、技术要求等 要素的绩效考核制度要素的绩效考核制度并将考核结果与护理人员的并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合评优、晋升、薪酬分配相结合实现优劳优得，多劳多得实现优劳优得，多劳多得调动护理人员积极性调动护理人员积极性 怎么做的？高职有的多怎么做的？高职有的多 有的少有的少 领导思领导思路路 评聘分开评聘分开 低职高聘低职高聘 岗位管岗位管理理5.2.5有护理人员在职继续教育有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位计划、保障措施到位并有实施记录并有实施记录 你院实

14、施的教育培训你院实施的教育培训 是否能适应责任制整体护理？是否能适应责任制整体护理？ 培训与实际工作是否统一？培训与实际工作是否统一？ 培训的护士还是不能上临床护理病人培训的护士还是不能上临床护理病人 三、临床护理三、临床护理质量质量管理管理与改进与改进( (共共1212条条) )5.3.1根据分级护理的原则和要求根据分级护理的原则和要求 实施护理措施实施护理措施有护理质量评价标准有护理质量评价标准有质量可追溯机制有质量可追溯机制 护士是否掌握分级护理内容？护士是否掌握分级护理内容？ 如何确保护理质量？如何确保护理质量？ 5.3.2依据依据护士条例护士条例护士守则护士守则 综合医院分级护理指导

15、原则综合医院分级护理指导原则基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范 规范护理行为，规范护理行为，优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位 （重点）（重点） 落实依据落实依据20112011年年3 3月月2323日卫生部和国家中医药管理局日卫生部和国家中医药管理局印发印发20112011年推广优质护理服务工作方案年推广优质护理服务工作方案为贯彻落实为贯彻落实国务院办公厅关于印发国务院办公厅关于印发20112011年年公立医院改革试点工作安排的通知公立医院改革试点工作安排的通知（国办（国办发发201120111010号）及号）及20112011年全

16、国卫生工作会年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务议精神，进一步推广优质护理服务 卫生部公立医院改革要求：卫生部公立医院改革要求：优质护理服务覆盖率优质护理服务覆盖率 100%三级医院启动三级医院启动 50%三级甲等医院覆盖三级甲等医院覆盖50%以上病房以上病房 二级医院二级医院40%地市级医院地市级医院 20%县医院县医院从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位1 1、医院组织领导、医院组织领导2 2、临床护理管理、临床护理管理3 3、临床护理服务、临床护理服务4 4、支持保障措施、支持保障措施 四项十九条四项十九条 重点重点 改革护理分工方式改革

17、护理分工方式 实施以病人为中心实施以病人为中心 责任制整体护理模式责任制整体护理模式5.3.3临床护理人员护理患者临床护理人员护理患者实行责任制实行责任制与患者沟通交流与患者沟通交流为患者提供连续为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服务全程的基础护理和专业技术服务（重点）（重点） 做到的基本条件做到的基本条件 班子对优质护理服务的认识班子对优质护理服务的认识 改革护理模式改革护理模式 临床护士配比临床护士配比 5.3.4有危重患者护理常规有危重患者护理常规密切观察患者的生命体征和病情变化密切观察患者的生命体征和病情变化护理措施到位护理措施到位患者安全措施有效患者安全措施有效记录规范记录规范

18、有什么实例？有什么实例？5.3.5遵照医嘱遵照医嘱为围术期患者提供为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理符合规范的术前和术后护理5.3.6遵照医嘱遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗为患者提供符合规范的治疗 给药等护理服务给药等护理服务及时观察、了解患者及时观察、了解患者用药和治疗反应用药和治疗反应5.3.7遵照医嘱遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服为患者提供符合规范的输血治疗服如何如何遵照医嘱遵照医嘱做做 确保无误？确保无误？ 5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的保障仪器、设备和抢救物品的 有效使用有效使用5.3.9为患者提供心理与健康指导为患者提供心理与健康指导 服务和出院指导服务和出院

19、指导 谁做？谁做？怎么做？怎么做？谁培训？谁培训？案例案例是否在护士岗位职责中体现？是否在护士岗位职责中体现？是否在护士培训中体现？是否在护士培训中体现？ 是否责任护士确保会做会用？是否责任护士确保会做会用？ 5.3.10有临床路径与单病种有临床路径与单病种护理质量控制制度护理质量控制制度 质量控制流程质量控制流程有可追溯机制有可追溯机制5.3.11按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范 书写护理文件书写护理文件定期质量评价定期质量评价5.3.12建立护理查房建立护理查房护理会诊护理会诊护理病例讨论制度护理病例讨论制度为什么而做？为什么而做？每次达到什么目的？每次达到什么目的？如何跟随医生查

20、房？如何跟随医生查房？ 四、护理安全管理四、护理安全管理( (共共6 6条条) ) 5.4.15.4.1 有护理质量有护理质量与安全与安全管理组织管理组织职责明确职责明确有监管措施有监管措施5.4.25.4.2有主动报告护理安全（不良）事件有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度与隐患信息的制度改进措施到位改进措施到位 报告制度是重点报告制度是重点 追溯到病历追溯到病历 医生做的不好医生做的不好 持续改进是重点持续改进是重点5.4.35.4.3有护理不良事件成因分析有护理不良事件成因分析及改进机制及改进机制 案例案例5.4.45.4.4有护理风险防范措施有护理风险防范措施n如跌倒如跌倒、

21、坠床、压疮坠床、压疮、管路滑脱、用管路滑脱、用药错误等药错误等患者安全目标患者安全目标5 5、7 7、8 8、9 9标准执行标准执行 护士知晓否？护士知晓否？可行措施？可行措施？5.4.55.4.5临床护理技术操作常见临床护理技术操作常见并发并发症的症的预防与处理规范预防与处理规范提问比并查文字提问比并查文字5.4.65.4.6有紧急意外情况的应急预案有紧急意外情况的应急预案 和处理流程和处理流程有培训与演练有培训与演练 五五、特殊护理单元质量管理与监（共特殊护理单元质量管理与监（共3 3条）条） 第一条第一条 关于手术室关于手术室第二条第二条 关于消毒供应室关于消毒供应室第三条第三条 关于新

22、生儿室关于新生儿室 5.5.15.5.15.5.1.15.5.1.1手术室建筑布局合理手术室建筑布局合理工作流程符合要求工作流程符合要求 5.5.1.2 5.5.1.2 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规手术室有工作制度、岗位职责及操作常规有培训有培训工作人员配备合理工作人员配备合理 5.5.1.35.5.1.3手术室执行手术室执行手术安全核查手术安全核查制度制度有患者交接核查、安全用药有患者交接核查、安全用药手术物品清点、标本管理等安全制度手术物品清点、标本管理等安全制度 遵医嘱正确用药遵医嘱正确用药 有突发事件的应急预案有突发事件的应急预案 重点手术安全核查重点手术安全核查 毒剧麻药管理

23、、应用流程毒剧麻药管理、应用流程 5.5.1.45.5.1.4有消毒隔离制度有消毒隔离制度各项措施落实到位各项措施落实到位5.5.25.5.2有消毒供应中心（室）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施护理质量管理与监测的有关规定及措施护理部有监测改进效果的记录护理部有监测改进效果的记录 5.5.2.15.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善建筑布局合理，设施、设备完善符合规范要求符合规范要求工作区域划分符合消毒隔离要求工作区域划分符合消毒隔离要求 5.5.2.25.5.2.2实施集中管理实施集中管理合理配备工作人员合理配备工作人员建立与其相适应的管理体制建立与其相适应的管理体

24、制符合规范要符合规范要求求5.5.2.35.5.2.3建立完善的规章制度建立完善的规章制度工作职责工作职责工作流程工作流程 符合规范要符合规范要求求5.5.2.45.5.2.4建立完善的监测制度建立完善的监测制度质量控制过程的记录质量控制过程的记录符合追溯要求符合追溯要求 5.5.2.55.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度建立工作人员的在职继续教育制度 根据专业进展开展培训更新知识根据专业进展开展培训更新知识 征求服务对象的意见征求服务对象的意见 5.5.35.5.3有新生儿室有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施护理质量管理与监测的有关规定及措施护理部有监测改进效果的记录护理部

25、有监测改进效果的记录 有新生儿室监测改进效果的记录有新生儿室监测改进效果的记录5.5.3.15.5.3.1有新生儿病室工作制度有新生儿病室工作制度岗位职责岗位职责突发事件应急预案突发事件应急预案 5.5.3.25.5.3.2新生儿室护理人力配备合理新生儿室护理人力配备合理 护理人员经过专业理论与技术及考核合格护理人员经过专业理论与技术及考核合格实施责任制护理实施责任制护理1 1名护理人员负责名护理人员负责6 6名普通患儿名普通患儿1 1名护理人员负责名护理人员负责3 3名重症患儿名重症患儿5.5.3.35.5.3.3有护理专项质量管理有护理专项质量管理 分级护理措施到位分级护理措施到位患儿安全

26、制度落实到患儿安全制度落实到100%100%用腕用腕 带识别新生儿身份带识别新生儿身份5.5.3.45.5.3.4有医务人员手卫生规范有医务人员手卫生规范有新生儿暖箱、奶瓶有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范奶嘴消毒规范传染病患儿隔离措施到位传染病患儿隔离措施到位三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进共五项共五项3030条条检查方法检查方法三种方法三种方法相结合相结合 卫生部医管司卫生部医管司首先自评首先自评 5 5项项3030条自我评价条自我评价 A B C DA B C D 必须有依据必须有依据 规章制度规章制度 实施方法实施方法 实施

27、效果实施效果 似像似不像似像似不像 就低不就高就低不就高 否则符合率低否则符合率低 多维度多维度 多渠道多渠道 多层次符合多层次符合 例如：领导重视护理工作例如：领导重视护理工作 必须有依据必须有依据例如：我院实施以人为本的管理例如：我院实施以人为本的管理 要讲是怎样以人为本的要讲是怎样以人为本的例如：我院领导很重视护理工作例如：我院领导很重视护理工作 要讲是怎样重视的要讲是怎样重视的例如：我院实现了同工同酬例如：我院实现了同工同酬 要讲是如何怎样实现的要讲是如何怎样实现的访谈：指定访谈领导访谈：指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病区随机抽取病人随机抽取病人随机选择科主任随机选择科主任随机选择医

28、生随机选择医生随机选择护士随机选择护士重点：重点：重点：重点：重点：重点：希望发现更多实例希望发现更多实例希望发现更多实例希望发现更多实例希望发现更多实例希望发现更多实例护士参与医生查房和康复的早期介入护士参与医生查房和康复的早期介入护士康复指导护士康复指导 肢体功能位摆放肢体功能位摆放肢体功能锻炼协助肢体功能锻炼协助吞咽困难评价吞咽困难评价 鼻饲标准化护理鼻饲标准化护理护理人员增加护理人员增加 护理措施落实到位护理措施落实到位减少陪人数减少陪人数减少了交叉感染的机会减少了交叉感染的机会 自觉学习脑卒中相关肺炎的理论自觉学习脑卒中相关肺炎的理论 并运用于实际护理工作中并运用于实际护理工作中 想办法解决气管切开患者想办法解决气管切开患者 呼吸道保持湿化问题呼吸道保持湿化问题 及时有效吸痰及时有效吸痰 防止痰栓形成防止痰栓形成 配合治疗提高脑卒中抢救成功率配合治疗提高脑卒中抢救成功率护士加强临床护理护士加强临床护理 及时发现病情变化及时发现病情变化 及时报告医生及时报告医生 提高护理质量