重症病人内环境紊乱诊治

1、重症病人内环境紊乱诊治重症病人内环境紊乱诊治重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 中心中心ICU ICU 周发春周发春 2目的要求目的要求 掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现、掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现、诊断及处理原则诊断及处理原则 掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、 诊断及治疗诊断及治疗 熟悉重症患者血气分析监测及临床指导熟悉重症患者血气分析监测及临床指导 基础篇、临床篇、实战篇基础篇、临床篇、实战篇3一、基础篇一、基础篇内环境内环境稳态（稳态（homeostasis）: : 内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。内

2、环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。细胞维持正常生理功能的必要条件细胞维持正常生理功能的必要条件机体维持正常生命活动的必要条件机体维持正常生命活动的必要条件 改变改变-代偿代偿恢复恢复障碍障碍4水水体体 液液水+溶质约占体重60% 分分 为为：细胞外液（ECF ） -机体中细胞所处的内环境内环境 （internal environment）细胞内液（ICF）5电解质电解质电解质在细胞内外分布电解质在细胞内外分布和含量有很大差别和含量有很大差别细胞外液：阳离子以细胞外液：阳离子以Na+Na+为主，其次为为主，其次为CaCa2+2+，阴离，阴离子以子以ClCl- -最多，最多，HCOHCO3 3

3、- -次之次之细胞内液：阳离子主要细胞内液：阳离子主要是是K+K+，阴离子主要是，阴离子主要是H H2 2POPO4 4- -和蛋白质离子和蛋白质离子6渗透压渗透压渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通 过透析膜进入溶液过透析膜进入溶液（颗粒数正变；种类和大小无关）（颗粒数正变；种类和大小无关）单单 位：毫渗摩尔位：毫渗摩尔/ /升（升（mOsmmOsm/L/L） 指每升溶液中指每升溶液中1mmol1mmol溶质产生的对水的吸引力溶质产生的对水的吸引力 细胞外液的渗透压主

4、要靠电解质含量决定细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsmmOsm/L=2Na/L=2Na+ +K+K+ +BUN(mg/dl)/2.8+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖葡萄糖(mg/dl)/18(mg/dl)/18正常值：血浆渗透压约正常值：血浆渗透压约300mOsm/L300mOsm/L （300mmol/L 770kPa300mmol/L 770kPa）78水生理代谢水生理代谢日常摄入量 (ml/d)日常排出量(ml/d) 饮水 650 1000尿 700 1000饮食含水 750肺 400内生水 350皮肤 500粪便 150 17501750 1000 17501750 1

5、000 2750 27509二、临床篇二、临床篇 重症病人必然存在内稳态破坏重症病人必然存在内稳态破坏 维持内环境的平衡维持内环境的平衡 是重症病人成功救治的基础和前提是重症病人成功救治的基础和前提 MV CRRT10 脱脱 水水 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重当体液容量减少，超过体重2%2%以上时称为脱水。以上时称为脱水。 脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、 低渗性、等渗性脱水。低渗性、等渗性脱水。 1

6、1水钠代谢障碍水钠代谢障碍低容量（脱水）低容量（脱水）高容量高容量高钠高容量（钠中毒）高钠高容量（钠中毒）低钠高容量（水中毒）低钠高容量（水中毒）低渗性脱水（低钠）低渗性脱水（低钠）等渗性脱水（正钠）等渗性脱水（正钠）高渗性脱水（高钠）高渗性脱水（高钠）正钠高容量（水肿）正钠高容量（水肿）12 口渴强烈晚/重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血） 脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮细胞内脱水细胞内脱水渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑-

7、-垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量：肾脏血容量：肾脏- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统13体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠低尿钠低细胞外脱水细胞外脱水14低钠血症低钠血症 低钠血症：血清钠低钠血症：血清钠135 mmol135 mmol/L /L 与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关 缺钠性低钠血症即缺钠性低钠血症即低渗性失水低渗性失水 稀释性低钠血症即稀释性低钠血

8、症即水过多（细胞外液增加）水过多（细胞外液增加） 水中毒（细胞内低渗、肿胀）水中毒（细胞内低渗、肿胀） 特发性低钠血症特发性低钠血症15低渗性失水低渗性失水 病病 因：补充水过多因：补充水过多 大量大量NaNa+ +经肾丢失经肾丢失（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期） 临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、 手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、 肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现， 伴木僵等神经症状，严重者昏迷伴木僵等

9、神经症状，严重者昏迷 辅辅 查：血钠降低、血浆渗透压查：血钠降低、血浆渗透压280mOsm/L280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少16低渗性失水低渗性失水治疗治疗 1g1g氯化钠含氯化钠含17mmol17mmol钠钠补液总量补液总量： 已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/32/3， 以补充高渗液为主以补充高渗液为主, ,一般先给补钠量一般先给补钠量1/31/31/21/2。 补钠量补钠量(g)=(140mmo1/L-(g)=(140mmo1/L-实测血清钠实测血清钠) )体重体重(kg)(kg)0

10、.20.21717 补液途径补液途径： 尽量口服或鼻饲，尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补充中、重度失水者经静脉补充17低渗性失水低渗性失水补液速度：补液速度： 先快后慢先快后慢 重症：开始重症：开始4 48 8小时内补充液体总量的小时内补充液体总量的1/31/31/21/2 其余在其余在24244848小时补完小时补完 补液不能过快，常以血钠升高补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h0.5mmol/L/h为宜。为宜。 前几小时前几小时6mmol/L,24h12mmol/L 6mmol/L,24h5.5mmol/L病因：病因：肾排钾困难肾排钾困难 体内输入钾过多体内输入钾过多（

11、静脉输入过多，过快、输注大量库存血）（静脉输入过多，过快、输注大量库存血） 细胞内钾移入细胞外液细胞内钾移入细胞外液（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。 可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫 心肌毒性心肌毒性 致室颤、心脏骤停致室颤、心脏骤停辅查：辅查： K+5.5mmol/L （溶血可致假性高血钾）（溶血可致假性高血钾）, ABG:代酸、代酸、EEG 30高钾血症高钾血症治疗治疗 立即停止钾盐摄入立即停止钾盐摄入 积极防治心律失常和窒息积极防治心

12、律失常和窒息 尽快降低血清钾（尽快降低血清钾（钙剂、钙剂、25%50%GSINS、 5%NaHCO3、11.2%乳酸钠，透析）乳酸钠，透析） 及时处理原发病和恢复肾功能及时处理原发病和恢复肾功能31镁代谢紊乱镁代谢紊乱低镁血症：血低镁血症：血MgMg2 2+ + 0.75mmol/L(1.82mg/dl)0.75mmol/L(1.82mg/dl) 慢性营养不良 注意低钾伴随，补钾补镁高镁血症：血高镁血症：血MgMg2 2+ + 1.25mmol/L(3.0mg/dl)1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因病因: : 肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤

13、伴少尿） 细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激） 摄入过多（妊娠高血压综合症）摄入过多（妊娠高血压综合症） 骨镁释放过多骨镁释放过多32镁代谢紊乱镁代谢紊乱临床表现：临床表现： 血清镁含量超过血清镁含量超过3mmol3mmolL L 抑制中枢、周围神经系统、心血管系统抑制中枢、周围神经系统、心血管系统 血清镁含量超过血清镁含量超过6mmol6mmolL L 呼吸麻痹、心脏停搏呼吸麻痹、心脏停搏治疗：治疗： 治疗原发病，纠正失水治疗原发病，纠正失水 改善肾功能改善肾功能 静脉注射静脉注射1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml 严重病例严

14、重病例 透析透析33钙代谢紊乱钙代谢紊乱低钙血症：血清蛋白浓度正常时，低钙血症：血清蛋白浓度正常时， 血钙血钙2.2mmol/L病因：甲旁退、肾衰、病因：甲旁退、肾衰、 VitD代谢障碍、代谢障碍、SAP、 药物（止药物（止 痉、降钙素等）痉、降钙素等）临床：背部、下肢肌痉挛临床：背部、下肢肌痉挛2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：病因： VitD作用过强、作用过强、 钙动原过多钙动原过多临床：消化道、临床：消化道、N_M、尿结石、尿结石、骨骼、心血管等症状骨骼、心血管等症状4.5mmol/L休克、肾衰休克、肾衰处理：扩容、利尿、激素、处理：扩容、利尿、激素、 降钙素、血透等降钙素、血

15、透等34 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）（一）pHpH缓冲系统缓冲系统 机体运用血液中的机体运用血液中的pHpH缓冲系统来应付缓冲系统来应付pHpH突然改变。突然改变。（二）（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出肺通过控制呼出COCO2 2调节血中的碳酸浓度调节血中的碳酸浓度（三）（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H H+ +-Na-Na+ +交换交换 HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H+ +结合成结合成NHNH4 4+ +排出排出 尿的酸化尿的酸化血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO

16、3 3 ）磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -）白蛋白（白蛋白（Pr/HPrPr/HPr） 红细胞系统：红细胞系统： 血红蛋白（血红蛋白（HbHb- -/HHb/HHb） 氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbOHbO2 2-/HHbO-/HHbO2 2） 磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -） 碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ）MV CRRT35符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉

17、血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%36酸碱失衡分类代酸代酸呼碱呼碱代碱代碱呼酸呼酸HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化AG混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱预计代偿公式37代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因病因大量大量HCOHCO3 3- -由消化道中丢失由消化道中丢失（腹泻

18、、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）酸性代谢废物产生过多酸性代谢废物产生过多（腹膜炎、休克、高热等）酮体积累酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）排排H+H+和再吸收和再吸收HCO3HCO3- -受阻受阻（急性肾功能衰竭所致等）临床表现临床表现（多因素决定）（多因素决定）呼吸系统：呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味呼吸深快、呼气中带有酮味循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失急性肾功能不全急性肾功能不全实验室检查实验室

19、检查血液血液pHpH值、值、COCO2 2CPCP、SBSB、BBBB、BEBE降低；血清降低；血清ClCl- -、K K+ +可升高可升高尿液一般呈酸性反应尿液一般呈酸性反应38代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗 积极防治原发病积极防治原发病 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱 血液净化治疗血液净化治疗注意注意 血管活性药物敏感性降低血管活性药物敏感性降低 密切监测密切监测 pHpH、HCOHCO3 3- -、血糖、血钾、乳酸等，、血糖、血钾、乳酸等， 同时监测同时监测BPBP、PRPR、尿量、尿量、CVPCVP等等 39其他

20、酸碱失衡其他酸碱失衡呼酸呼酸 COPDCOPD气道梗阻呼吸泵衰竭气道梗阻呼吸泵衰竭呼碱呼碱 过度换气缺氧早期过度换气缺氧早期MVMV代碱代碱 术后病人（胃肠）、严重丢失，术后病人（胃肠）、严重丢失， MVMV医源性（快慢医源性（快慢? ?） 40临床表现：症状、体征临床表现：症状、体征辅助检查：辅助检查：ABGABG、生化、生化 分析、判断分析、判断处理、评估处理、评估 最基础的治疗最基础的治疗_维持内环境稳定维持内环境稳定 三、实战篇三、实战篇41代酸治疗代酸治疗 程度：纠酸勿过程度：纠酸勿过 HCOHCO3 3- - 8-10 mmol 8-10 mmol/L /L pH 7.20-7.2

21、5 pH 7.20-7.25 pH pH7.207.20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性 多可恢复，心律失常减少。多可恢复，心律失常减少。 选药选药 NaHCONaHCO3 3 静脉静脉 速度速度 注意注意COCO2 2 血脑屏障血脑屏障( (血液碱化快，矛盾性血液碱化快，矛盾性CNSCNS酸中毒酸中毒) ) 42补碱量（补碱量（mmolmmol） 5%NaHCO5%NaHCO3 31ml1ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按按COCO2 2-CP-CP计算：计算： 所需碱所需碱= =（正常（正常COC

22、O2 2CP-CP-实测实测COCO2 2CPCP）0.30.3kg kg 按按BEBE值计算：值计算： 所需碱所需碱= =（正常（正常BEBE 实测实测BEBE）0.250.25kgkg按按HCOHCO3 3- -计算：计算： 所需碱所需碱= =（正常（正常HCOHCO3 3 实测实测HCOHCO3 3- -）0.250.25kgkg首次注射仅用计算量的1/3或1/2，以血气指导病情紧急时可给予5%NaHCO3 3ml/kg静滴 43病例病例1 1 1717岁、女性，因岁、女性，因“腹痛腹痛2 2小时小时”急诊。急诊。2h2h前无明显诱因前无明显诱因出现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈

23、非喷出现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。射性，无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。 查体：查体：T36T36、PR120bpmPR120bpm、RR 25bpmRR 25bpm、BP96/62mmHgBP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸较促，双肺急性痛苦面容，神清、呼吸较促，双肺(-)(-)，心律齐，心律齐，HR120bpmHR120bpm，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛，肝脾未触及肝脾未触及 ，肠鸣音稍活跃；双肾区无痛，神经系统，肠鸣音稍活跃；双肾区无痛，神经系统无异常。既往体健，否认糖尿

24、病史。无异常。既往体健，否认糖尿病史。 血常规、腹部血常规、腹部B B超等无见异常。超等无见异常。考虑腹痛原因待查，予以对症处理。考虑腹痛原因待查，予以对症处理。44病例病例1 1 3 3小时后，患者出现神志不清，烦躁；小时后，患者出现神志不清，烦躁；指血糖：指血糖：30.3mmol/L 30.3mmol/L 尿酮体（尿酮体（+）尿糖）尿糖(+)(+) ABG ABG：pH 7.145 PCO2 28.4mmHg PO2 89mmHg HCO3-15.3mmol/L BE-10mmol/L SpO290% K+ 3.8mmmol/L 考虑？考虑？ 处理处理 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒？4

25、5DKADKA合理治疗合理治疗重点评估生命体征和失液量重点评估生命体征和失液量1 1、先给等渗盐液、先给等渗盐液 （2h 1000-2000ml2h 1000-2000ml；若；若BPBP低低, ,血糖血糖33.5mmol/L33.5mmol/L又无尿，增加入量，又无尿，增加入量，30min30min内内1000ml1000ml，常缺，常缺3-5L3-5L）2 2、补液、补液1000ml1000ml后补钾，后补钾，1h1h补补20-40mmol20-40mmol3 3、治疗、治疗1h1h后给胰岛素后给胰岛素4 4、严重酸血症、严重酸血症HCO3HCO3- - 5mmol/L, 5mmol/L,

26、可补碱可补碱, , 使使HCO3HCO3- - 达达 5-6mmol/L5-6mmol/L；纠酸勿过；纠酸勿过46补充顺序补充顺序 补补液液 - - 钾钾/ /胰岛素？胰岛素？- - 碱碱 入院时入院时KK+ + 高于正常高于正常 -在补液给胰岛素后约在补液给胰岛素后约1h1h补钾补钾入院时入院时KK+ + 低于正常低于正常 -应补液应补液-补钾补钾-胰岛素胰岛素DKADKA根本治疗补充血容量、补钾、应用胰岛素；根本治疗补充血容量、补钾、应用胰岛素；不能以不能以pHpH正常化为目标，正常化为目标，若经积极治疗后若经积极治疗后pH6.9pH6.9则应考虑其他代酸（乳酸）则应考虑其他代酸（乳酸）4

27、7病例病例2 2 男性，男性，2828岁，消瘦岁，消瘦1 1年，肢体无力年，肢体无力1010+ +天，来院就诊时刚天，来院就诊时刚到医院门口突发到医院门口突发呼之不应呼之不应，呼吸心跳骤停，呼吸心跳骤停约约5min5min。紧急。紧急CPRCPR、电极除颤等抢救，、电极除颤等抢救，15min15min后呼吸心跳恢复，后呼吸心跳恢复，1h1h后意后意识逐渐恢复。患者近识逐渐恢复。患者近1 1年来出现体重下降约年来出现体重下降约12kg12kg，烦躁，烦躁易怒，近易怒，近1010天出现四肢无力，行走困难，症状渐加重。天出现四肢无力，行走困难，症状渐加重。 电解质：电解质：K K+ +1.2mmol

28、/L Na135mmol/L,1.2mmol/L Na135mmol/L,指血糖指血糖10mmol/L 10mmol/L 甲功：甲功：FT3 12.3ummol/L FT420ummol/L uTSHFT3 12.3ummol/L FT420ummol/L uTSH0.0020.002 诊断？诊断？甲亢、低钾周期性麻痹、心脏骤停甲亢、低钾周期性麻痹、心脏骤停静脉补钾静脉补钾48病例病例3 3 17y17y、男性，地震后埋压、男性，地震后埋压13h13h成功获救，右侧躯体肿胀青成功获救，右侧躯体肿胀青紫，平素体健。紫，平素体健。6 6天后病情加重转来院，查体：神清痛苦天后病情加重转来院，查体：神

29、清痛苦貌，貌，PR 127bpmPR 127bpm、HR 30bpmHR 30bpm、BP156/90mmHgBP156/90mmHg 肾功：肾功：Bun 24.4mmol/L Cre 523molL 电解质：电解质：Na+128mmol/L K+6.2mmmol/L Cl-98.7mmmol/L ABG: pH7.30 PO276mmHg 考虑？考虑？ 处理？处理？挤压综合症、急性肾功能衰竭、高钾血症挤压综合症、急性肾功能衰竭、高钾血症血液净化等血液净化等49病例病例4 4 孕妇，孕妇，3030岁，妊娠岁，妊娠3434周，头痛、眼花伴恶心、呕吐周，头痛、眼花伴恶心、呕吐1 1天，无腹痛、阴道流血、流液。天，