动脉血气分析与酸碱平衡

1、动脉血气分析与酸碱平衡动脉血气分析与酸碱平衡*医院医院*科科*n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡状况酸碱平衡状况 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼吸功能n实例分析实例分析n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡

2、状况酸碱平衡状况 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼吸功能n实例分析实例分析 血气分析是指对各种气体、液体中不同类型血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。n其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。混合气体等，但临床应用最多的还是血液。n血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。等，其中

3、又以动脉血气分析的应用最为普遍。 n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡状况酸碱平衡状况 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼吸功能n实例分析实例分析n1低氧血症是常见并随时可危及病人生命的低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全心脏疾病、严重

4、创伤、休克、多脏器功能不全综合征（综合征（MODSMODS）、中毒等各种危重病，以及手）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。然而，单凭临床症状和体征，无法术麻醉等。然而，单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。 动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机。的帮助，就无法合理应用呼吸机。n2 2在危重病救治过程中，酸碱

5、失衡也是继低在危重病救治过程中，酸碱失衡也是继低氧血症之后较常见的临床并发症，及时诊断氧血症之后较常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。要的意义。 动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。人体酸碱平衡状况的指标。n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡状况酸碱平衡状况 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数

6、血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼吸功能n实例分析实例分析n1 1 医生根据患者病情初步判断有缺氧和医生根据患者病情初步判断有缺氧和/ /或或酸碱平衡失调者，需查血气分析。酸碱平衡失调者，需查血气分析。2 2 临床各科的急危重症一般都伴有程度不临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和等的缺氧和/ /或酸碱失衡，原则上均需查血气或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。分析跟踪病情变化。3 3 各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于

7、明确诊断。拓展思路，有助于明确诊断。n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡状况酸碱平衡状况 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼吸功能n实例分析实例分析血气分析结果反映的内容血气分析结果反映的内容n酸碱平衡状况酸碱平衡状况n呼吸功能呼吸功能n呼吸功能呼吸功能( (一一) )常用参数常用参数( (二二) )呼吸功能的判断呼吸功能的判断(一一)常用参数常用参数动脉血

8、氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2） 参考值：参考值：80-10080-100mmHgmmHg 意义：意义：1 1）PaOPaO2 2 越高，越高，HbOHbO2 2% %越高（体内氧需主要来源）越高（体内氧需主要来源） 2) 2) 反映肺通气或反映肺通气或( ( 和和 ) )换气功能：换气功能： a a）通气功能障碍：低通气功能障碍：低PaOPaO2 2并二氧化碳潴留。并二氧化碳潴留。 单纯异常，单纯异常，PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2等值变化，和为等值变化，和为140140mmHgmmHg b b）换气功能障碍：换气功能障碍：弥散功能障碍、弥散功能障碍、V/QV/Q失调

9、、静失调、静- -动脉分流动脉分流 如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等 仅低仅低PaOPaO2 2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCOPaCO2 2增高增高 低张性缺氧低张性缺氧n肺泡动脉氧分压差（肺泡动脉氧分压差（A-aDOA-aDO2 2） 参考值：吸入空气时（参考值：吸入空气时（FiOFiO=21%) : =21%) : 20mmHg20mmHg 随年龄增长而上升随年龄增长而上升, , 一般一般 3030mmHgmmHg 年龄参考公式：年龄参考公式： A-aDOA-aDO2 2 = 2.5 +

10、 = 2.5 +（0.210.21年龄年龄) )mmHg mmHg 意义意义: : 1) 1) 判断肺换气功能判断肺换气功能( ( 静动脉分流、静动脉分流、V/QV/Q、呼吸膜弥散）呼吸膜弥散） 2 2）判断低氧血症的原因判断低氧血症的原因： a a）显著增大，且显著增大，且PaOPaO2 2 明显降低（明显降低（6060mmHgmmHg），），吸纯氧时不吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和和 ARDSARDS b b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c c）正常，但正常，但PaCOPaCO2 2增高，考虑增高，考虑C

11、NSCNS或或N N、M M病变所致通气不足病变所致通气不足 d d）正常，且正常，且PaCOPaCO2 2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧 3 3）心肺复苏时，反映预后心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。血、肺水肿，肺功能严重减退。n血氧饱和度（血氧饱和度（SOSO2 2% %） 定义定义: : 血液在一定血液在一定PO2PO2下，下，HbO2HbO2占全部占全部HbHb的百分比的百分比 公式表示公式表示: : SOSO2 2% = HbO% = HbO2 2 / (HbO / (

12、HbO2 2 + + HbHb) ) 100100 参考值：参考值：91.991.999%99% 意义意义: :SaOSaO2 2与与PaOPaO2 2直接相关直接相关 氧饱和：当氧饱和：当PaOPaO2 2为为150150mmHgmmHg时，时，SaOSaO2 2为为100%100% 氧解离曲线：氧解离曲线：“S”S”形，分为：形，分为： 上段平坦部（上段平坦部（6060100mmHg100mmHg）：）：SaOSaO2 2随随 POPO2 2的变化小的变化小 POPO2 26060100100150150mmHgmmHg， SaOSaO2 2 90 909797100100 肺泡气的肺泡气

13、的POPO2 2处于此段，处于此段，POPO2 2下降时，下降时，SaOSaO2 2可无明显变化。可无明显变化。 中下段中下段陡直部（陡直部（ 60mmHg60mmHg）：）：POPO2 2小变，小变，SaOSaO2 2大变大变 组织细胞的组织细胞的POPO2 2于此段，利于于此段，利于HbOHbO2 2的离解向组织供氧的离解向组织供氧 n氧合指数氧合指数( ( OI ):OI ):动脉血氧分压动脉血氧分压/ / 吸入气氧浓度吸入气氧浓度 （PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2) ) 参考值：参考值： 400-500mmHg400-500mmHg 意义：意义：1)1)在一定程度上，排除了在

14、一定程度上，排除了FiOFiO对对PaOPaO2 2的影响，故在氧疗时，也的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际能较准确地反映肺组织的实际换气功能换气功能。 2) 2) OI300mmHgOI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭，可诊断为呼吸衰竭 3)3)在急性肺损伤（在急性肺损伤（ALI)ALI)和急性呼吸窘迫综合征（和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)ARDS)： 用于诊断：其他条件符合下，用于诊断：其他条件符合下，OI300mmHgOI300mmHg为为ALIALI， OI200mmHg OI200mmHg为为ARDS ARDS 反映病情轻重和判断治疗效果反映病情轻重和判断治疗效果 (

15、 (二二) )判断呼吸功能判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型和型。型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下：标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.1.型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg 60mmHg PaCO PaCO2 2正常或下降正常或下降2.2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg 60mmHg PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg 3 3吸吸O O2 2条件下判断有无呼吸衰竭可见条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情

16、况于以下两种情况(1)(1)若若PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 可判断为吸可判断为吸O O2 2条件下条件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭(2)(2)若若PaCOPaCO2 250mmHg 50mmHg ，PaOPaO2 260mmHg 60mmHg 可可计算氧合指数，其公式为：计算氧合指数，其公式为： 氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg 提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭 举例举例: : 鼻导管鼻导管吸吸O O2 2流量流量2 L/min2 L/min PaO PaO2 280 mmHg80 m

17、mHg FiO FiO2 20.210.210.040.042 20.290.29 氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 =80/0.29=80/0.29300mmHg 300mmHg 提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭 n酸碱平衡酸碱平衡 Acid-base balanceAcid-base balance 维持体液酸碱度相对稳定的过程。维持体液酸碱度相对稳定的过程。 正常正常PHPH值值 7.357.357.45 7.45 （7.407.40）n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床

18、应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡状况酸碱平衡状况 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼吸功能n实例分析实例分析n 体液的酸碱来源体液的酸碱来源三大营养物质代谢产生（主要）三大营养物质代谢产生（主要） 摄取的食物、药物（少量）摄取的食物、药物（少量） 酸产量远超过碱酸产量远超过碱酸酸 挥发酸挥发酸: : CO2 + H2O CO2 + H2O H H2 2COCO3 3 H H+HCO+HCO3 3 通过肺进行调节，称酸碱的通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节呼吸性调节. . 成人安静状

19、态下每天产生成人安静状态下每天产生300-400L300-400L的的CO2CO2，若全部结合水并释放，若全部结合水并释放H H+ +， H H+ +将是将是15mmol/d15mmol/d。 固定酸固定酸: 不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排, ,称酸碱称酸碱的的肾性调节肾性调节。 蛋白质代谢蛋白质代谢 硫酸、磷酸、尿酸硫酸、磷酸、尿酸 糖代谢糖代谢糖酵解糖酵解 甘油酸、丙酮酸、乳酸甘油酸、丙酮酸、乳酸 糖氧化糖氧化 三羧酸三羧酸 脂肪代谢脂肪代谢 - -羟丁酸、乙酰乙酸羟丁酸、乙酰乙酸n 碱碱氨基酸氨基酸 氨氨食物食物 柠檬酸盐柠檬酸盐 苹果酸盐苹果酸盐 草酸

20、盐草酸盐柠檬酸根柠檬酸根苹果酸根苹果酸根草酸根草酸根+钠、钾等钠、钾等酸酸H+HCO3-碱性盐碱性盐排出排出保留保留n 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节缓冲系统缓冲系统：反应迅速，作用不持久：反应迅速，作用不持久 血浆中：血浆中：NaHCO3/H2CO3 NaHCO3/H2CO3 为主为主：全血的：全血的35%35% 红细胞中：红细胞中：KHb/HHbKHb/HHb，KHbO2/HHbO2KHbO2/HHbO2为主为主：全血的：全血的35%35%肺调节肺调节: : 效能最大，作用于效能最大，作用于3030minmin达最高峰达最高峰 通过改变肺泡通气量控制通过改变肺泡通气量控制CO2CO2的排出量

21、来维持的排出量来维持肾调节：肾调节：作用更慢，数小时后起作用，作用更慢，数小时后起作用，3-53-5天达高峰天达高峰 泌泌H+H+、重吸收重吸收HCO3HCO3- -、排排NH4NH4+ +组织细胞内液的调节：组织细胞内液的调节：作用较强，作用较强，3-43-4h h起效，有限起效，有限 主要通过主要通过离子交换离子交换：如：如H H+ + - K - K+ +，CLCL- - -HCO3 -HCO3- - n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡状

22、况酸碱平衡状况 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼吸功能n实例分析实例分析常用监测指标常用监测指标nPHPH值值 与与H H+ +浓度有关浓度有关PH=PK + Ig【A-】/【HA】PH=PK + Ig【HCO3-】/【H2CO3】nPHPH值值 正常范围正常范围7.357.357.457.45（7.407.40） PH PH PH7.45 7.45 碱血症碱血症/ /碱中毒碱中毒 1.1.正常正常 PH PH7.357.357.45 7.45 2.2.酸碱失衡的代偿期酸碱失衡的代偿期 3.3.二重或多

23、重酸碱失衡相抵消二重或多重酸碱失衡相抵消n动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2） 定义：血浆中定义：血浆中物理溶解的物理溶解的COCO2 2分子产生的张力分子产生的张力 参考值：参考值：35-4535-45mmHgmmHg 意义：意义：1 1）测定）测定PaCOPaCO2 2可可直接了解肺泡通气量直接了解肺泡通气量，二者成，二者成反比反比 （因为（因为CO2CO2通过呼吸膜弥散快，通过呼吸膜弥散快，PaCOPaCO2 2 相当于相当于P PA ACOCO2 2） 2 2）反映）反映呼吸性酸碱失调呼吸性酸碱失调的重要指标。的重要指标。 3 3）4545mmHgmmHg，呼

24、酸或代偿后代碱呼酸或代偿后代碱 3535mmHgmmHg，呼碱或代偿后代酸呼碱或代偿后代酸n二氧化碳总量（二氧化碳总量（TCO2)TCO2) 定义：血浆中一切形式存在的定义：血浆中一切形式存在的CO2CO2总量。总量。 95 95是是HCO3-HCO3-结结合形式合形式 公式表示：公式表示： TCO2 TCO2 HCO3HCO3- - + PaCO2 + PaCO20.03mmol/L0.03mmol/L 参考值：参考值：24-32mmol/L(24-32mmol/L(平均平均28mmol/L)28mmol/L) 意义：意义：1 1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响）受呼吸和代谢双重影

25、响，主要受代谢因素影响 2 2）增高增高：PHPH增高，代碱增高，代碱 PHPH降低，呼酸降低，呼酸 降低降低：PHPH增高，呼碱增高，呼碱 PHPH降低，代酸降低，代酸 n实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB)AB) 定义：在实际定义：在实际PaCO2PaCO2、体温及、体温及SaO2SaO2下血浆中下血浆中HCO3-HCO3-的浓度的浓度 参考值：参考值：22-27mmol/L(22-27mmol/L(平均平均24mmol/L)24mmol/L) 意义：意义：受呼吸和代谢双重影响受呼吸和代谢双重影响 1 1）血液中）血液中COCO2 2+H+H2 2O HO H2 2COCO3 3 H H+

26、+ HCO3 + HCO3 -， 故故 HCO3 HCO3 含量与含量与PaCOPaCO2 2有关有关 2 2）HCO3 HCO3 -是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓冲保持其缓冲保持PHPH稳定，而稳定，而HCO3 HCO3 含量减少。含量减少。 肾脏肾脏 ：最重要的调节器官：最重要的调节器官CACAn标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB)SB) 定义：血液在定义：血液在37 37 ，Hb100%Hb100%氧合，氧合，PaCO2 40mmHgPaCO2 40mmHg的标准条的标准条件下，测得的血浆件下，测得的血浆 HCO3HCO3- - 浓度。

27、浓度。 参考值：参考值：22222727（平均（平均24mmol/L)24mmol/L) 意义：意义：1 1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标 降低：代酸或代偿后呼碱降低：代酸或代偿后呼碱 升高：代碱或代偿后呼酸升高：代碱或代偿后呼酸 2 2）正常情况下，）正常情况下，AB = SBAB = SB AB AB SBSB，表明表明PaCO2PaCO240mmHg40mmHg，呼酸或代偿后代碱呼酸或代偿后代碱 AB AB SBSB，表明，表明PaCO2PaCO240mmHg40mmHg，呼碱或代偿后代酸呼碱或代偿后代酸n缓冲碱（缓冲碱（BB):B

28、B):血液中有缓冲能力的负离子的总量血液中有缓冲能力的负离子的总量 几种形式：血浆缓冲碱（几种形式：血浆缓冲碱（BBpBBp) = HCO3- + Pr- = 4142mmol/L) = HCO3- + Pr- = 4142mmol/L 全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBbBBb) = HCO3- + Pr- +Hb) = HCO3- + Pr- +Hb0.42=4148mmol/L0.42=4148mmol/L 细胞外液缓细胞外液缓 冲碱冲碱（BBecfBBecf）= HCO3- + Pr- + 5= HCO3- + Pr- + 50.42 = 0.42 = 43.8mmol/L43.8mmol/

29、L全血缓冲碱的组成全血缓冲碱的组成 意义：受血浆蛋白、意义：受血浆蛋白、HbHb、呼吸因素和电解质影响，目前认为不、呼吸因素和电解质影响，目前认为不能确切反映代谢酸碱内稳情况能确切反映代谢酸碱内稳情况成份成份含量含量血浆血浆HCO3-HCO3-35%35%红细胞红细胞HCO3-HCO3-18%18%氧合和还原氧合和还原HbHb35%35%血浆蛋白血浆蛋白7%7%有机、无机磷酸盐有机、无机磷酸盐5%5%n剩余碱剩余碱(BE)(BE) 定义：在定义：在37 37 ，一个正常大气压、，一个正常大气压、Hb100%Hb100%氧合、氧合、 PaCO2 PaCO2 40mmHg40mmHg的条件下，将的

30、条件下，将1L1L全血的全血的PHPH调到调到7.47.4所需的酸或碱量。所需的酸或碱量。 参考值：参考值：3 3mmol/L(mmol/L(均值均值0 0） 意义：意义：1 1）是反映代谢性因素的一个客观指标）是反映代谢性因素的一个客观指标 2 2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：）反映血液缓冲碱绝对量的增减： + +碱超；碱超；- -碱缺碱缺 3 3）指导临床补酸或补碱量，比据）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3HCO3- - 更准确更准确 A A法：法： 补酸（碱）量补酸（碱）量=0.6=0.6BE BE 体重（体重（kg)kg) 一般先补充计算值的一般先补充计算值的2/3-1/22/3-1

31、/2，然后根据血气复查结，然后根据血气复查结果决定再补给量。果决定再补给量。n B B法：代酸：法：代酸：BE/3 x BE/3 x 体重（体重（KgKg）=Na HCO3=Na HCO3- - (ml)(ml)n 代碱：代碱：BE/6 x BE/6 x 体重（体重（KgKg）= =盐酸精氨酸盐酸精氨酸 (ml)(ml)l阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG） 定义：定义：AG AG 血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UA)UA)未测定阳离子（未测定阳离子（UC)UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数阴离子数 Na+Na+为主要阳离子，为主要阳离子，

32、HCO3-HCO3-、CL-CL-为主要阴离子为主要阴离子 Na+ + UC Na+ + UC HCO3- + CL- + UAHCO3- + CL- + UA AG AG UA UA UC UC Na+ - Na+ -（HCO3- + CL-HCO3- + CL-） 阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。质数值归纳出的一个新概念。 参考值：参考值：8 816mmol16mmol 意义：意义：1 1）16mmol16mmol，反映，反映HCO3-+CL-HCO3-+CL-以外的其它阴离子以外的其它阴

33、离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高如乳酸、丙酮酸堆积，即高AGAG酸中毒。酸中毒。 2 2）AG16AG16可能有代酸，可能有代酸，AG30 AG30 mmolmmol/L/L肯定有代酸。肯定有代酸。n根据根据AGAG将代谢性酸中毒分为将代谢性酸中毒分为2 2类：类： 高高AG,AG,正常血氯性代谢性酸中毒。正常血氯性代谢性酸中毒。 高血氯高血氯, ,正常正常AGAG性代谢性酸中毒性代谢性酸中毒。 n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡状况酸碱平衡状况

34、酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼吸功能n实例分析实例分析n 单纯性单纯性n 混合性混合性n 三重性三重性( (一一) )单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡l(1)(1)代谢性酸中毒代谢性酸中毒： 原因原因 1 1）HCO3-HCO3-直接丢失过多：经肠液、血浆渗出直接丢失过多：经肠液、血浆渗出 2 2）固定酸产生过多（乳酸、固定酸产生过多（乳酸、 - -羟丁酸羟丁酸） 外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药 固定酸排泄障碍：肾衰固定酸排泄障碍：肾衰 3 3）血

35、液稀释，）血液稀释，HCO3-HCO3-降低：快速输降低：快速输GSGS或或NSNS 4 4）高血钾：细胞内外）高血钾：细胞内外H+-K+H+-K+交换交换( (反常性碱性尿）反常性碱性尿） 分类分类 AGAG增高型（血氯正常）增高型（血氯正常） AG AG正常型（血氯升高）正常型（血氯升高） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒血气变化血气变化nPH PH （代偿期正常）代偿期正常）nHCOHCO3 3- -（ABAB、SBSB） 呼吸代偿结果呼吸代偿结果ABSBABSBABSB BE BE正值正值 PaCO PaCO2 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒n治疗治疗 1.1.原发病的治疗原发病的治疗 2.NaC

36、I2.NaCI、KCIKCI的补充，严重者补充的补充，严重者补充HCIHCI 3. 3.精氨酸、赖氨酸精氨酸、赖氨酸 4.CaCI4.CaCI2 2 5. 5.乙酰唑胺乙酰唑胺( (碳酸肝酶抑制剂碳酸肝酶抑制剂) ) 可以抑制肾小管上皮细胞中可以抑制肾小管上皮细胞中H2CO3H2CO3的合成，从而减的合成，从而减少少H+H+的排出和的排出和HCO3-HCO3-的重吸收。的重吸收。重在重在预防预防(3)(3)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 原因原因：1 1）吸入）吸入CO2CO2过多过多 2 2）排出排出CO2CO2受阻：受阻：通气障碍，如：呼吸通气障碍，如：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓

37、病变、中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾患、呼吸机使用不当肺部疾患、呼吸机使用不当 分类分类：急性急性 2 24 h 4 h 慢性慢性 2 24 h 4 h 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒血气结果血气结果 PH PH 代偿期正常代偿期正常 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3- - （ABAB、SBSB） ABSBABSB BE BE正值（肾脏代偿结果正值（肾脏代偿结果）CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-原发增加原发增加继发增加继发增加呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n治疗（增加通气量）治疗（增加通气量） 1.1.原发病治疗原发病治疗 （通畅气道：排痰、舌根后坠的处理）（通畅

38、气道：排痰、舌根后坠的处理） 2.2.呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 3.3.机械通气机械通气(4)(4)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒原因（过度通气）原因（过度通气） 低氧低氧 肺疾患肺疾患 中枢中枢 机械通气不当机械通气不当分类分类 急性急性 2 24 h 4 h 慢性慢性 2 24 h 4 h 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒血气结果血气结果 PH PH 代偿期正常代偿期正常 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3- - （ABAB、SBSB） ABABSBSB BE BE负值（肾脏代偿结果负值（肾脏代偿结果）CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-原发减低原发减低继发减低继发减低呼吸性碱中毒呼吸性碱中

39、毒n治疗治疗 1.1.原发病治疗原发病治疗 2.2.镇静镇静 3.3.面罩面罩 4.4.调整呼吸机参数调整呼吸机参数( (二二) )双重性酸碱失衡双重性酸碱失衡：传统认为有四型传统认为有四型 新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型 代碱并代酸代碱并代酸 混合性代谢性酸中毒：高混合性代谢性酸中毒：高AGAG代酸高氯性代酸代酸高氯性代酸 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒( (三三) ) 三重性酸碱失衡（三重性酸碱失衡（TABD)TABD)定义定义：一种一种呼吸性失衡呼吸性失衡，同时有，同时有高高AGAG代酸代酸和和代碱代碱分类分

40、类：呼酸型呼酸型TABDTABD 呼碱型呼碱型TABDTABD 呼酸型呼酸型TABDTABD：多发生于慢性肺心病急性发作期，在呼酸多发生于慢性肺心病急性发作期，在呼酸基础上，不恰当使用利尿剂、糖皮质激素、补碱以及基础上，不恰当使用利尿剂、糖皮质激素、补碱以及呕吐、摄食不足等引起低钾低氯性代碱，若同时并发呕吐、摄食不足等引起低钾低氯性代碱，若同时并发肾功能障碍、休克和严重持久低氧血症，又引起代酸。肾功能障碍、休克和严重持久低氧血症，又引起代酸。见于严重肺心病、呼衰伴肾衰见于严重肺心病、呼衰伴肾衰. .呼碱型呼碱型TABDTABD：此型多发生于慢性肺心病急性发作期少数此型多发生于慢性肺心病急性发作

41、期少数表现为表现为I I型呼吸衰竭者，即呼碱合并严重低氧血症基型呼吸衰竭者，即呼碱合并严重低氧血症基础上，不恰当应用利尿剂、糖皮质激素或补碱等，而础上，不恰当应用利尿剂、糖皮质激素或补碱等，而引起代碱。或肺心病严重呼吸衰竭病人，行气管切开、引起代碱。或肺心病严重呼吸衰竭病人，行气管切开、机械通气或大剂量呼吸兴奋剂，使机械通气或大剂量呼吸兴奋剂，使CO2CO2过快多排出，过快多排出，而致呼碱。由于双重碱中毒影响，氧离曲线左移，组而致呼碱。由于双重碱中毒影响，氧离曲线左移，组织缺氧更形加重，此时若并发生消化道出血、休克或织缺氧更形加重，此时若并发生消化道出血、休克或肾功能衰竭，继而引起代酸。肾功能

42、衰竭，继而引起代酸。 nAGAG及潜在的及潜在的HCO3-HCO3- 是揭示是揭示TABDTABD存在的指标存在的指标n潜在的潜在的HCO3-HCO3- 定义定义：高：高AGAG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-HCO3-降低）掩盖降低）掩盖HCO3-HCO3-升高升高 潜在潜在HCO3-=HCO3-=实测实测HCO3-+HCO3-+AGAG 即无高即无高AGAG代酸时，体内应有的代酸时，体内应有的HCO3-HCO3-值。值。 意义意义： 1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸时等量的代酸时等量的HCO3-HC

43、O3-下降下降 2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在的存在常用酸碱失衡预计代偿预计公式常用酸碱失衡预计代偿预计公式代酸代酸n原发原发 HCOHCO3 3- -n代偿代偿 PaCOPaCO2 2n公式公式 PaCOPaCO2 2=1.2=1.2 HCOHCO3 3- -2 2n时限时限 12122424小时小时n极限极限 10mmHg10mmHg代偿公式代偿公式代碱代碱n原发原发 HCOHCO3 3- -n代偿代偿 PaCOPaCO2 2n公式公式 PaCOPaCO2 2=0.7=0.7 HCOHCO3 3- -5 5n时限

44、时限 12122424小时小时n极限极限 55mmHg55mmHg代偿公式代偿公式呼酸呼酸n原发原发 PaCOPaCO2 2n代偿代偿 HCOHCO3 3- -n公式公式 HCOHCO3 3- -=0.1=0.1 PaCOPaCO2 21.51.5（急性）急性）n HCOHCO3 3- -=0.4=0.4 PaCOPaCO2 23 3（慢性）慢性）n时限时限 急性数分钟、慢性急性数分钟、慢性3 35 5天天n极限极限 急性急性30mmol/L 30mmol/L 慢性慢性424245mmol/L45mmol/L代偿公式代偿公式呼碱呼碱n原发原发 PaCOPaCO2 2n代偿代偿 HCOHCO3

45、3- -n公式公式 HCOHCO3 3- -=0.2=0.2 PaCOPaCO2 22.52.5（急性）急性）n HCOHCO3 3- -=0.5=0.5 PaCOPaCO2 22.52.5（慢性）慢性）n时限时限 急性数分钟、慢性急性数分钟、慢性3 35 5天天n极限极限 急性急性18mmol/L 18mmol/L 慢性慢性121215mmol/L15mmol/L酸碱平衡的判断步骤小结酸碱平衡的判断步骤小结第一步：注意动脉血三个参数，结合临床确定第一步：注意动脉血三个参数，结合临床确定原发失衡原发失衡第二步：根据原发失衡选用合适公式第二步：根据原发失衡选用合适公式第三步：将实测值与预计值比较

46、，确定是否存第三步：将实测值与预计值比较，确定是否存在混合型酸碱失衡在混合型酸碱失衡第四步：判断是否存在高第四步：判断是否存在高AGAG性代酸，并将潜在性代酸，并将潜在HCO3 HCO3 代替实测值与预计值比较，揭示代碱代替实测值与预计值比较，揭示代碱并高并高AGAG代酸和代酸和TADBTADB中代碱的存在。中代碱的存在。酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断n1. PH值7.457.407.35酸血症酸血症碱血症碱血症 代偿期代偿期 失代偿期失代偿期 失代偿期失代偿期酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断n2. PaCO2（mmHg）354045酸酸碱碱呼吸因素呼吸因素酸碱平衡的综合判断酸碱平衡

47、的综合判断n3. HCO3-（mmol/L）272422酸酸碱碱代谢因素代谢因素酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒n1.PHn2.PaCO2 呼吸因素呼吸因素n3.HCO3- 代谢因素代谢因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断n4.4.判断原发因素判断原发因素nA A、2 2、3 3反向反向 2 2、3 3中与中与1 1同方向同方向者为者为原发因素原发因素，反向者反向者为为代偿改变代偿改变或者或者混合因素混合因素( (抵消抵消) )。nB B、2 2、3 3同向同向 两者两者同向同向发展时肯定为

48、发展时肯定为混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡（叠加）（叠加）酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒n1.PHn2.PaCO2 呼吸因素呼吸因素n3.HCO3- 代谢因素代谢因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.37.30 070703030酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒n1.PHn2.PaCO2 呼吸因素呼吸因素n3.HCO3- 代谢因素代谢因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.37.36 620203434酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断 酸中毒酸中毒 碱中

49、毒碱中毒n1.PHn2.PaCO2 呼吸因素呼吸因素n3.HCO3- 代谢因素代谢因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.17.15 560601515酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断n5.5.计算计算AGAG（正常值正常值8 816mEq/L16mEq/L） AG= NaAG= Na+ + (HCO(HCO3 3- - + CI+ CI- -) ) AGAG升高升高时，肯定存在时，肯定存在代酸代酸 此时需计算校正后此时需计算校正后HCOHCO3 3- - 校正后校正后HCOHCO3 3- -实测实测HCOHCO3 3- - + +（AG-12AG-12

50、）酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断n6.6.若原发因素为若原发因素为呼吸呼吸 A A、判断判断急性、慢性急性、慢性 1 1）病史）病史 2 2）PHPH值变化值变化 急性急性 PH0.08/10mmHgPCOPH0.08/10mmHgPCO2 2 慢性慢性 PH0.03/10mmHgPCOPH0.03/10mmHgPCO2 2酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断nB B、计算计算HCOHCO3 3- -的代偿范围的代偿范围（急慢性用不同公（急慢性用不同公式），判断是否合并代谢因素。式），判断是否合并代谢因素。1 1）AGAG正常者，直接用实测正常者，直接用实测HCOHCO3 3- -与计算

51、出的范围与计算出的范围比较。比较。2 2）AGAG升高者，用校正后升高者，用校正后HCOHCO3 3- -与计算出的范围比与计算出的范围比较，得出是否为三重因素混合。较，得出是否为三重因素混合。酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断n7.7.若原发因素为若原发因素为代谢代谢 A A、AGAG正常者正常者 应用实测应用实测HCOHCO3 3- -计算计算PCO2PCO2代偿范围，得出是代偿范围，得出是否合并呼吸因素。否合并呼吸因素。酸碱平衡的综合判断酸碱平衡的综合判断nB B、AGAG升高者升高者（肯定存在（肯定存在AGAG增高型代酸）增高型代酸） 1.1.用校正后的用校正后的HCOHCO3 3-

52、 -来判断是否合并代碱或来判断是否合并代碱或其它代酸。其它代酸。 2.2.用实测用实测HCOHCO3 3- -计算呼吸代偿范围，判断是计算呼吸代偿范围，判断是否合并呼吸因素否合并呼吸因素。n 二规律、三推论二规律、三推论l规律规律1 1：HCO3- HCO3- 、PaCO2PaCO2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性 同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液织液pHpH于于7.47.40.050.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标）的生理目标 极限性极限性：H

53、CO3-HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2PaCO2继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmHg10-55mmHg； PaCO2PaCO2原发变化，原发变化，HCO3-HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为 121245mmol/L45mmol/L。l推论推论1 1 ：HCO3-/ PaCO2HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡l推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2HCO3-/ PaCO2明显异常而明显异常而PHPH正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡 l规律规律2

54、 2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化l推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向偏向 血气判断酸碱失衡的小结血气判断酸碱失衡的小结n两个概念两个概念n六个代偿公式六个代偿公式n四个步骤四个步骤n两个规律，三个推论两个规律，三个推论n血气分析的概念血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读动脉血气分析的阅读 酸碱平衡状况酸碱平衡状况 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 呼吸功能呼

55、吸功能n实例分析实例分析实例分析实例分析1 1n男性，男性，2323岁，糖尿病患者，岁，糖尿病患者，“感冒感冒”后自后自行停用行停用“胰岛素胰岛素”2 2天，纳差、恶心、呕天，纳差、恶心、呕吐伴意识模糊吐伴意识模糊1 1天。天。n生化生化：血糖：血糖22mmol/L22mmol/L，钠，钠130 130 mmolmmol/L /L ，氯氯 80 80 mmolmmol/L/Ln血气血气：PH7.20PH7.20、PaCOPaCO2 2 25 mmHg25 mmHg、PaOPaO2 2 68 mmHg, 68 mmHg, (A-a)DO(A-a)DO2 2 51 mmHg51 mmHg、HCOH

56、CO3 3- - 10 10 mmolmmol/L/L 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒n1.PHn2.PaCO2 呼吸因素呼吸因素n3.HCO3- 代谢因素代谢因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.202510 4.4.判断判断原发因素原发因素 2 2、3 3反向反向 2 2、3 3中中3 3与与1 1同方向者为原发因素，所同方向者为原发因素，所以原发因素为以原发因素为代谢代谢。 5.5.计算计算AGAG（正常值正常值8 816mEq/L16mEq/L） AG= NaAG= Na+ + (HCO(HCO3 3- - + CI+ CI- -) ) 130-130

57、-（10+8010+80）40mEq/L40mEq/L AG16, AG16,肯定存在肯定存在AGAG增高型代酸增高型代酸。 此时需计算此时需计算校正后校正后HCOHCO3 3- - 6.6. 校正后校正后HCOHCO3 3- -实测实测HCOHCO3 3- - + +（AG-12AG-12） 1010（40-1240-12）38mmol/L38mmol/L 7.7. 原发因素为代谢且原发因素为代谢且AGAG升高升高 7.1.7.1.肯定存在肯定存在AGAG增高型代酸；增高型代酸； 7.2.7.2.用校正后的用校正后的HCOHCO3 3- -来判断是否合并代碱或其它代酸。来判断是否合并代碱或其

58、它代酸。 校正后校正后HCOHCO3 3- - 38mmol/L 2738mmol/L 27，存在代碱；存在代碱； 7.3.7.3.用实测用实测HCOHCO3 3- -计算呼吸代偿范围，判断是否合并呼吸计算呼吸代偿范围，判断是否合并呼吸因素。因素。 PaCOPaCO2 2=1.2=1.2 HCOHCO3 3- -2 2 1.21.2（24-1024-10） 2 2 14.814.818.8mmHg18.8mmHg此时此时PaCOPaCO2 2应应处于处于21.221.225.2mmHg25.2mmHg代偿范围代偿范围实际测定实际测定PaCOPaCO2 225mmHg25mmHg处于上述代偿范围

59、，不考虑合并呼处于上述代偿范围，不考虑合并呼吸因素。吸因素。n综合上述分析，例综合上述分析，例1 1患者为：患者为： AG AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。n男性，男性，2424岁，箭毒中毒，全身紫绀岁，箭毒中毒，全身紫绀。n生化：生化：钠钠 138 138 mmolmmol/L /L ，氯氯100 100 mmolmmol/L/L；n血气：血气：PH7.08PH7.08、PaCOPaCO2 2 80 mmHg80 mmHg、PaOPaO2 2 37 mmHg, 37 mmHg, (A-a)DO(A-a)DO2 2 10 mmHg10 mmHg、HC

60、OHCO3 3- - 26 26 mmolmmol/L/L实例分析实例分析2 2 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒n1.PHn2.PaCO2 呼吸因素呼吸因素n3.HCO3- 代谢因素代谢因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.088026 4.4.判断原发因素判断原发因素 2 2、3 3反向反向 2 2、3 3中中2 2与与1 1同方向同方向, ,为原发因素，所为原发因素，所以原发因素为以原发因素为呼吸呼吸。 5.5.计算计算AGAG（正常值正常值8 816mEq/L16mEq/L） AG= NaAG= Na+ + (HCO(HCO3 3- - + CI+ CI