多学科对小肠出血的认识

1、消 化 科冯秋香2016.12小肠盘曲于腹腔内，上端接幽门与胃相通，下端通过阑门与大肠相连。正常成年人，全长约为5-7米，个体差异很大。小肠分为：十二指肠（duodenum）空肠（jejunum）回肠(ileum)十二指肠Duodenum介于胃与空肠之间，成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。空肠始于十二指肠空肠曲，占空回肠全长的2/5，占据腹腔的左上部

2、；回肠占空回肠全长远侧3/5，在右髂窝续盲肠。回肠位于腹腔右下部，部分位于盆腔内。回肠约占空、回肠的下3/5，主要位于脐区和右髂区，和空肠都属于腹膜内位器官，借肠系膜悬附于腹后壁，总称系膜小肠。其特点是色淡红，管壁薄管径小，粘膜面环形皱襞稀疏而低，除有孤立淋巴滤泡外，还可见集合淋巴滤泡，系膜内血管弓较多，脂肪较丰富。小肠的动脉血液供应来自肠系膜上动脉，分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和12-16支空肠、回肠动脉。各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。小肠由一层细胞组成，其管壁由黏膜，黏

3、膜下层，肌层和浆膜构成。其结构特点是管壁有环形皱襞，黏膜有许多绒毛，绒毛根部的上皮下陷至固有层，形成管状的肠腺，其开口位于绒毛根部之间。绒毛和肠腺与小肠的消化和吸收功能关系密切。小肠出血通常是 指Treitz韧带到回盲瓣之间肠道的出血，约占整个消化道出血的3%-5%在隐匿性的消化道出血中，小肠出血可占45%-75%由于小肠肠管长、系膜短、排列折叠、腹腔内活动度大等解剖特点，常规的胃镜或结肠镜不能对小肠进行全面的检查，小肠出血的诊断始终是临床工作的难点。分析病因选择合理的检查方法综合治疗二、病因国外占5-10%，我国报道为13-50%小肠的长度约整个消化道的75%，但仅2%的胃肠道肿瘤起源于小肠

4、。良性肿瘤、恶性肿瘤均可导致小肠出血。小肠肿瘤诊断较困难，易延误诊断及治疗。良性肿瘤：管状腺瘤、平滑肌瘤、神经鞘膜瘤、腺瘤、脂肪瘤、嗜铬细胞瘤、血管内皮瘤、家族性肠息肉病及胃肠间质瘤等。恶性肿瘤：平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性胃肠间质瘤、恶性神经鞘膜瘤、恶性组织细胞病、空肠癌和回肠癌等。西方国家占70%-90%,我国为3%-33%包括：血管畸形、血管发育不良、血管扩张、动静脉瘘、血管瘤、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等。以血管畸形、血管发育不良、毛细血管扩张及血管错构瘤较多。小肠非特异性炎症小肠结核嗜酸细胞性肠炎急性出血性坏死性小肠炎放射性肠炎NISIAD相关性肠炎肠伤寒小肠粘膜糜烂或

5、溃疡Meckel憩室、多发性小肠憩室克罗恩病小肠钩虫病、粪类原线虫病小肠异位胰腺、小肠转移癌炎症性息肉吻合口炎缺血性小肠病小肠寄生虫病1.影像学使人体内部结构成像显影，以各种病理变化形成的异常影像学表现，来研究人体内部的解剖结构和生理功能变化，达到诊断疾病的目的。多层螺旋CT结合使用对比剂充分充盈、扩张肠腔，能使肠壁清楚显示，已成为检查小肠病变的主要手段。能够观察肠壁相邻的肠系膜、血管、淋巴结等情况，还能直接观察肠外组织与腹腔其他器官对原因不明的消化道出血、小肠肿瘤等有诊断意义。经三维处理后的图像能清晰反应肠壁和肠腔外的病变优点是没有X线辐射，是真正意义上的无创检查，有良好的软组织密度对比；还

6、可以直接进行冠状面和矢状面成像。缺点是成像时间较长，容易受呼吸、肠蠕动等运动伪影的影响。MRI动态增强成像和弥散加权等功能成像是可发现肠壁增厚、病变肠段水肿异常信号能分析肠管周围的改变，对炎性肠病发现的敏感性优于CT，是炎性肠病治疗后疗效评估及病变复查首选的影像学检查方法。2.内窥镜可以把人们的视距延长，并且能任意改变视线方向，准确地观察物体内表面的真实状况，这是其他检测仪器无法取代的。优点：安全、操作简便、无创伤性、无需镇静剂、视野广泛。缺点：不能操控、难确定病变位置、蠕动慢者较难完成检查、图像质量易受影响、不能行活组织检查、不能进行内镜下治疗。不明原因的消化道出血，经上下消化道内镜检查无阳

7、性发现者。其他检查（影像学等）提示小肠异常。各种炎症性肠病，但不含肠梗阻者及肠狭窄者。无法解释的肠源性腹痛、腹泻。不明原因的消瘦。小肠肿瘤不明原因的缺铁性贫血血管畸形（毛细血管扩张、血管瘤）1、存在有消化道畸形、胃肠道梗阻、消化道穿孔、狭窄或瘘管者。2、体内植入心脏起搏器或其他电子仪器者。3、 有严重吞咽因难者。4、对高分子材料过敏者。5、严重动力障碍者（胃轻瘫、未经治疗的贲门失驰缓）6、儿童、孕妇、高龄患者以及精神病患者。扩大检查范围：视野广、图像清晰、可控性好镜下治疗效果显著：创伤小、手术较安全、可反复进行检查和治疗证实胶囊内镜怀疑的小肠病兆。 小肠出血原因之诊断及止血。小肠梗阻原因探查。

8、小肠肿瘤和息肉切除或切片。小肠狭窄扩张术。 传统大肠镜无法完成的困难大肠检查。 小肠异物移除 。同一般内镜检查严重消化道狭窄严重肠粘连腹膜炎、肠梗阻出血穿孔肠梗阻胰腺炎一种直观、有效、精准的治疗方法可内镜直视下喷洒去甲肾上腺素、止血酶等止血药物，也可以使用钛夹夹闭出血灶。对于溃疡、肿瘤所致出血可以采用无水乙醇、乙氧硬化醇直接注射。小肠息肉则可以使用内镜下热凝固或激光、氩气刀和微波治疗。选择性小肠血管造影可用于对消化道出血的定位、定性诊断。表现出造影剂外溢的直接征象或间接显示原发病变。受出血量（出血速率0.5ml/min）、插管水平以及肠蠕动等多种因素影响，且在出血间歇期阳性率较低。在选择性腹腔

9、动脉造影监测下将导管插入出血灶的供血动脉，置入明胶海绵微细颗粒或钢圈行栓塞治疗。该治疗方式快速、有效。小肠坏死并发症的发生率低。为外科手术治疗争取更多的时间。对小肠消化道出血性疾病仅有定位价值不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗仅提供出血大致部位的线索5、病理学小肠疾病诊断的金标准根据血常规和生化检查，输血、补液、维持电解质及酸碱平衡稳定。应用抑酸药、生长抑素及其类似物、垂体后叶素、血管加压素和冰氯化钠溶液加肾上腺素反复冲洗等来进行止血治疗。手术对于严重大出血及内科诊断治疗无效的连续或间断出血应该考虑外科手术检查。剖腹探查术、术中联合血管造影及术中联合内镜检查等，以明确病因和发病部位。术中联合内镜检查是目前公认的最有前途的定位方法，不仅可以逐段探查小肠的出血部位，也可以进行相应治疗，但对患者的心肺功能、凝血功能有要求。腹腔镜能够探查小肠粘膜外的病变，在一定程度上弥补内镜和影像学检查的不足。手术创伤小、恢复快、并发症低。对不易耐受内镜、血管造影等检查的婴幼儿的消化道出血，腹腔镜探查比放射性核素等影像学检查具有更高的敏感性和可行性。经内镜保守治疗无法有效止血、反复出血或是肿瘤所致的小肠出血均应行外科