爱爱医资源妊娠糖尿病的监测与管理

1、妊娠期间糖尿病的监测和管理妊娠期间糖尿病的监测和管理妊娠期间的糖尿病妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes (gestational diabetes mellitus, GDM)mellitus, GDM) 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p57妊娠糖尿病对妊娠糖尿病对孕妇的孕妇的影响影响高血压高血压: : 为非糖尿病的为非糖尿病的2-32-3倍倍. . 眼底、肾功、微眼底、肾功、微循环循环羊水过多羊水过多: :

2、 13%-36% 13%-36% 母高血糖母高血糖- -胎儿高血糖胎儿高血糖- -渗透性利尿渗透性利尿 早产早产: : 6-25% 6-25%， 大部分为医院性早产（并发子痫大部分为医院性早产（并发子痫前期、胎儿窘迫）；其它：羊水过多前期、胎儿窘迫）；其它：羊水过多酮症酸中毒（酮症酸中毒（DKADKA）感染感染妊娠糖尿病对后代的影响妊娠糖尿病对后代的影响对胚胎及胎儿的影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来孕前糖尿病带来早期影响早期影响妊娠期糖尿病影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育胎儿发育自然流产自然流产胎儿畸形胎儿畸形巨大胎儿巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累胎儿肺发育成熟受累新生

3、儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低血糖低钙血症低钙血症杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68, 101, 252与受孕前后血糖水平相关与受孕前后血糖水平相关自然流产：自然流产： HbA1cHbA1c8%8%，平均，平均FBGFBG6 67mmol/L7mmol/L，自然流产，自然流产率明显增高率明显增高胎儿畸形：胎儿畸形： HbA1c HbA1c 超出正常但超出正常但7.9%7.9%，先天畸形率，先天畸形率3.2%3.2% HbA1c 8.9%- 9.9% HbA1c 8.9%- 9.9% ，先天畸形率，先天畸形率8.1%8.1% Hb

4、A1c HbA1c 10%10%，先天畸形率，先天畸形率23.5%23.5%GDMGDM常见胎儿畸形常见胎儿畸形骨骼及中枢神经系统：骨骼及中枢神经系统：为正常人为正常人群群200-400200-400倍倍 骶骨发育不全，无脑畸形骶骨发育不全，无脑畸形心脏：心脏：室缺、大血管错位、主动脉狭窄室缺、大血管错位、主动脉狭窄肾脏：肾脏：肾积水、肾发育不全肾积水、肾发育不全胃肠道：胃肠道：十二指肠、肛门直肠闭锁十二指肠、肛门直肠闭锁其它：其它：唇腭裂、单脐动脉唇腭裂、单脐动脉妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖血糖胰岛素胰岛素母亲母亲胎儿胎儿胎盘胎盘胎儿高血糖胎儿高血糖胎

5、儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，P251GDMGDM对胎儿新生儿的影响对胎儿新生儿的影响巨大儿：巨大儿：呈不成比例的异常发育：胸围和腹围呈不成比例的异常发育：胸围和腹围头围头围胎儿生长受限：胎儿生长受限：DMDM合并妊娠有微血管病变合并妊娠有微血管病变GDMGDM者饮食控制过度者饮食控制过度胎死宫内：胎死宫内：孕孕3838周以后周以后照片GDMGDM对胎儿新生儿的影响对胎儿新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（NR

6、DSNRDS） 胎儿高胰岛素血症环境推迟胎儿肺成熟胎儿高胰岛素血症环境推迟胎儿肺成熟新生儿低血糖新生儿低血糖 胎儿脱离母体的高血糖环境后胎儿脱离母体的高血糖环境后新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 胎儿高胰岛素血症导致代谢增加、耗氧量增加胎儿高胰岛素血症导致代谢增加、耗氧量增加红细胞红细胞生成增加、血粘度增加、高胆红素血症生成增加、血粘度增加、高胆红素血症糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一

7、级预防！一级预防！ 正常妊娠糖代谢的特点正常妊娠糖代谢的特点 轻度空腹低血糖轻度空腹低血糖 餐后高血糖餐后高血糖 餐后高胰岛素餐后高胰岛素GDM：餐后血糖升高更显著：餐后血糖升高更显著餐后血糖升高更显著Patrick M, et al. American Physiological Society. 1993;264(1 Pt 1): E60-7Patrick M, et al. American Physiological Society. 1993;264(1 Pt 1): E60-7孕期胰岛素抵抗增加孕期胰岛素抵抗增加正常孕妇口服正常孕妇口服7575gGSgGS后，较非孕期同样负荷下胰岛

8、素释放更为活跃，后，较非孕期同样负荷下胰岛素释放更为活跃，提示正常妊娠对胰岛素敏感性低于非孕期。提示正常妊娠对胰岛素敏感性低于非孕期。董志光，中华妇产科杂志，董志光，中华妇产科杂志，19931993，136-138136-138GDMGDM：第一时相胰岛素分泌降低：第一时相胰岛素分泌降低S.B. Bowes, et al. Diabetologia (1996) 39:976-83S.B. Bowes, et al. Diabetologia (1996) 39:976-83 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 筛查诊断标准的修订筛查诊断标准的修订HAPOHAPO研究研究 Hyperglycemia a

9、nd Pregnancy OutcomeHyperglycemia and Pregnancy Outcome始于始于20002000年年7 7月，月，20062006年年4 4月入组完成月入组完成总计总计9 9个国家个国家1515个中心的个中心的2550525505名孕妇入组名孕妇入组目的：探讨非糖尿病妊娠妇女高血糖水平对妊娠结目的：探讨非糖尿病妊娠妇女高血糖水平对妊娠结局影响局影响最终最终2331623316名妊娠妇女保持盲态进入试验分析名妊娠妇女保持盲态进入试验分析 The HAPO Study Cooperative Research Group Hyperglycemia and a

10、dverse pregnancy outcomes.N The HAPO Study Cooperative Research Group Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes.N Engl J Med 2008,358:1991.Engl J Med 2008,358:1991.HAPOHAPO研究：研究：未达未达GDMGDM诊断标准孕妇中血糖水平与不良结局诊断标准孕妇中血糖水平与不良结局FBG,1,2hrFBG,1,2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重等关系The HAPO study cooperative research group

11、. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002IADPSGIADPSG建议建议-GDM-GDM诊断标准诊断标准IADPSG(International Association of diabetic IADPSG(International Association of diabetic pregnancy study groups)pregnancy study groups)基于基于HAPOHAPO研究结果研究结果重新评估重新评估GDMGDM诊断标准并下调了诊断标准界值：诊断标准并下调了诊断标准界值：75g OGTT: 75g OGTT: - FPG - FPG 5.

12、1(92) mmol/L 5.1(92) mmol/L - 1hPPG 10.0(180)mmol/L - 1hPPG 10.0(180)mmol/L - 2hPPG - 2hPPG 8.5(150)mmol/L8.5(150)mmol/L强调治疗轻型强调治疗轻型GDMGDM也有助于减少母婴并发症也有助于减少母婴并发症IADPSGIADPSG建议建议-孕早期筛查孕早期筛查DMDM 首次孕早期行空腹血糖检查首次孕早期行空腹血糖检查FBG7.0 mmol/L FBG7.0 mmol/L 7575克葡萄糖克葡萄糖 2h 11.2 mmol/L2h 11.2 mmol/LFBG 5.1FBG 5.17

13、.0 mmol/L7.0 mmol/L，建议营养指导，建议营养指导5050克糖筛是否取消？克糖筛是否取消？50gGCT 50gGCT 7 7.2.2mmol/Lmmol/L, ,1111. .1 1mmol/Lmmol/L, , 75g OGTT75g OGTT1 11 1. .1 1mmol/Lmmol/L, ,测测FBGFBG直接直接 75g OGTT75g OGTT International association of diabetes and pregnancy study groups recommendation on the diagnosis and classificat

14、ion of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care,2010,33:676-682GDMGDM治疗流程治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测，孕38-39周引产无其他高危因素测定血糖等待分娩达标不达标1.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p582.中华医学会妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-73-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2GDMGDM“五套马车五套马车”综合治疗原则综合治疗原则

15、 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 糖尿病教育与心理治疗糖尿病教育与心理治疗 药物治疗（胰岛素、口服降糖药治疗、中药治疗）药物治疗（胰岛素、口服降糖药治疗、中药治疗） 病情监测病情监测 饮食疗法的目标：饮食疗法的目标： 1.1.供应母儿足够供应母儿足够的营养。的营养。 2.2.控制血糖水平。控制血糖水平。 3.3.预防饥饿性酮预防饥饿性酮中毒。中毒。血糖控制目标血糖控制目标时间时间血糖血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会空腹空腹3.3-5.35.6餐前餐前3.3-5.35.6餐后餐后2小时小时4.4-6.7 6

16、.7夜间夜间4.4-6.7GDMGDM孕妇的监测孕妇的监测血糖的监测血糖的监测定期监测血糖定期监测血糖: :空腹三餐前空腹三餐前+ +三餐后三餐后2 2糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1HbA1C C) )（1-21-2月复查）月复查）微血管的改变微血管的改变DMDM伴微血管病变者：孕早、中、晚期查肝肾功能、伴微血管病变者：孕早、中、晚期查肝肾功能、眼底、血脂眼底、血脂GDMGDM者：确诊时查血脂；异常者定期复查者：确诊时查血脂；异常者定期复查GDMA2GDMA2级者：定期查眼底级者：定期查眼底GDMGDM孕妇的胎儿监测孕妇的胎儿监测胎儿畸形监测：胎儿畸形监测： 孕前和孕早期（孕前和孕早期（

17、9 9周内）血糖、周内）血糖、 HbA1cHbA1c B B超：孕超：孕20-2220-22周；胎儿超声心动：孕周；胎儿超声心动：孕26-2826-28周周胎儿生长发育的监测：胎儿生长发育的监测： 临床检查、宫高、腹围、体重等临床检查、宫高、腹围、体重等 B B超监测：孕超监测：孕2828周后每周后每4-64-6周复查一次周复查一次宫内缺氧监测：宫内缺氧监测： 胎动胎动 胎心监测：胎心监测：DMDM及及GDMA2GDMA2型：型：3232周起周起1 1次次/ /周；周；3636周起周起 2 2次次/ /周；周；GDMA1GDMA1级或级或GIGTGIGT：3636周起周起1 1次次/ /周周

18、B B超：生物物理评分、羊水量、脐动脉血流超：生物物理评分、羊水量、脐动脉血流A/BA/B值值饮食疗法的基本内容饮食疗法的基本内容热卡热卡 25-35 Kcal/kg25-35 Kcal/kg理想体重理想体重/ /日日少量多餐原则：每日分少量多餐原则：每日分5-65-6餐餐 膳食配比：碳水化合物膳食配比：碳水化合物 50-60%50-60% 脂肪脂肪 25-30%25-30% 蛋白质蛋白质 15-20%15-20%并补充纤维素、维生素和微量元素并补充纤维素、维生素和微量元素不同孕期能量需要不同孕期能量需要根据中国居民膳食营养素参考摄入量根据中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)(DRIs)孕

19、早期：孕早期： 能量摄入孕前能量摄入孕前孕中期和孕晚期：孕中期和孕晚期： 在孕早期基础上在孕早期基础上 每日增加每日增加200kcal200kcal 以满足母体及胎儿生长发育的需要以满足母体及胎儿生长发育的需要妊娠前体重指数与孕期体重增加妊娠前体重指数与孕期体重增加WeightWeightPre-pregnancy BMIPre-pregnancy BMI（Kg/m2）Total Weight GainTotal Weight Gain (kg) (kg)Underweight 18.512.5-18Normalweigt 18.5 24.9 11.5-16Overweight25.0 29.

20、97-11.5Obese 30.05-9 Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.IOM 2009.GDMGDM妊娠期增重的合理范围妊娠期增重的合理范围体重情况体重情况 体重增加体重增加 (kg)(kg) 孕早期孕早期 孕中晚期孕中晚期 低体重低体重 2.2 0.512.2 0.51（0.44-0.580.44-0.58）理想体重理想体重 1.5 0.421.5 0.42（0.35-0.500.35-0.50）超重超重 1.0 0.281.0 0.28（0.23-0.330.23-0.33）目前体重增加现状目前体重增加现

21、状增加正常范围：增加正常范围：35%35%增加不足：增加不足：22%22%增加过多：增加过多：43%43%理想体重理想体重(80%-120%)(80%-120%)妇女膳食分配妇女膳食分配 时间时间 占总能量的百分比占总能量的百分比 8:00 8:00 早餐早餐 10%-15% 10%-15% 10:00 10:00 加餐加餐 5%-10% 5%-10% 12:00 12:00 午餐午餐 30% 30% 15:00 15:00 加餐加餐 5%-10% 5%-10% 18:00 18:00 晚餐晚餐 30% 30% 睡前加餐睡前加餐 5%-10% 5%-10% GDMGDM营养治疗三大方法的结合营

22、养治疗三大方法的结合食品交换份（食品交换份（Food Exchange ListsFood Exchange Lists）血糖指数血糖指数(Glucose Index, GI)(Glucose Index, GI)血糖负荷血糖负荷(glycemic load, GL)(glycemic load, GL)血糖指数血糖指数(GI)(GI)定义定义 含含5050克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖）在一定时间内（一般为参考物（葡萄糖）在一定时间内（一般为2 2小时）小时）体内血糖应答水平的百分比值体内血糖应答水平的百分比值低低GIGI食物：食物

23、：55%70% 70% 低低GIGI的食物的食物谷类：谷类：大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米薯类：薯类：马铃薯粉条、藕粉、魔芋马铃薯粉条、藕粉、魔芋奶类：奶类：牛奶、低脂奶粉牛奶、低脂奶粉豆类：豆类：黄豆、豆腐、绿豆、豌豆、扁豆黄豆、豆腐、绿豆、豌豆、扁豆水果类：水果类：苹果、桃、梨、樱桃、杏干、柑、柚、葡萄等苹果、桃、梨、樱桃、杏干、柑、柚、葡萄等混合类膳食：混合类膳食：馒头馒头+ +芹菜炒鸡蛋、烙饼芹菜炒鸡蛋、烙饼+ +鸡蛋炒木耳、米饭鸡蛋炒木耳、米饭+ +鱼、饺子、包子、猪肉炖粉条鱼、饺子、包子、猪肉炖粉条即食食品：即食食品：全麦或高纤维食品、黑麦粒面包、达能阳光

24、、全麦或高纤维食品、黑麦粒面包、达能阳光、达能闲趣等达能闲趣等高高GIGI的食物的食物谷类谷类：精制食物如小麦粉面条、富强粉馒头、烙：精制食物如小麦粉面条、富强粉馒头、烙饼、油条、好大米、糯米粥等饼、油条、好大米、糯米粥等薯类：薯类：马铃薯泥等马铃薯泥等蔬菜：蔬菜：南瓜、胡萝卜等南瓜、胡萝卜等 水果：水果：西瓜等西瓜等即食食品：即食食品：精白面包、棍子面包、苏打饼干、华精白面包、棍子面包、苏打饼干、华夫饼干、膨化薄脆饼干、蜂蜜等夫饼干、膨化薄脆饼干、蜂蜜等血糖负荷血糖负荷(glycemic load, GL)(glycemic load, GL) GLGL是食物是食物GIGI值与其糖类含量的乘

25、积值与其糖类含量的乘积 兼顾碳水化合物数量和质量兼顾碳水化合物数量和质量 高高GL GL 20GL GL 20 中等中等GL GL 11GL GL 111919 低低GL GL 10GL GL 10 Liu S, et al. Am J Clin Nutr, 2000, 71: 1455-1461 Liu S, et al. Am J Clin Nutr, 2000, 71: 1455-1461 食物交换份食物交换份-将热量转换为具体食物将热量转换为具体食物谷谷 类类 每份每份 2525克克 ( (半两半两) )蔬菜类蔬菜类 每份每份 500500克克水果类水果类 每份每份 200200克克大

26、豆类大豆类 每份每份 2525克克奶制品奶制品 每份每份 160160克克肉蛋类肉蛋类 每份每份 5050克克硬果类硬果类 每份每份 1515克克油脂类油脂类 每份每份 1010克克 每份均提供每份均提供9090千卡千卡饮食数量生熟互换饮食数量生熟互换掌握换算关系：掌握换算关系：米饭米饭 生重生重5050克，熟重克，熟重130130克克馒头馒头 生重生重5050克，熟重克，熟重7575克克饺子饺子 每两中等大小饺子每两中等大小饺子7 7个个肉类肉类 生重生重5050克，熟重克，熟重3535克克如何吃水果如何吃水果 1 1个前提，个前提，4 4个原则个原则前提前提 血糖平稳时血糖平稳时 ( (餐

27、后餐后2 2小时小时200mg/dl,HbA1c7.0%200mg/dl,HbA1c7.0%以下以下) )原则原则1 1 减去半两主食减去半两主食原则原则2 2 两餐之间做加餐用两餐之间做加餐用原则原则3 3 低糖水果西瓜、苹果、梨、弥猴桃低糖水果西瓜、苹果、梨、弥猴桃 高糖：香蕉、红枣、荔枝、柿子、葡萄高糖：香蕉、红枣、荔枝、柿子、葡萄原则原则4 4 吃吃“1 1份份”运动疗法运动疗法有氧运动有氧运动-全身大肌群的运动全身大肌群的运动 常见运动形式：行走、爬楼梯、游泳、骑自行车常见运动形式：行走、爬楼梯、游泳、骑自行车运动量运动量 靶心率（次靶心率（次/ /分）（分）（220220年龄）年龄

28、）70%70% 安全的运动安全的运动 不引起胎儿窘迫或子宫收缩不引起胎儿窘迫或子宫收缩 运动运动l 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性l 减少腹壁脂肪减少腹壁脂肪l 降低游离脂肪酸水平降低游离脂肪酸水平方法：餐后散步方法：餐后散步 孕妇体操孕妇体操 举哑铃举哑铃 游泳游泳胰岛素治疗胰岛素治疗I I型病人型病人饮食疗法者一周内出现饮食疗法者一周内出现3 3次空腹血糖次空腹血糖5.3mmol/L5.3mmol/L或或/ /和餐后和餐后2 2小时血糖小时血糖6.7mmol/L6.7mmol/L表现为空腹血糖高表现为空腹血糖高诊断孕周早，血糖水平高诊断孕周早，血糖水平高诊断晚，治疗晚诊断晚，治疗晚可用于

29、妊娠期的胰岛素种类及特点可用于妊娠期的胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间适应人群适应人群人胰岛素人胰岛素R3060min23h36h可用可用NPH24h410h1016h可用可用30R30min212h1424h可用可用50R30min23h1024h可用可用速效胰岛素类似速效胰岛素类似物物门冬胰岛门冬胰岛素素215min13h35h已被已被FDA、EMEA、SFDA批准批准胰岛素的使用胰岛素的使用三餐前短效（三餐前短效（以餐后高血糖为主以餐后高血糖为主）三餐前短效三餐前短效+ +睡前中效（睡前中效（同时存在空腹高血糖同时存在空腹高血糖）遵循个

30、体化原则，小剂量起始遵循个体化原则，小剂量起始根据餐后根据餐后2 2小时血糖水平增减用量小时血糖水平增减用量 血糖水平每升高血糖水平每升高1mmol/L1mmol/L，加用胰岛素，加用胰岛素3-4U3-4U2 23 3天调整一次，每次调整幅度为天调整一次，每次调整幅度为10102020 产时低剂量产时低剂量INSINS点滴参考表点滴参考表 血糖血糖(mg/dL) INS(mg/dL) INS剂量剂量(U/hr) (U/hr) 液体（液体（125ml/hr125ml/hr） 100 0 D 220 2.5 Normal Saline220 2.5 Normal Saline 每每1-21-2小时测微量血糖小时测微量血糖维持血糖在维持血糖在4.4-64.4-67mmoL/L(80-120mg/dl)7mmoL/L(80-120mg/dl)产后应用产后应用INSINS原则原则产前未用产前未用INSINS者，产后也不用者，产后也不用产后用量为产前的产后用量为产前的1 12-12-13 3GDM A2GDM A2或或DMDM者：产后测空腹血糖，术后输液按每者：产后测空腹血糖，术后输液按每4g4g葡萄糖加葡萄糖加1u1u胰岛素胰岛素 根据血糖调节根据血糖调节INSINS用量用量胰岛素应用的并发症胰岛素应用的并发症低血糖反应低血糖反应胰岛素抗体胰岛素抗体过敏反应过敏反