急诊消化内镜的临床应用及其并发症的防治PPT学习教案

1、会计学1急诊消化内镜的临床应用及其并发症的急诊消化内镜的临床应用及其并发症的防治防治急诊胃镜的应用上消化道出血静脉曲张性非静脉曲张性上消化道异物急诊肠镜的应用下消化道出血结肠梗阻第1页/共63页第2页/共63页急性重症炎症内镜不能插入者；食管及胃腐蚀性炎症患者；明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者；烈性传染病患者。第3页/共63页第4页/共63页世界胃肠组织临床指南：食管静脉曲张，2008年6月。第5页/共63页食管胃静脉曲张出血的防治共识，2008年，杭州。第6页/共63页第7页/共63页挽救患者生命：ChildPugh B级者多考虑实施急诊断流手术：ChildPugh C级者决定手术应极为慎重(死

2、亡率50)。第8页/共63页第9页/共63页第10页/共63页左静脉相连，与食管壁外曲张静脉亦相连，血运丰富，EIS、EVL疗效差，易治疗后再出血，宜注入组织粘合剂并硬化剂治疗；EIS不可能无菌操作，感染风险存在；EVL并发症较少，但若发生皮圈脱落亦可再出血并致命。第11页/共63页第12页/共63页急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009年，杭州。Rockall与Blatchford评分系统可作为AUGIB的危险性和预后评估指标,预测再出血、手术和死亡的准确性较高.Rockall评分系统对死亡的预测价值优于Blatchford评分系统,Blatchford评分系统对再出血和手术的预测价

3、值优于Rockall评分系统.Rockall与Blatchford评分系统评估急性上消化道出血的比较研究 ，胃肠病学，2011, 16(11) 第13页/共63页第14页/共63页出血性消化性溃疡的改良Forrest分级。分别为Forrest a(喷射样出血)、Forrest b(活动性渗血)、Forrest a(血管裸露)、Forrest b(血凝块附着)、Forrest C(黑色基底)、Forrest (基底洁净)推荐对Forrestab的出血病变行内镜下止血治疗。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009年，杭州。2.ASGE Guideline：The role of endo

4、scopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc ,2012.第15页/共63页第16页/共63页第17页/共63页胃腔内大量咖啡色血液附着，胃窦处可见鲜红色新鲜血液自幽门管流出，进镜十二指肠球部及降部见大量咖啡色血液附着，冲洗十二指肠球部后见前壁一搏动性出血病灶，隐约可见一小溃疡面，其上可见血管残端，予金属夹2枚封闭创面，活动性出血停止。第18页/共63页第19页/共63页第20页/共63页塞造成高度梗阻, 为防止误吸, 也需紧急内镜处理。任何情况下异物或食团在食管内的停留

5、时间都不能超过24h。时间过长可以发生诸如感染、透壁性糜烂、痰管形成等并发症。Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第21页/共63页危险。胸腹正侧位X线片可诊断大多数消化道异物及位置，了解有关纵隔和腹腔的游离气体,。鱼刺、鸡骨、木块、塑料、大多数玻璃和细金属CT扫描可能有用。内镜检查是最常用手段。Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, e

6、t al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第22页/共63页进镜至食道腔内即可见大量食物团块滞留嵌顿，距中切牙约30cm可见外压性改变，内镜可通过，无阻力，予以异物钳、圈套器、三爪钳分解食物团块分次取出或推送至胃腔内，狭窄上方食物嵌顿解除，食管通畅。胸上段食管内见团片状中等密度影，咽喉部及颈段未见明显异常密度。第23页/共63页进镜至距中切牙约20cm见大量团块样食物潴留阻塞食道腔，无法进一步进镜，予异物钳、圈套器、网篮先后取出数团异物

7、食道吻合口狭窄，吻合口上方可见食物团块滞留，三爪钳取出。第24页/共63页进镜食管腔见大量食物团块嵌顿，内镜下三爪钳及圈套器分次取出，操作顺利，再次进镜观察，见距中切牙约31cm可见吻合口，其上可见吻合钉显露，吻合口处见一直径约1cm溃疡，周围粘膜充血，活检质软，吻合口近溃疡处局部粘膜增生样改变，NBI染色及放大提示增生处粘膜血管袢形态尚规则，分布均匀，管径大小一致，腺管开口扩张，呈圈样改变，活检质软。（胃镜活检）胃（吻合口）溃疡旁粘膜慢性炎伴活动。第25页/共63页进镜观察食道中段可见一直径约1.5cm大小憩室样改变，未见异物残留，憩室内粘膜光滑，无充血糜烂。距中切牙约44cm可见食道残胃吻

8、合口狭窄明显，其上可见一异物，予内镜下异物取出治疗，异物大小约0.8cm0.4cm，操作顺利。异物取出后，内镜加压无法通过吻合口，予内镜下置入引导钢丝，钢丝引导下行沙氏探条逐级扩张，自直径9mm扩张至12.8mm，操作顺利。再次进镜观察，吻合口通过顺畅，未见明显穿孔表现，残胃粘膜水肿。第26页/共63页第27页/共63页进镜至食道入口处可见一枣核样异物嵌顿于食管腔内，予异物钳取出，操作顺利，异物大小约3cm1cm1cm，食管局部粘膜损伤，少量渗血。进镜至食道入口处可见一鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，局部形成血肿，于内镜下异物钳取出，大小约2cm1.5cm扁平状鱼骨样异物，操作顺利，再次进镜观察，食

9、管未见明显异物残留，食管入口处可见血肿及少量渗血。第28页/共63页进镜至食管入口处可见一枣核样异物横向嵌顿于食管腔内，予异物钳松动嵌顿端，异物脱落胃中，于胃内异物钳夹取异物一端顺利取出，异物长约2.5cm。再次进镜观察创面，嵌顿处创面溃烂明显，未见明显活动性出血。颈胸交界处食道内一梭形高密度影，约1.8cmx0.5cm。第29页/共63页进镜至食管入口处可见一鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，予内镜下异物钳取出，异物为大小约2cm3cm片状鱼骨。颈段食道内见横行弧形高密度影，长约2.5cm，咽喉部未见明显异物征象；第30页/共63页进镜至距中切牙约25cm可见一鱼骨样异物横置于食管腔内，充分注气扩张

10、食管，予异物钳压迫右侧食管壁后，异物自左侧壁脱入食管腔内，后嵌夹异物端拔出异物，操作顺利，创面少量渗血，异物大小约2.5cm长，再次进镜观察，创面无活动性出血。胸中段食管见一横行索条状致密影，长约2.7cm，目前其位置与降主动脉前部最短距离约0.8cm。纵隔内目前未见明显积气。第31页/共63页进镜至距中切牙约35cm可见片状黄苔附着食管壁，推开黄苔，其下可见一鱼骨样异物头端显露，于内镜下异物钳钳取异物头端拔出后见异物长约2cm，创面少许渗血，成功取出异物。再次进镜观察，创面渗血停止。颈段食道约平C7椎体平面见一长约1.8cm线形高密度影。进镜食管入口可见一长约2cm鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，

11、予以异物钳取出，操作顺利。第32页/共63页进镜食道中上段见一动物骨骼样异物横向嵌顿于食管腔内，两端刺入食管壁，局部可见溃疡形成，予异物钳取出异物，操作顺利，异物长约3cm，两端锐利。再次进镜观察，创面无明显活动性渗血。食管隆突上水平见条索状高密度影，余段食道及咽喉部未见明显阳性异物影，第33页/共63页进镜至食道入口处可见一白色团块状异物阻塞食道腔，大小约2cm0.5cm，予异物钳取出观察，似棉团样异物。再次进镜观察，入口处食道可见一鱼骨样异物，异物钳取出观察，长约1.5cm，呈“L”型。第三次进镜观察，食道入口未见其他异物，后壁局部可见溃疡病灶，少量渗血，考虑外伤所致，病灶对吻位置前壁局部

12、粘膜血肿形成。第34页/共63页进镜至咽部入口处，见鱼刺状异物刺入咽部软组织，内镜下异物无法明显暴露，故无法胃镜下取出。建议喉镜下取异常左侧下咽颈段食道起始部区内见一长条形高密度影，长约1.8CM,周围软组织及间隙显示肿胀模糊改变，胸段食道内未见明显异物密度。第35页/共63页等不适感，这样会增加操作难度及操作风险，注意加强宣教。第36页/共63页胃腔内可见一打火机样异物，圈套器、网篮等配件反复取出失败，胃内可见食物残留，影响操作。继续禁食水4小时后，予静脉麻醉下操作，胃内食物排空，视野良好，异物钳钳取打火机棉芯眼孔成功取出。患儿胃腔内见一一元硬币样异物，胃腔内混有食物，影响观察，异物钳钳取异

13、物成功取出。第37页/共63页进镜至胃腔内可见一金属针状异物，长约4cm左右，金属针外可见塑料套管，予异物钳取出，操作过程顺利。经验3 胃内异物取出操作受胃腔内食物影响显著，若混有食物则操作视野受限，易导致操作失败，错过治疗机会，患者若无法配合，亦难以静脉麻醉操作，亦误吸导致窒息。 混有食物无法观察到异物、无法取出异物时，可充分禁食6h左右，待胃腔内食物排空后操作。 若异物进入小肠，可选择动态观察，部分异物可经肠道排出。 进入小肠后嵌顿无法排出则需手术治疗。第38页/共63页镜取出有破裂的危险，所以 不用内镜尝试取出。若毒品袋不相前移动出现肠梗阻时则手术取出。Eisen GM, Baron T

14、H, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第39页/共63页第40页/共63页第41页/共63页第42页/共63页ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2010;72471-479.第43页/共63页进镜直肠即见紫红色血凝块滞留肠腔，周围可见新鲜出血

15、。进镜40cm左半结肠水平见腔内隆起浸润性病变，表面凹凸不平，可见新鲜血液附着，周围粘膜向病灶纠集，管腔狭窄僵硬，扩张差，内镜无法通过，活检三块质硬。退镜观察，距肛缘约10cm左右直肠可见一血管搏动性出血，表面可见黑色血栓头附着，予钛夹两枚嵌夹出血部位，操作顺利，活动性出血停止。第44页/共63页反复便血，前两次急诊肠镜因肠道准备差未能发现出血病灶。第三次充分肠道准备后发现肠腔内血管畸形至出血，金属夹止血治疗成功。第45页/共63页两月后患者出现腹痛便血再次肠镜检查发现距肛缘20-40cm粘膜节段性充血糜烂，结合患者有房颤、腹痛病史，考虑缺血性肠病可能第46页/共63页半月左右后，夜间再次解血

16、便，急诊肠镜检查原钛夹松动伴渗血，除钛夹，予以金属夹7枚（6枚夹中）夹闭第47页/共63页第48页/共63页室炎、疝，少见的原因有肠腔狭窄或外源性压迫）、急性假性结肠梗阻APCO（右图）。The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2010; 71669-679第49页/共63页The role of endoscopy in the management o

17、f patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2010; 71669-679腹膜炎体征或疑似穿孔患者禁忌结肠镜检查。恶性结肠梗阻中，推荐自扩金属支架（SEMS）置入术以替代手术减压处理，内镜下肿瘤消融及减压管置入也可选择。适宜手术的恶性结肠梗阻患者，推荐SEMS置入作为手术前预处理。SEMS置入后避免扩张治疗防止穿孔。怀疑乙状结肠扭转时，推荐内镜作为首选治疗及评估手段。谨慎评估风险收益比后，推荐内镜下扩张术治疗克罗恩病所致结肠腔狭窄。结肠良性狭窄内镜下扩张术后复发，推荐内镜下局部激素注射治疗。急性假性结肠梗阻（ACPO）首选保守治疗，保守无效可选择内镜减压治疗，出现穿孔等并发症手术治疗。第50页/共63页4-20 结肠及部分小肠见气液平，以结肠内为著，结肠内内容物较多第51页/共63页4-23 腹部肠管积液明显增多，肠管扩张，肠管积气少，可见多个大小不等的液平征象。4-24 右上腹部可见一较大气液平面，腹部未见明显软组织块影。右上腹部可见一较大气液平面，考虑肠梗阻可能第52页/共63页 肠道准备较差，肠腔大量粪水滞