CBP在ICU的应用CRRT技术实用教案

1、透析和超滤透析和超滤 溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度溶液移动，称为透析。 液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动，称为超滤，具体是指水分从血液侧向(c xin)透析液侧移动。肾脏病人通过透析清除代谢产物，保持体内电解质、酸碱平衡；通过超滤，排除体内滞留的水分。第1页/共23页第一页，共24页。2HP-CRRT第2页/共23页第二页，共24页。 以对流的原理清除体内以对流的原理清除体内大中小分子物质。大中小分子物质。 每天可超滤每天可超滤12-18L12-18L的液的液体，连续进行，模拟肾体，连续进行，模拟肾小球滤过小球滤过(l (l u)u)功功能。能。连续性动连续性动- -静脉静脉(jn

2、gmi)(jngmi)（静脉（静脉(jngmi)-(jngmi)-静脉静脉(jngmi)(jngmi)）血液滤过）血液滤过( Continuous arteriovenous/ venovenous ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltrationhemofiltration，CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)第3页/共23页第三页，共24页。CRRT技术(jsh)的优势 稳定的血流动力学，稳定的循环血容量，从而避免发生(fshng)低血压和心排血量降低 维持肾灌注量促进肾功能恢复 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢 不断

3、清除循环中存在的毒素和中分子物质 提供营养补充及药物治疗 CRRT由治疗肾衰 救治MODS第4页/共23页第四页，共24页。 原理原理(yunl)与与机制机制弥弥 散散对对 流流 吸吸 附附 500 500 500050005000050000第5页/共23页第五页，共24页。v 氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5 Sodium Chloride 58.5v 尿尿 素素 Urea 60 Urea 60v 肌肌 酐酐 Creatinine 113 Creatinine 113v 尿尿 酸酸 Uric Acid 168 Uric Acid 168v 葡萄糖葡萄糖 Glucose

4、 180 Glucose 180v 多多 肽肽 Peptide A 778 Peptide A 778v 肝肝 素素 Heparin 11200 Heparin 11200v 肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000 Myoglobin 17000v 因子因子(ynz)D Factor D 24000(ynz)D Factor D 24000v 白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000v 蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000 Pepsin 35000v 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(ynz) TNF 39000-(ynz) TNF

5、39000-225000225000常见常见(chn jin)物物质的分子量质的分子量第6页/共23页第六页，共24页。 脂多糖(du tn)LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060 B内非肽 4000 类脂A相关(xinggun)片断 2000-4000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于 5000常见常见(chn jin)物物质的分子量质的分子量第7页/共23页第七页，共24页。CRRT包括包括(b

6、oku)的各种治疗方法的各种治疗方法CAVH或CVVH 连续动（静）静脉(jngmi)血液滤过CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉(jngmi)血液透析CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉(jngmi)血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过第8页/共23页第八页，共24页。新华医院CRRT常用(chn yn)的配方液：0.9% NaCL 3000ml 5% GS 1000ml10% CaCL2 10ml 50%MgSo4 1.6ml（酌情(zhuqng)可加入10%KCL ）液：5%NaHCO3 250ml 第9页/共23页第九页，共

7、24页。适应症适应症 肾脏疾病 肾外疾病:系统性炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征（MODS） 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 急性重症胰腺炎 感染性休克 急性肺水肿 严重水电解质紊乱 肝性脑病 挤压(j y)综合征 乳酸酸中毒 慢性心力衰竭 药物和毒物中毒 急性溶血 自身免疫性疾病第10页/共23页第十页，共24页。CRRT的ICU临床(ln chun)应用第11页/共23页第十一页，共24页。干预干预(gny)的时机的时机 少尿(少于200 ml/12小时(xiosh)； 无尿(少于50ml/12小时(xiosh) 严重的代酸(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素氮大于30

8、mmol/L); 高钾血症 (血钾大于6.5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病) 严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39.5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入(shr)大量血制品。 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗第12页/共23页第十二页，共24页。共识： 应力求早期多器官功能(gngnng)支持（MOST） 而非衰竭后功能(gngnng)替代干预干预(gny)的时机的时机第13页/共23页第十

9、三页，共24页。 ARDS是由于严重创伤、休克、脓是由于严重创伤、休克、脓毒血症等引起的以进行性呼吸困难、顽毒血症等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低血氧症为临床特点；以肺顺应性固性低血氧症为临床特点；以肺顺应性减低减低(jind)，广泛肺泡萎缩和透明膜，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为病理特点的急性呼吸衰竭。形成为病理特点的急性呼吸衰竭。 急性呼吸急性呼吸(hx)(hx)窘迫综合窘迫综合征征(ARDS) (ARDS) 第14页/共23页第十四页，共24页。CBPCBP治疗治疗(zhlio)ARDS(zhlio)ARDS的机的机制制 清除炎症介质及肺水，降低肺循环中清除炎症介质及肺水，降低肺循环中静水

10、压或肺毛细血管楔压，排除炎症静水压或肺毛细血管楔压，排除炎症介质可以改善介质可以改善ARDS预后；预后；清除大量血管外肺水（清除大量血管外肺水（EVLW）是）是CBP有益于有益于ARDS的另一个机制；的另一个机制；减少减少 CO2 产生，结合置换液中碳酸氢产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作盐的碱化作 用，可耐受高碳酸血症；用，可耐受高碳酸血症； 免疫功能的调整；免疫功能的调整；低温可能低温可能(knng)减少耗氧量和气体减少耗氧量和气体交换；交换；第15页/共23页第十五页，共24页。住院住院(zh yun)当日肺当日肺CT第16页/共23页第十六页，共24页。CRRTCRRT治疗治疗(zhl

11、io)3(zhlio)3日后复日后复查肺查肺CTCT第17页/共23页第十七页，共24页。急性(jxng)重症胰腺炎SAP 急性胰腺炎的发病机理是胰蛋白酶的活化， 消化(xiohu)自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种 不同的 细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺 、组织胺 、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管 弥漫损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功 能不全。第18页/共23页第十八页，共24页。恢复及维持体液平衡及维持血压稳定恢复及维持体液平衡及维持血压稳定 ： CVVHCVVH治疗治疗SAPSAP，除了能维持水、电解质酸碱平衡和内环境稳定、清除，除了能维持水、电

12、解质酸碱平衡和内环境稳定、清除各种各种( ( zhn zhn) )小分子毒素，还能清除各种小分子毒素，还能清除各种( ( zhn zhn) )水溶性水溶性炎症介质，下调炎症反应。炎症介质，下调炎症反应。CVVHCVVH主要以对流和吸附机制清除细胞因子，清除血管活性物质及其他主要以对流和吸附机制清除细胞因子，清除血管活性物质及其他炎性介质清除机体代谢废物。炎性介质清除机体代谢废物。CBPCBP治疗治疗(zhlio)SAP(zhlio)SAP第19页/共23页第十九页，共24页。 挤压综合征是指肌肉丰富(fngf)的肢体或躯干，受外界重物挤压或固定体位自压1小时以上而造成的肌肉组织创伤，发生缺血坏

13、死，在此基础上出现肾脏的缺血、缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可转变为不可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而引起急性肾功能衰竭(ARF),死亡率高。 挤压挤压(j y)综综合征合征第20页/共23页第二十页，共24页。v 由于由于CBP的临床应用，其死亡率已由的临床应用，其死亡率已由50%降至降至10%左右，死因主要为化脓性感染。左右，死因主要为化脓性感染。v肌红蛋白相对分子质量为肌红蛋白相对分子质量为17,800， 血液滤过（血液滤过（HF） 比其它血液净化方式能更有效地清除肌红蛋白。比其它血液净化方式能更有效地清除肌红蛋白。v 挤压综合征属高分解代谢，挤压综合征属高分解代谢，CBP应用应早期、充分，应用应早期、充分，以纠正电解质、酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。以纠正电解质、酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。同时，积极处理同时，积极处理(chl)原发病，清除创伤、挤压的坏死原发病，清除创伤、挤压的坏死组织，纠正高钾血症。组织，纠正高钾血症。CBPCBP治疗治疗(zhlio)(zhlio)挤压综合征挤压综合征第21页/共23页第二十一页，共24页。第22页/共23页第二十二页，共24页。感谢您的欣赏(xnshng)！第23页/共23页第二十三页，共24页。N