非动脉粥样硬化性心肌梗死

1、非动脉粥样硬化性心肌梗死非动脉粥样硬化性心肌梗死Non-atherosclerotic myocardial infarction非动脉粥样硬化非动脉粥样硬化 不等同于冠脉造影完全正常 冠脉造影无狭窄病变 临床有可合理解释的病因急性心肌梗死的概念急性心肌梗死的概念 缺血性心肌坏死 冠脉血流急剧减少或中断，相应心肌严重而持久缺血 极大多数在冠脉粥样硬化基础上发生 有别于心肌炎性坏死、肌溶解、机械直接损伤和电击伤等急性心肌梗死的临床诊断急性心肌梗死的临床诊断 胸痛持续30 min以上 特征性的心电图改变 同功酶的翻倍增高非粥样硬化性心肌梗死的原因非粥样硬化性心肌梗死的原因 冠状动脉开口部疾病（主动

2、脉夹层撕裂、梅毒性主动脉炎、大动脉炎等） 冠状动脉炎症性疾病（ Buerger病、风湿性动脉炎、结节性多发性动脉炎、川崎病、 Behcet病、结核及其它细菌感染） 冠脉痉挛 心肌桥 冠状动脉畸形 血栓性疾病（真性红细胞增多症、白血病等血液病） 栓塞（血栓、气栓、感染性心内膜炎、左房黏液瘤等） 持续低血压 医源性冠脉损伤（外科手术、介入治疗、冠脉造影） 其它诸如外伤、过敏、一氧化碳中毒、甲亢、嗜铬细胞瘤、结缔组织病、淀粉样变性、可卡因、肿瘤等主动脉夹层撕裂主动脉夹层撕裂 多数患者有高血压，部分为马凡综合症 夹层撕裂累及冠状动脉 患者多有心脏肥大，耗氧增加 此类病例近年有增多趋势多发性大动脉炎多发

3、性大动脉炎 年轻女性多见 发病机制尚未完全清楚（免疫、结核感染、链球菌感染） 病变多侵犯主动脉分支 半数左右有晕厥病史冠状动脉畸形冠状动脉畸形 发生率0.12.0% 冠状动脉的罕见模式，包括起始、分布和中止异常 冠状动脉肺动脉起源异常、冠状动脉主动脉起源异常、左冠状动脉主干闭锁、冠状动脉瘘、冠状动脉异常沟通、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄 占运动员猝死原因的19血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 多发生在四肢中小动脉和静脉 下肢多见，间歇性陂行 男多于女（9 ：1） 多有吸烟史心肌桥心肌桥 导致心肌收缩期和舒张期供血减少 心绞痛较多见 肌桥基础上，冠脉痉挛和血栓形成栓塞栓塞 包括血栓、气栓、感染性心内

4、膜炎、左房黏液瘤等 有报道最高发生率为3.5% 多数为风心合并房颤，少数为感染性心内膜炎和扩张型心肌病血栓脱落致下壁心肌梗死血栓脱落致下壁心肌梗死回旋支回旋支PTCAPTCA后后赘生物脱落致心肌梗死赘生物脱落致心肌梗死 年轻男性患者，既往无心脏病史 2006年1月突发高烧、胸痛 血培养金黄色葡萄球菌阳性 二尖瓣赘生物、二尖瓣关闭不全 急性广泛前壁心肌梗死血栓性疾病血栓性疾病 真性红细胞增多症：血液粘稠，血栓形成 白血病：血栓栓塞 我院有一例白血病患者，原位血栓形成，心肌梗死医源性冠脉损伤医源性冠脉损伤 外科手术损伤冠脉 造影损伤 介入治疗青霉素过敏青霉素过敏 年轻女性患者 青霉素过敏，低血压

5、肾上腺素注射后剧烈心跳 心电图诊断急性前壁心肌梗死 但不能排除过敏性心肌炎持续低血压持续低血压 包括感染性休克、出血性休克等 我院二例老年患者: 一例外科术后，大便时晕厥,没有及时纠正血压,发生前间壁心肌梗死. 另一例剧烈呕吐,发生低血容量性休克,出现非ST段抬高性心梗,冠脉造影正常.一氧化碳中毒一氧化碳中毒 明确的中毒史 全身缺氧在心肌的局部反应 往往合并缺氧性脑病外伤外伤 外力直接损伤冠脉 男性，37岁，车祸一周后突发胸痛，随即发生室颤，成功电复律 心电图显示急性前壁心肌梗死 CK：3974u，CK-MB：489u前降支受损前降支受损嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤中年女性患者，反复胸痛、心悸3天，晕

6、厥1次 心电图诊断急性广泛前壁心肌梗死心肌酶谱 CK 510U/L、CKMB 66U/L、 LDH 453U/L TNI 19.2ng/ml心超：LVDS 43mm,EF64%,室间隔增厚1.3cm,左室后壁1.0cm。前壁、侧壁、心尖部无运动左室造影左室造影左室造影左室造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影进一步医技检查进一步医技检查 腹部超声：肝右后叶区稍低回声团块7.1x6.1cm CT:右侧肾上腺肿块5.8x4.9cm 血去甲肾上腺素：9641.66 pg/ml(参考范围0-600 pg/ml)， 肾上腺素：1504.3pg/ml(参考范围0-100 pg/ml)。 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤

7、症状及体征特点症状及体征特点 five Ps: 高血压 Pressure (HTN) 90% 头痛 Pain (Headache) 80% 出汗 Perspiration 71% 心悸 Palpitation 64% 面色苍白 Pallor 42% 阵发 Paroxysms (the sixth P!)治疗及预后治疗及预后 纠正原发病理改变 一般不做溶栓 多数预后较好谢谢 谢谢血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 多发生在四肢中小动脉和静脉 下肢多见，间歇性陂行 男多于女（9 ：1） 多有吸烟史回旋支回旋支PTCAPTCA后后赘生物脱落致心肌梗死赘生物脱落致心肌梗死 年轻男性患者，既往无心脏病史 2006年1月突发高烧、胸痛 血培养金黄色