甲状腺结节与分化型甲状腺癌上课讲义

1、甲状腺结节与分化型甲状腺癌n了解：甲状腺结节和甲状腺癌的病因n熟悉：上述疾病的临床表现、辅助检查和治疗n掌握：甲状腺结节的辅助检查；分化型甲状腺癌的病理类型和治疗讲授目的和要求第一节甲状腺结节讲授主要内容n概述n病因n临床表现n实验室和其他检查n诊断n治疗概 述n甲状腺结节是临床常见疾病- 通过触诊的检出率为3% -7%- 借助高清晰超声的检出率可高达20%-67%n5%-15%的甲状腺结节为甲状腺癌n甲状腺结节的评估重点是鉴别其良恶性病 因n良性腺瘤n局灶性甲状腺炎n多结节性甲状腺肿n甲状腺、甲状旁腺囊肿或甲状腺舌管囊肿n单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生n手术后或131I治疗后甲状腺残余组织

2、的瘢痕和增生临床表现n绝大部分的甲状腺结节并无临床症状n超声未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断为甲状腺结节n体格检查集中于甲状腺和颈部淋巴结临床表现n提示甲状腺癌的风险增高的病史、症状和体征 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 全身放射治疗史 有甲状腺癌的既往史或家族史 男性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑、发音困难 伴吞咽困难或呼吸困难 结节形状不规则、与周围组织粘连固定 伴颈部淋巴结病理性肿大实验室和其他检查n血清TSH- 减低 可能是恶性风险很低的自主功能结节，可通过核素扫描进一步确定- 增高 应进一步检测甲状腺自身抗体并推荐甲状腺细针抽吸细胞学检查实验室和其他检查n血清T

3、SH：与结节恶性风险相关J Clin Endocrinol Metab 2012, 97: 26822692Endocrine Journal 2012, 59: 973-980实验室和其他检查n甲状腺超声- 证实“甲状腺结节”是否真正存在- 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供- 评价结节与周围组织的关系- 评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点实验室和其他检查n甲状腺超声实性低回声结节结节内血供丰富(TSH正常情况下)、血管分布紊乱结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常

4、纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节提示良性提示恶性实验室和其他检查n甲状腺核素扫描- 根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”- 良性结节和甲状腺癌均可表现为“冷”或“凉结节”，所以核素扫描对甲状腺结节的良恶性鉴别诊断价值不大-“热结节”几乎都是良性的实验室和其他检查甲状腺右叶热结节甲状腺右叶冷结节热结节：比周围正常甲状腺组织的摄取率高温结节：与周围组织摄取率相同凉(冷)结节：比周围正常甲状腺组织的摄取率低实验室和其他检查n甲状腺球蛋白：在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性n血清降钙素：可以在疾病早期诊断甲状腺C细胞

5、异常增生和甲状腺髓样癌实验室和其他检查n甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC)- 术前通过FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，假阴性率和假阳性率分别为5%左右- 操作者和病理诊断医师的经验对FNAC的诊断准确性有很大影响- 结果可分为五类：取材无法诊断或不满意、良性、不确定、可疑恶性和恶性- 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤根据超声检查结果及病史，行FNAB适应证的强度单纯囊性海绵状混合性(囊/实性)实性低回声结节 1cmAACE,ETA,AME, Endocrine Practice 2010,16 (S1):1-43n甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC)n甲状腺细针

6、抽吸细胞学检查 (FNAC)n甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC)诊 断n确诊甲状腺结节：主要依靠超声检查n良恶性评估：需结合病史、临床表现特点和辅助检查结果治 疗n对临床高度疑似恶性和经过FNAC确定为可疑恶性或恶性的结节：手术治疗n对确定为良性的结节：- 左旋甲状腺素治疗可通过抑制血清TSH水平而使结节缩小，但仅在碘缺乏地区有效- 具有自主功能的“热结节”可采用放射性碘治疗- 结节出现压迫症状、位于胸骨后或纵隔内或合并甲状腺癌高危因素等情况下，可考虑手术切除复习思考题1. 提示甲状腺结节恶性风险增高的病史、症状和体征有哪些？2. 甲状腺结节的辅助检查有哪些？3. FNAC是什么？有什么作

7、用？4.甲状腺结节的诊断和治疗？第二节分化型甲状腺癌讲授主要内容n概述n病理n临床表现n诊断n治疗n肿瘤复发和转移的监测概 述n占所有恶性肿瘤的1n近年来发病有上升的趋势，美国报告甲状腺癌占女性恶性肿瘤的5%，位次上升为第五位；我国学者报告，女性甲状腺癌的患病率是10.16/10万，位次为女性恶性肿瘤的第七位n分类为分化型、未分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌第5位: 甲状腺癌Ca Cancer J Clin 2012; 62:10-29美国：2012 预测Thyroid cancer incidence天津、上海与美国女性甲状腺癌的发病率钱碧云等. 中华普通外科杂志 2011, 26:275-27

8、8病 理病理类型比例 乳头状甲状腺癌（包括乳头状和滤泡状混合性）76% 滤泡状甲状腺癌16% 髓样癌5% 非分化癌3% 其它（淋巴瘤、纤维瘤、转移癌等）1%分化型甲状腺癌90%临床表现乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌临床表现n临床上最常见的表现是甲状腺结节n许多患者没有明显的临床症状，仅是在体检中偶然发现n少数情况下，DTC以颈部淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发表现诊 断nFANC：本病术前诊断最准确的手段n颈部超声：注意评估是否存在颈部淋巴结转移nCT、MRI和PET检查：对于诊断意义不大，但对体积大、生长迅速或侵

9、入性的肿瘤可以估计甲状腺外组织器官被累及的情况n血清甲状腺球蛋白 (Tg)：主要用于术后肿瘤复发的监测，术前测定意义不大治 疗n手术治疗n术后放射性碘治疗n甲状腺激素抑制TSH治疗 (TSH抑制治疗)n常规不进行放疗和化疗治 疗手术治疗n手术后，所有DTC 患者均应进行术后AJCC TNM 分期和复发危险度低、中、高危分层中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2012T原发灶原发灶 注注: 所有的分类可再分为所有的分类可再分为s（单个病灶），（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确定分期）（多发病灶，以最大的病灶确定分期）TXT0T1T1aT1bT2T3 T4a T4b 不能评价原发肿瘤无

10、原发肿瘤的证据局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径2 cm肿瘤局限于甲状腺内，最大直径1 cm肿瘤局限于甲状腺内，最大直径1 cm, 2 cm肿瘤局限于甲状腺内，最大直径2 cm，4 cm肿瘤局限于甲状腺内，最大直径4 cm；或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经很晚期的疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管N 区域淋巴结转移区域淋巴结转移区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结NXN0N1 N1a N

11、1b不能评价区域淋巴结无区域淋巴结转移区域淋巴结转移转移至VI区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前(Delphian）淋巴结）转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、咽后或上纵隔淋巴结M远处转移远处转移M0M1无远处转移有远处转移 AJCC第七版 (2010) 甲状腺癌国际TNM分类 TNM年龄小于45岁 I期II期任何T任何T任何N任何NM0M1年龄大于或等于45岁 I期II期III期T1T2T3T1T2T3N0N0N0N1aN1aN1aM0M0M0M0M0M0 IVa期T4aT4aT1T2T3T4aN0N1aN1bN1bN1bN1bM0M0M0M0M0M0IVb期IVc期

12、T4b任何T任何N任何NM0M1 AJCC第七版 (2010) DTC的TNM分期复发危险度组别复发危险度组别符合条件符合条件低危组符合以下全部条件者- 无局部或远处转移- 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除- 肿瘤没有侵犯周围组织- 肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯- 如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取中危组符合以下任一条件者- 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯-有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取- 肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者- 肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官- 肿瘤未能完整

13、切除，术中有残留- 伴有远处转移- 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高- 有甲状腺癌家族史DTC的复发危险度分层治 疗术后放射性碘 (RAI) 治疗 基础：DTC仍能够保持摄碘的特征 主要目的：清除所有术后残留的正常甲状腺组织，利于进一步通过RAI清除转移病灶，也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan, WBS）监测疾病进展；清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶治 疗术后放射性碘 (RAI) 治疗n基础：DTC仍能够保持摄碘的特征n主要目的：清除所有术后残留的正常甲状腺组织，利于进一步通过RAI清除转移病灶，也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（

14、whole body scan, WBS）监测疾病进展；清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶治 疗TSH 抑制治疗n治疗目的：- 满足机体对甲状腺激素的生理需求- DTC细胞表面表达TSH受体，并对TSH刺激发生反应，使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险n治疗药物：L-T4治 疗TSH 抑制治疗n治疗获益：抑制肿瘤生长n治疗副作用：导致外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、心房纤颤和绝经后妇女的骨质疏松* 因此，应评估DTC复发或致死的风险和TSH抑制治疗的副作用风险，权衡利弊后制定TSH抑制治疗的个体化目标！TSHTSH抑制治疗的副抑制治疗的副作用风

15、险分层作用风险分层适应人群适应人群低危符合下述所有情况：(1)中青年；(2)无症状者；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8) 绝经前妇女；(9)骨密度正常；(10)无OP的危险因素中危符合下述任一情况：(1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7) 骨量减少；(8)存在OP的危险因素高危符合下述任一情况：(1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病 TSH抑制治疗的副作用风险分层 D

16、TC的复发危险度 初治期（术后1年）随访期 高中危低危高中危低危TSH抑制治疗的副作用风险高中危0.10.5#1.00.10.5#1.02.0（5-10年）*低危0.10.10.5#0.10.5#2.0（5-10年）*基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标(mU/L)*：5-10年后如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗# ：表格中的0.5mU/L因各实验室的TSH正常参考范围下限不同而异肿瘤复发和转移的监测Hundahl et al 1998. Cancer 83(12):2638分化型甲状腺癌10年生存率非常高肿瘤复发和转移的监测分化型甲状腺癌的复发率高尽管甲状腺癌的病死率非常低

17、，但高达30%(首次治疗后30年内) 的患者会出现临床复发Mazzaferri et al 2001. JCEM 86(4):1447Mazzaferri et al 2001 JCEM 86(4) 1447, Hay et al 2002. World J Surg 26:879N=1528 中位随访时间 16 年N=2444 随访期1940-1999多数分化型甲状腺癌于首次治疗5-10年内血清Tg肿瘤复发和转移的监测由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白，是甲状腺激素合成和储存的载体 无甲状腺细胞Tg测不出全切及RAI清甲治疗后Tg测不出全切及RAI清甲治疗后Tg高肿瘤复发肿瘤复发和转移的监测血清Tgn包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg测定nTSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制nTgAb可以假性降低Tg测定值肿瘤复发和转移的监测颈部超声n监测局部复发和颈部淋巴结转移肿瘤复发和转移的监测诊断性全身显像 (Dx-WBS)n行此项检查前，需通过停用甲状腺激素或注射rhTSH将血清TSH水平升高至30mU/LCT, MRI或PET检查n怀疑DTC复发、局部或远处转移时可施行肿瘤复发和转移的监测判断无肿瘤组织残留的标准n患者行全/