常用护理评估工具（课堂PPT）

1、1常用护理评估常用护理评估工具工具量表量表骆晓敏2护理评估护理评估护理评估是指护士通过护理评估是指护士通过自己的感官和借助自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术医学检查方法，心理测量等技术对病人进对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法评估方法.3评估工具评估工具工具，汉语词语，原指工作时所需用的器工具，汉语词语，原指工作时所需

2、用的器具，后引申为具，后引申为为达到、完成或促进某一事为达到、完成或促进某一事物的手段物的手段。它的好处可以是机械性（有形。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。部分工具都是简单机械。4护理评估工具护理评估工具有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等锤等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等等无形的：各类评估量表无形的：各类评估量表-危重病人的危重病人的NEWSNEWS、格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS (GCS ）、压疮评分、疼）、

3、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分险评分、管道滑脱等、管道滑脱等5评估量表评估量表无形的：无形的：量表是一种测量工具，它试图确量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。平的测量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性的量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。度量标准。6Braden压疮压

4、疮风险因素评估量表风险因素评估量表7Braden压疮风险评估：压疮风险评估：BradenBraden量表是由美国的量表是由美国的BradenBraden博士于博士于19871987年 制 订年 制 订 ， 由 美 国 健 康 保 健 政 策 机 构， 由 美 国 健 康 保 健 政 策 机 构（AHCPRAHCPR）欧洲压疮专家组（欧洲压疮专家组（EPUAPEPUAP）推荐推荐使用的一种预测压疮（使用的一种预测压疮（PUPU）危险的工具，）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家语等多种语言，广泛应用于世界各个国家

5、医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（素评估表（PURASPURAS）。8Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表【结果判断】【结果判断】该表总分该表总分2323分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分1212分，为压疮发生高分，为压疮发生高度危险；度危险；13131414分为中度危险；分为中度危险；15151616分为轻度危险；年龄分为轻度危险；年龄7070岁者分值提升岁者分值提升为为15151717分为轻度危险。分为轻度危险。 9BradenBraden量表的适用人群量表的适用人群卧床病人、截瘫患者卧床病人

6、、截瘫患者。大小便失禁患者、营养不良患者大小便失禁患者、营养不良患者坐轮椅患者，手术患者坐轮椅患者，手术患者病重、病危患者、意识不清患者病重、病危患者、意识不清患者长期卧床的消瘦患者长期卧床的消瘦患者10填表说明填表说明1 1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2 2小时内由责任护士使用小时内由责任护士使用BradenBraden评分表进行初次评分，如分值评分表进行初次评分，如分值1616分即使用此表。分即使用此表。2 2、测评频次：、测评频次： 分值在分值在15161516分者，分者， 每周评分每周评分1 1次；次；分值在分值在13141314分者，分

7、者， 每每3 3天评分天评分1 1次；次；分值分值1212分及已有压疮发生者，分及已有压疮发生者， 每日评分每日评分1 1次；次；病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。11压疮危险患者预防措施建议压疮危险患者预防措施建议12举例举例1.1.感知：感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁33分分2.2.潮湿：潮湿：留置导尿管，但有时出汗留置导尿管，但有时出汗33分分3.3.活动能力：活动能力：活动受限：卧床活动受限：卧床11分分4.4.移动能力：移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位浅昏迷，不能自主更换体位11分分5.5.营养摄

8、入：营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差胃肠减压，禁食，营养摄入很差11分分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力在摩擦力和剪切力22分分13坠床风险因素评估坠床风险因素评估量表量表14坠床坠床坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。15评估评估内容内容1 1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3 3、有伤害自己或他人的

9、可能；、有伤害自己或他人的可能；4 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；液管等的可能；5 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。、患者是否年龄过大、生活不能自理等。16坠床危险因素评估表坠床危险因素评估表17评估方法评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分。18评价结果、评分频率评价结果、评分频率0-7分

10、有发生坠床的可能-每周1次8-16分容易发生跌倒坠床每周2次17以上分经常会发生坠床每日1次19注意事项注意事项1 1、高危性坠床（评分高危性坠床（评分1717分）入院或转入分）入院或转入2424小时内由责任护士评估记小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。录一次；以后常规每周评估记录一次。2 2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3 3、评估、评估1717分，列为护理问题分，列为护理问题高危性伤害高危性伤害坠床坠床，做好健康教育，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌

11、，做交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。好交接班。4 4、首次评分、首次评分1717分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。20导管滑脱危险因素评估量表导管滑脱危险因素评估量表21常见管道的分类（作用）常见管道的分类（作用）供给性管道供给性管道指通过管道将氧气氧气、能量能量、水分水分或药液药液源 源不断补充到体内。 如给氧管给氧管、鼻饲管鼻饲管、输液管输液管、输血管、深静脉置管输血管、深静脉置管等。 在危

12、重抢救时，这些管道被称为“生命管生命管”。排出性管道排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管胃肠减压管、留置导尿管留置导尿管、各种引流管各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。22常见管道的分类（作用）常见管道的分类（作用）监测性管道监测性管道 指放置在体内的观察哨观察哨和监护站监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。 如如上腔静脉导管、中心静脉测压管上腔静脉导管、中心静脉测压管等。等。综合性管道综合性管道 具有供给性供给性、排出性排出性、监测性监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能。 23导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-高风险导管高风险导管胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管鼻肠营养管鼻肠营养管24三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管腹腔引流管腹腔引流管导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-中风险导管中风险导管25导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-低风险导管低风险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输液管26患者管道滑脱危险因素评估表患者管道滑脱危险因素评估表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险因素评估表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险